作者姓名：盛列平，程 耀，吳利群，詹 靜，趙其榮，曹 箏，樓志峰，馬慶芳
作者單位：浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院牙科，浙江 杭州 310016
電子信箱：626836107@qq.com
摘要
牙外傷是口腔急診中的常見病和多發病，嚴重的牙外傷常常導致患牙不能保留而需要拔除。以往前牙缺失后采取傳統的固定和活動義齒修復或者常規種植修復，通常需要3 ~ 6個月的等待，在這期間患者需要經受缺牙或佩戴活動臨時修復體帶來的不適。近年來，即刻種植技術迅速發展，不僅能更快地恢復缺失牙的形態和功能，同時能起到盡可能保存原有軟硬組織的作用。但臨床醫生需要意識到，即刻種植在適應證上有較為嚴格的要求，同時因為牙外傷常發生在前牙美學區，需要考慮相應的美學風險。因此，特別是對于臨床經驗不足的醫生而言，即刻種植手術是一項巨大的挑戰。文章對即刻種植在牙外傷中的應用做一簡單總結，并結合筆者臨床經驗分享即刻種植的一些技術要點和病例分析。
關鍵詞
牙外傷；即刻種植；前牙美學區
牙外傷是口腔急診中的常見病和多發病。輕度的牙外傷常可以通過保守方法保留并修復外傷牙，而嚴重牙外傷則常常需要拔除患牙，并通過種植或者修復的方法恢復缺失牙。臨床上牙外傷常常發生在前牙區，特別是上前牙美學區，因此常常對患者的美觀和心理方面造成很大的影響。相比傳統的固定橋修復，種植修復外傷前牙可以在不損傷鄰牙的前提下恢復缺失牙的形態和功能。但作為臨床醫生，我們要意識到上前牙區的種植也需要面臨巨大的挑戰，特別是美學方面的要求。
傳統的延期種植常常要求在患牙拔除后3個月或者更長時間后進行種植手術。牙齒缺失會引起牙槽骨吸收和軟組織塌陷，最終形成低平和狹窄的缺牙區外形。上前牙唇側骨板通常極為菲薄疏松，在牙齒缺失后1年內，對應區域的牙槽嵴就會有40% ~ 60%的骨質被吸收，而且吸收主要發生在唇側。這種吸收方式會導致缺牙區的牙槽嵴頂相對于鄰牙及對頜牙更向腭側偏移，從而增加前牙區種植和修復的難度［1］。因此，對于需拔除的外傷牙而言，保存原有的軟硬組織形態非常重要。
一方面，上前牙外傷導致缺牙的患者需要及早地恢復美觀和功能；另一方面，臨床醫生希望能夠充分保留原有的軟硬組織進行種植修復。于是有學者進行了即刻種植方面的探索和研究。實際上，在拔牙窩內即刻植入種植體的治療辦法最早在30多年前就已有相關研究和報道［2］。經過30多年的發展，即刻種植的理論和實踐方面都有了長足的發展。本文試圖從臨床角度出發，對即刻種植在牙外傷治療中的應用做一簡單回顧，并分享筆者臨床上兩個代表性的病例。
1、即刻種植的優勢
傳統種植治療的一個缺點就是治療周期較長。當保留無望的患牙被拔除后，通常需要等待3 ~ 6個月時間，待拔牙創的牙槽骨重建并穩定后再進行種植體植入。在這些病例中，患者從拔牙到最終修復體戴入常常需要9 ~ 12個月的漫長等待。在這期間，患者需要忍受漫長的缺牙期帶來的美觀性方面的巨大影響，或者忍受佩戴活動修復體帶來的異物感。在有充分初期穩定性的基礎上，即刻種植同期即刻采用種植體固位的臨時修復體來保證種植體愈合期間的美觀和功能，而且通常不需要二期手術即可完成最終修復，從而帶來較高的患者滿意度。即刻種植的另外一個優勢被認為是能夠幫助保留拔牙區域的骨和軟組織形態。拔牙后即刻種植能較完整地保留牙齦高度、鄰間隙和齦緣形態的連續性，并保留現存的骨組織，從而使最終修復體達到患者比較滿意的美學形態［3］。到目前為止，已經有多篇報道證實拔牙后即刻種植可預防額外的骨喪失［4-5］。但目前關于即刻種植是否能保持拔牙位點的骨和軟組織量尚存在爭議，因此，采用即刻種植還是延期種植需要根據臨床實際情況并與患者充分溝通后再加以選擇。
此外，有文獻報道認為，種植修復體的成功率要高于活動或固定修復，也高于根管治療后的單冠修復，但種植牙與那些預后較好并能良好修復的患牙相比成功率差異不大［6-7］。據相關統計，種植牙的成功率可高達96%。然而，同其他牙科治療一樣，種植牙術后也可能發生各種并發癥并需要及時處理［8］。據相關報道，種植體在植入后并未開始負重或發揮功能時即有2.5%的失敗率［9］。
牙外傷在癲癇樣發作患者中發病率較高，有文獻報道其發病率高達15%以上［10］。而其中一些被稱為“楓糖尿病（MSUD）”的患者的牙外傷主要發生于上前牙區域［11］。對于這些患者而言，使用活動義齒可能存在誤吞和誤吸的危險，所以種植修復缺失患牙是最佳選擇。Olegiesser等［11］就曾給1例上前牙外傷的MSUD患者進行種植治療并有10年的跟蹤隨訪成功的報道。
2、即刻種植需注意的問題
一般認為，患牙有膿性滲出物、牙齦紅腫或者急性根尖周炎是即刻種植的禁忌證［12］，這類情況需要在拔牙后延期種植。但也有學者認為，根尖周炎癥并非即刻種植的絕對禁忌證。Khademi等［13］在動物實驗研究中發現，在有根尖炎癥或無根尖炎癥的患牙拔牙窩中即刻植入種植體后在局部組織形態學上差異并無統計學意義。而Lindeboom等［14］研究發現，在根尖炎癥愈合后3個月后再植入種植體與根尖或活動性炎癥情況下植入種植體相比，雖然前者成功率相對較高（分別為100%和92%），但兩者差異并無統計學意義。根尖區存在炎癥情況下是否能即刻種植，目前國際上尚存爭議并有待于進一步研究。
臨床上牙外傷最好發的年齡組是9 ~ 11歲兒童和青少年，而客觀上這些患者頜骨尚處在生長發育期，因此常常并不適合立刻行種植治療。植入后的種植體會因局部頜骨停止發育而不能保持與鄰牙協調的水平位置和垂直高度［15-17］，從而造成美觀和功能方面的影響。Thilander等［18］對15例患者的27顆種植體進行了3年的隨訪發現，年齡段為13.2 ~ 19.4歲的青少年中出現了種植牙咬合降低的現象。與此同時，如果種植體植入時與鄰牙間隙不夠，還會引起相鄰天然牙的鄰面牙槽骨喪失。
在另一項前瞻性研究中，研究者對平均年齡為13.6歲的17例外傷引起上頜骨缺損患者進行顆粒骨移植，并進行了3 ~ 7年的跟蹤隨訪。研究發現，植入的骨組織雖然短期內維持了牙槽嵴的形態，但3 ~ 7年后，82.4%植骨位點的局部牙槽骨均不能為后期種植提供足夠的骨量。這種牙槽嵴隨時間的萎縮提示我們，在確認患者已發育完成時，種植體應在外傷發生后盡早植入。而在這些患者中，后牙植骨的病例則有93.5%的位點保持了牙槽骨的形態［19］。這表明后牙區骨移植物對牙槽骨寬度和高度的保持效果比前牙美學區更加穩定和有效。同時，也提示我們對于尚未完成生長發育的年輕患者，前牙區即刻種植或者植骨需要格外謹慎。
即使在成人進行的即刻種植即刻修復仍具有非常高的美學風險。雖然即刻種植即刻修復能較完整地保留牙齦高度以及鄰間隙和齦緣形態的連續性，但即刻種植即刻修復后唇側牙槽骨一定會發生不同程度的吸收，如臨床適應證控制不好，臨床操作不良，時間久了以后比較容易出現唇側齦緣的退縮，從而影響美觀。因此如何控制和減少唇側牙齦的退縮是即刻種植的重點和難點。
另外，如果嚴重牙外傷伴有唇側牙槽骨骨折或較大缺損，不適合即刻種植，它更適合通過位點保存，待軟組織愈合（大約1個月）后早期種植，此時可以在種植的同時在唇側進行較多的骨移植以減少后期的牙齦退縮。
3、即刻種植的手術步驟和技術要點
3. 1、術前評估 在對患者進行系統評估排除禁忌證后，對外傷牙及周圍軟硬組織進行全面檢查，同時結合X線片和錐形束CT（CBCT）檢查評估周圍骨組織外形和質量以及牙長軸的方向。同時對種植美學風險進行專門評估，包括患者的美學期望值、年齡、笑線位置、牙齦生物型、牙槽骨量、缺牙數量，根據上述評估制定治療計劃，包括種植體的規格、長度及方向，必要時需制作專門的外科手術導板。相對來說美學期望值低、成年人、低笑線、厚牙齦生物型、唇側牙槽骨大于1 mm、單顆缺牙的患者種植美學風險較低。
3. 2、患牙拔除 外傷患牙的拔除要遵守微創的原則。首先，在檢查發現患牙周圍骨壁完整且軟組織損傷不嚴重情況下，盡量選擇不翻瓣手術。在必須翻瓣拔除情況下盡量選擇齦緣切口設計，盡量保存軟組織高度。其次，拔除外傷牙時應使用微創拔牙器械，使用微創牙挺逐步楔入牙槽窩并離斷牙周韌帶，挺松患牙并取出牙根。特別注意避免損傷唇側骨板。
3. 3、拔牙創的預備 患牙拔除后需對拔牙創進行徹底清理，同時用大量生理鹽水沖洗，如有感染灶需徹底清除并進行充分的沖洗，必要時可用四環素粉劑對牙槽窩進行消毒。在充分清理后仔細檢查牙槽窩的狀態，檢查是否有不適合即刻種植的大的牙槽骨缺損。
3. 4、種植體植入的位置 種植體植入要以種植修復體的位置為導向，在充分冷卻的情況下進行逐級預備。在水平方向上，需偏向腭側，大約是腭隆突的位置，同時種植體到唇側骨壁需存在一定間隙，有人稱之為“水平缺損寬度（horizontal defect dimensions，HDD）”。HDD在2 mm以內時通常不需要額外處理，種植體通常能獲得較好的骨結合，也可通過窩洞制備中產生的自體骨屑填充其中來增加其成骨。當HDD大于2 mm時通常需進行植骨，一般可通過植入成品的骨粉。但目前更多的學者傾向于只要有間隙就植入骨粉，以減少后期的牙齦退縮。當唇側有小的“V”形骨缺損時，可在唇側牙齦與牙槽骨之間潛行分離后植入骨膜，再在骨膜和種植體之間植入骨粉。在垂直方向上一般要求種植體肩臺位于齦緣根方3 mm處，同時要求預備深度比原拔牙窩增加3 ~ 5 mm，在局部解剖條件允許情況下，可選擇植入較長的種植體以確保種植初期穩定性。當牙槽骨密度較低時，可采用級差備洞，利用某些種植體的自攻特性來增加植入扭矩。植入扭矩應控制在35 ~ 50 N·cm為宜，在植入扭矩過大時應重新預備種植窩。在近遠中方向與鄰牙牙根保持1.5 mm以上間隙。
3. 5、種植后的即刻修復 即刻種植即刻修復作為保存鄰牙間骨和軟組織（尤其是牙齦乳頭）的一種方法。理論上，即刻種植后植入扭矩在35 N·cm以上時即可進行即刻臨時修復。臨時修復體形態需模擬天然牙，對牙齦組織有足夠的支持，但不能對其有壓迫，臨時修復體要高度拋光，最好使用螺絲固位，同時為了保證術后種植體的骨結合，即刻修復的臨時冠要保證在正中 、前伸 和側方 時均與對頜牙無接觸。即刻修復的制作方法有口內法和口外法兩種：口內法是在種植體就位后直接安裝種植牙臨時基臺，并在基臺上用臨時冠、樹脂等制作完成修復體。其優點是制作的臨時修復體穿齦形態能更接近天然牙，對牙齦組織有很好的支持，當天完成修復；缺點是單次治療時間過長。口外法是種植體就位后即刻取模，在技工室完成臨時冠制作后再將臨時牙戴入患者口內。其優點是臨床操作時間短，但需二次就診。當初始穩定性不足時，避免種植體的即刻負重，可考慮使用臨時活動義齒或利用外傷牙的牙冠黏結固定在鄰牙上作為臨時修復體。
3. 6、種植體永久修復 種植牙永久修復一般應在種植體植入后3 ~ 6個月或者更長時間后進行。初期穩定性不佳或者植骨量較多的病例需要適當延后進行。永久修復體應正確地恢復天然牙的形態和顏色。最重要的是如何把臨時修復體形成的穿齦形態準確地復制到工作模型上來。
4、典型病例
4. 1、病例1 患者女，31歲，因手術氣管插管導致門牙松動就診，[1 1] 已行結扎固定4個月，固定效果不佳。就診時檢查發現上前牙區牙齦輕度水腫，但叩診質感較軟，牙髓電活力測試無反應，X線片顯示[1 1] 牙頸部折斷（圖1a ~ b）。告知患者患牙預后較差，患者要求種植治療。我們首先通過CBCT評估局部骨質情況并制定了種植方案（圖1c），在微創拔除[1 1] 后，拔牙創經過適當預備后植入種植體（Nobel Groovy，Nobel，瑞典）（圖1d）并進行了臨時冠修復（圖1e ~ g）。種植術后6個月，種植牙取模并使用氧化鋯基臺和全瓷冠修復（圖1h）。修復后1年回訪顯示，種植牙美觀和功能良好，維持了美觀的軟組織外形（圖1i）；X線片顯示種植體有良好的骨結合（圖1j）。
4. 2、病例2 患者男，27歲，因門牙外傷導致[1] 冠根折（圖2a ~ b），探診檢查示唇側缺損至齦下約7 mm，CBCT檢查亦提示唇側折裂至齦下較深位置（圖2c）。告知患者患牙保留預后較差，患者同意拔除患牙并進行即刻種植治療。在微創拔除[1] 牙根后，即刻植入種植體（Nobel Active，Nobel，瑞典），同時利用患者自體牙冠制作臨時修復體進行即刻修復（圖2d ~ e）。患者在即刻種植和即刻修復6個月后復診，檢查顯示種植體愈合良好，牙齦形態結構維持良好（圖2f），種植臨時修復體去除后顯示良好的穿齦形態（圖2g），最終行氧化鋯基臺和全瓷冠修復，取得了患者和醫生均滿意的修復效果（圖2h）。
5、種植以外的其他選擇
對于年輕患者而言，盡可能久地保留外傷患牙可能具有重要意義。但對于一部分患牙而言，骨性粘連可能會成為難以避免的結局。這會導致包括美學風險、牙弓變形、近中移動缺失、鄰牙傾斜和局部牙槽骨停止發育等風險［20］。
處理骨性粘連患牙的方法有很多種，臨床上需要根據實際情況加以選擇。早期拔除骨性粘連患牙并進行美學修復可能會引起牙槽骨高度和寬度方面的喪失，即便后期再進行植骨也很難重塑牙槽嵴的正常外形。早期拔除粘連患牙的同期進行植骨也是常見的處理方法。但對于上前牙而言，植入的骨組織常常隨時間推移而逐步吸收，牙槽骨的寬度和高度不斷喪失，從而導致需要進行種植體植入時卻沒有足夠的骨量［19］。拔牙位點植骨失敗后會引起至少50%的牙槽嵴頂寬度喪失。移植物快速吸收后余留的空間并不能被骨組織替代，從而導致種植體骨整合失敗和軟組織外形喪失。
通過正畸的方法關閉拔牙間隙也是一種選擇，但需要嚴格把握適應證，后期需要大量的針對性的修復治療才能達到較好的效果。Zachrisson［21］報道了1例11歲女性患者雙側上中切牙外傷脫出并植入后發生骨性粘連，研究者通過患牙拔除后進行正畸牽引關閉拔牙間隙。另一個成功的病例，是Pithon［22］報道的1例17歲女性患者上頜中切牙喪失后通過正畸方法關閉拔牙間隙，并達到醫生和患者滿意的療效。
此外，自體牙移植也是一種可選用的方法。這種方法通常是將自體前磨牙植入因外傷拔除后的前牙拔牙窩。這種方法不僅能維持缺牙區的牙槽骨和牙齦形態，還能為牙冠的美學修復提供空間。Dharmani等［23］報道了1例17歲男性患者因嚴重外傷而拔除無法保留的上側切牙，在拔牙窩植入自體的1顆多生牙后進行固定和根管治療，跟蹤隨訪2年發現植入牙較好地恢復了外傷牙位美觀和功能。Tsurumachi等［24］研究和討論了通過上頜前磨牙的自體移植來恢復因骨粘連導致拔除的上前牙的方法，并給出以下建議：首先需要手術切除上前磨牙的頰側根，并在斷端用復合樹脂填平，然后植入上前牙拔牙窩并固定；2周后開始進行根管治療，并在根管內封氫氧化鈣糊劑2個月后再完成根充，6個月后再進行正畸牽引，最后進行修復治療。這種方法的缺點是在移植牙植入前受區需要進行適當預備，從而可能會損失一定骨量。
截冠術是通過將產生骨粘連患牙的牙冠截斷，并將發生外吸收的牙根保留在牙槽骨內的一種治療方法。相比拔除骨粘連患牙，這種辦法能較好地保留牙槽骨的高度和寬度，并為未來種植體的植入提供良好的骨質條件。對于尚處在生長發育期的年輕患者而言，即刻種植可能會面臨后期的美學風險，相比之下通過截冠術保留牙槽骨是一種較好的保守治療方法。
6、討論
治療牙外傷引起的缺失牙有多種治療方法可供選擇，包括正畸治療、活動義齒、固定義齒以及自體牙移植等。近年來，種植治療越來越多地被醫生和患者所選擇。隨著種植技術的發展，臨床醫生可以根據實際情況選擇不同的種植體植入和負重方案。相比延期種植和延期負重，在各方面條件允許的情況下，即刻種植和即刻負重能給患者帶來更好的美觀感受并能更好地維持拔牙位點的軟硬組織外形。
即刻種植和即刻負重的最大問題在于遠期的軟組織外形穩定性缺乏可預見性。種植體唇側的骨質菲薄，唇側骨板吸收可能導致相關區域的牙齦萎縮并帶來美學方面的問題。一般而言，種植體唇側牙齦的穩定性與多種因素相關，包括牙齦生物型、牙槽骨與牙長軸關系、種植體位置以及臨時修復體和最終修復體的形態等。因此，病例的選擇對最終的修復效果有重要影響。比較理想的情況是，患者擁有厚而平的牙齦生物型，唇側牙槽骨無明顯喪失，種植體唇側牙槽骨寬度大于1 mm且牙槽嵴頂距離齦緣小于3 mm。臨時牙的外形要盡量接近原來天然牙的外形或者可利用原來的天然牙冠制作，從而更好地維護原來的軟組織形態。
7、結語
牙外傷需要及時制定相關治療方案并評估其預后。對于一些已拔除患牙或無法修復的外傷牙以及骨粘連患牙，種植治療常常成為最佳選擇。盡管如此，臨床醫生在拔除外傷牙之前仍應格外謹慎，尤其是對于年輕患者而言，保留可修復的患牙可能更具意義。
但另外一方面，上前牙唇側的骨板菲薄，如勉強保留患牙，根尖炎癥或者頻繁的外科治療都可能導致唇側骨板吸收并對未來的種植治療造成影響。因此，保留或者拔除外傷患牙是一個重要決定，需要結合實際情況，與患者和家屬充分討論利弊后再做決定。
在牙外傷的診斷和治療中，我們倡導包括修復科醫生、兒童牙科醫生、牙體牙髓科醫生、牙周科醫生、正畸科醫生及口腔頜面外科醫生等在內的多學科醫生的通力合作，以確保患者能夠得到最佳的治療方案。
參考文獻 略
來源于中國實用口腔科雜志
