摘要：根管封閉劑是根管充填的必備材料，也是保證嚴密封閉根管系統的關鍵。“一體化”概念的提出，使封閉劑的粘接性成為臨床醫生和研究學者關注的熱點。文章就根管封閉劑的粘接機制和影響粘接的因素做一簡介。
關鍵詞：封閉劑粘接性；生物陶瓷類封閉劑；環氧樹脂類封閉劑
現代根管充填技術在完成根管清理和成形的基礎上，多采用牙膠作為根管充填的主要材料，同時輔以根管封閉劑，以達到嚴密封閉根管系統的目的。伴隨“一體化”概念的提出，要實現根管內不同材料與界面之間完善的、無縫的、固態的整塊充填，根管封閉劑的粘接性能一躍成為學者們關注的熱點。這是因為根管封閉劑的粘接性能對于改善治療后根管的封閉性和牙齒的抗折性有重要意義，可以認為，要獲得一個成功根管充填臨床效果，根管封閉劑的粘接性能是關鍵。
1，根管封閉劑的種類及粘接機制
根管封閉劑的種類繁多，按其主要成分可分為氧化鋅丁香油類、氫氧化鈣類、硅樹脂類、樹脂類、玻璃離子類、生物陶瓷類及三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）。其中，氧化鋅丁香油類封閉劑固化時可發生螯合反應，使其固化后有較好的粘接性；氫氧化鈣類和硅樹脂類封閉劑與牙本質均無化學粘接性；玻璃離子類封閉劑的主要成分玻璃離子水門汀與牙本質有良好的粘接性。值得一提的是樹脂類封閉劑和生物陶瓷類封閉劑，這兩類封閉劑因其獨特的粘接機制和優良的粘接性能而備受關注。
樹脂類封閉劑包括以AH-Plus為代表的環氧樹脂類和以EndoREZ為代表的甲基丙烯酸酯類。環氧樹脂類封閉劑與牙本質間有良好的粘接效果，主要取決于以下3點：
（1）AH-Plus開放的環氧環和膠原中暴露的氨基酸反應形成共價鍵［1］；
（2）AH-Plus較好的流動性和較長的聚合時間能使其更深地滲入到牙本質小管中，以增強與根管牙本質壁的機械扣鎖作用［2］；
（3）AH-Plus憑借較低的聚合收縮以保持在根管內的長期穩定。但環氧樹脂類封閉劑與牙膠尖之間為惰性結合，在封閉劑硬固時體積略有收縮，使牙膠尖-封閉劑界面易發生微滲漏。相比之下，甲基丙烯酸酯類封閉劑能夠同時與牙本質及牙膠尖發生粘接，其中的酸性單體能夠同時對牙本質進行酸蝕和預處理，使牙本質脫礦，膠原纖維暴露，形成多孔層以及使牙本質表面改性從而利于封閉劑的滲入，也能夠與封閉劑發生化學聚合，還能夠與牙本質中的羥基磷灰石和膠原基質發生反應而形成混合層和樹脂突以提供微機械-化學固位。混合層是封閉劑與牙本質之間的一層過渡結構，由粘接樹脂-牙本質膠原組成，內含數量眾多的微樹脂突，是與牙本質發生粘接的關鍵區域，也是決定粘接強度的主要因素［3］。
生物陶瓷類封閉劑是一種以硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣、氫氧化鈣為主要成分的新型白色生物型根管封閉劑。已有研究證明，該封閉劑在結固過程中形成羥基磷灰石，這些羥基磷灰石與根管牙本質壁發生化學性粘接［4］，可最大程度地封閉牙本質小管和根尖孔，減少微滲漏的發生。牙本質小管大的孔徑為3 ~ 4 μm，小的孔徑為1 μm，而生物陶瓷類材料的顆粒粒度小于2 μm，再配上優越的親水性和流動性使其易于擴散進入牙本質小管，在根管牙本質壁表面形成緊密無縫隙的粘接；除此之外，生物陶瓷類封閉劑通過吸收根管內或牙本質小管內殘留的水分發生固化反應，硬固之后的硅酸鈣不發生收縮，這也增強了封閉劑與牙本質之間的粘接作用［5-6］。生物陶瓷類封閉劑的主要產品有iRoot SP和Endosequence BC。iRoot SP預先混合后置于注射器內，通過合適的輸送頭可注射至根管內；Endosequence BC有兩種類型，一種是較堅硬的油灰狀，可塑性強，另一種是流動性強的注射型。
2，影響根管封閉劑粘接性的因素
2. 1 根管預備
在根管治療過程中，根管的機械預備和化學預備是相輔相成、互為補充的兩個重要步驟。近些年，越來越強調有效的化學預備是控制根管感染的關鍵，但往往容易忽略化學沖洗劑可以影響根管封閉劑與根管牙本質壁之間的粘接。目前臨床上普遍應用次氯酸鈉及氯己定作為沖洗劑，在次氯酸鈉的氧化作用下產生的富氧層會影響樹脂類封閉劑的粘接力，增加微滲漏的風險［7］，所以當選擇環氧樹脂類作為根管封閉劑時，應避免使用次氯酸鈉作為終末沖洗劑；氯己定對樹脂類封閉劑粘接性有無影響尚不明確，但會影響生物陶瓷類封閉劑的粘接性［8］，提示在臨床操作中，要先用蒸餾水沖凈氯己定殘留后再使用生物陶瓷類封閉劑。
2. 2 根管消毒
對于非感染根管，多提倡進行一次性根管治療，以避免根管受到外來細菌的侵襲；對于感染根管，可進行診間封藥。目前，氫氧化鈣是臨床上使用最廣泛的根管消毒藥物。值得一提的是氫氧化鈣能夠增強生物陶瓷類封閉劑與根管牙本質壁的粘接強度［9］，可能是因為氫氧化鈣與硅酸鈣的化學置換作用增強了封閉劑的微機械固位，提示對于嚴重感染根管的治療，選擇氫氧化鈣糊劑進行診間封藥，后續使用生物陶瓷類封閉劑輔助根管充填不失為一個好的選擇。
2. 3 根管充填
2. 3. 1 根管壁的濕潤性
在根管充填之前要用吸潮紙尖拭去殘余水分，提倡徹底干燥根管系統。這是因為環氧樹脂類封閉劑自身的疏水性使其在濕潤環境中滲入牙本質小管的能力下降，無法實現與牙本質的有效粘接。只有在干燥根管中，該封閉劑的粘接性才可以發揮到最大［8］。然而生物陶瓷類封閉劑的親水性和生物活性使根管內殘余的水分對其粘接性的發揮起到促進作用，不但能夠與牙本質壁進行濕粘接，更是將其粘接性發揮到最大，顯著強于環氧樹脂類封閉劑［10］。辛越等［11］從微滲漏的角度證明，即使在根管完全濕潤的情況下，生物陶瓷類封閉劑的封閉性仍顯著優于環氧樹脂類封閉劑。雖然沒有確切的研究表明封閉劑的封閉性與粘接性具有逆向相關性［12］，并不能認為粘接性越強，封閉性就越強；但此項研究仍可提示，當根管內的滲出不能被有效嚴格控制時，應該考慮使用生物陶瓷類封閉劑以獲得更佳的治療效果。
2. 3. 2 根管充填技術
為了更好地獲得根管系統的三維充填，熱牙膠充填技術的應用正逐漸成為趨勢，與傳統的冷側壓充填技術相比，熱牙膠充填技術在提高根管封閉劑和根管牙本質壁間的粘接力上是否存在優勢？就環氧樹脂類封閉劑而言，AH-Plus本身與根管牙本質壁有較強的粘接力，但熱牙膠充填技術的應用反而會削弱這種粘接力，這是因為在較高溫度的作用下，AH-Plus的聚合作用加快，流動性降低，使其迅速硬固，沒有充足的時間去減緩聚合收縮時所帶來的應力。很多學者的研究結果都支持上述觀念，即倘若使用牙膠尖配合AH-Plus進行根管充填，采用冷側壓充填技術時封閉劑和根管牙本質壁間的粘接強度要顯著高于采用熱牙膠充填技術［2，6，13-14］。
對生物陶瓷類封閉劑來說，與冷側壓充填技術相比，采用熱牙膠充填技術能使Endosequence BC表現出更強的粘接力［6］，具體的原因尚無一個合理的解釋，需要學者們進一步去研究。除上述兩種充填技術之外，還有一種新型的根管充填技術——單尖法，國外最新的研究表明，在橢圓形根管中采用單尖法配合C-尖/Endosequence BC時與根管牙本質間的粘接力要強于采用冷側壓根管充填技術配合牙膠尖/AH-Plus封閉劑［15］。C-尖是一種可以用于單尖充填技術的新材料，這可能是因為C-尖膨脹較緩慢，再配合該封閉劑較慢的固化速度及親水性，使充填材料能有充足時間流入到后者充填不到的細小分支。Arora等［16］的研究結果也支持這一觀點。
3，結語
根管治療術是解決牙髓病和根尖周病最有效的治療方式，而根管封閉劑的粘接性在根管治療遠期療效的評估中起到重要作用，可以認為封閉劑與根管牙本質壁間的粘接力越強，越有利于建立持久、不發生微滲漏的根管封閉。在根管治療過程中，從根管消毒、根管預備到根管充填的各個環節都會對根管封閉劑的粘接性產生影響。Grossman［17］提出，根管封閉劑存在的最首要問題是現有根管封閉劑親水性差，在濕潤根管中容易發生微滲漏，從而影響封閉性。雖然生物陶瓷類封閉劑尚不滿足Grossman［17］提出的理想根管封閉劑所應具備的全部特性，但憑借親水性這一特點，使其能夠與根管牙本質壁發生濕粘接已經是一項很大的突破。樹脂類封閉劑擁有較強的粘接性是毋庸置疑的，加之其在經濟適用性上擁有的顯著優勢使其在臨床工作中得到廣泛應用。因此，臨床醫生需要結合臨床實際靈活選擇根管封閉劑，以期待實現根管封閉劑粘接性的最優化，確保有效提高根管治療的遠期成功率，為患者帶來最大的利益。
來源：原創 朱夢瑩，薛 明 中國實用口腔科雜志
