摘要：因齲病、牙周病等原因導致的上頜后牙缺失通常伴有牙槽骨的缺失，而牙齒缺失后上頜竇腔的氣化、擴大加重了牙槽骨的吸收，導致剩余骨量不足是上頜后牙區行種植修復遇到的主要難題。臨床上可通過上頜竇底提升植骨增加骨量為提高種植修復成功率創造有利條件。簡單、快速、有效的上頜竇提升植骨種植技術一直是臨床上研究的熱點。與經上頜竇外側壁開窗入路植骨種植技術相比，經牙槽嵴頂入路上頜竇提升植骨種植技術具有創傷更小、手術時間縮短、并發癥更少等優點，但存在著術中微小黏膜穿孔不易被發現的缺點，故尋找更安全可靠的技術也是臨床上研究的重點之一。文章結合北京大學口腔醫院種植科臨床病例研究對臨床上3種經牙槽嵴頂入路微創上頜竇底提升植骨種植技術的方法、技術要點、并發癥及處理措施進行報告，為上頜后牙缺失患者的種植修復治療提供參考。
關鍵詞：牙種植；上頜后牙區；上頜竇底提升；牙槽嵴頂入路配。
目前口腔種植修復已被廣大臨床醫生和患者所接受，成為修復牙列缺損、牙列缺失的主要方法之一。因嚴重牙周病、齲病導致的上頜后牙缺失常影響患者的咀嚼、發音等功能，常規活動義齒修復及固定橋修復存在著不同的缺點，因此種植修復該區域缺失牙是患者的首選方法。但垂直骨量不足使上頜后牙區無法植入理想長度的種植體，影響種植長期成功率。除因牙周病等原因導致牙槽骨吸收致骨量不足外，該區域因上頜竇的存在，骨質差，且缺牙后上頜竇腔氣化、竇腔擴大加重了上頜后牙區種植的風險，影響了種植體的植入與長期穩定性。［1］、為解決這一問題，上頜竇提升植骨種植技術成為上頜后牙區口腔種植臨床常用的技術之一，臨床上分為上頜竇外側壁開窗入路的外提升植骨術和經牙槽嵴頂入路的內提升植骨術。上頜竇外提升植骨種植術最早在1980年由Boyne等［2］提出，是根據Caldwell-Luc術式修改而成，被當時的口腔醫學界所接受，成為解決上頜后牙區骨量不足時行種植修復的可行方法。在之后有多位學者對該技術進行了改進，如Misch［3］、Small等［4］、Smiler［5］、Block等［6］，但外側壁開窗法手術涉及范圍較大，創傷大，且術后并發癥發生率高，增加了患者術后的腫痛不適感。1986年Tatum［7］報道了經牙槽嵴頂入路的上頜竇內提升植骨種植技術，原理是通過一種“Socket Former”器械的輕微沖擊力使上頜竇底層骨皮質骨折，繼而提升上頜竇黏膜，充填人工骨材料達到植入理想長度的種植體需要的垂直骨高度。該技術手術創傷較小，操作更簡單，但對于微小的上頜竇黏膜穿孔很難發現，增加了術后感染、種植體脫落和異位到上頜竇的風險。1994年Summers［8］提出了骨擠壓技術上頜竇內提升的概念，這是一種微創的上頜竇底提升術，使用不同直徑大小的骨擠壓器沖壓上頜竇底，并植入自體骨顆粒和其他植骨材料的混合物，術后并發癥少，療程短，更安全。盡管經牙槽嵴頂入路的術式創傷小，操作更為簡便，但是該技術要求具有一定的剩余骨高度，從而提高種植成功率。在1999年Rosen等［9］采用經牙槽嵴頂入路的方法行上頜竇底內提升植骨術，填入的植骨材料包括自體骨、脫鈣凍干骨、凍干骨以及Bio-oss等，術后隨訪6 ~ 66個月，總結提出，在剩余骨高度大于5 mm時，種植體的總體存留率達95.4%；而當剩余骨高度在4 mm或以下時，種植體存留率僅為85.7%。2008年Tan等［10］對經牙槽嵴頂上頜竇內提升技術進行的系統性綜述結果也提示在剩余骨量大于5 mm時，通過牙槽嵴頂入路的方法臨床效果可靠，術中及術后并發癥發生率低，經Meta分析，3年種植體存留率達92.8%。另外，在上頜竇底黏膜提升后是否有必要植入植骨材料為新骨形成提供空間存在爭議。最新的系統綜述和Meta分析研究報道，提升術后植骨與不植骨種植體的存留率和周圍新骨形成無顯著性差異［11］。之后經牙槽嵴頂入路的上頜竇內提升植骨術經過了多次改良，學者們相繼報道了采用不同的工具和沖擊方法提升上頜竇底黏膜，從而減小上頜竇底黏膜穿孔的風險，增加提升骨高度，減少并發癥［12-17］。因此，如何做到術中更加微創操作，降低上頜竇黏膜穿孔率，提高種植成功率，一直是臨床上關注的熱點問題。本文將結合北京大學口腔醫院種植科臨床病例研究，對3種經牙槽嵴頂入路的上頜竇內提升植骨技術的適應證、主要技術要點、常見并發癥的處理進行分析總結，為上頜后牙缺失伴骨量不足患者的微創種植及修復治療提供參考。
1、上頜竇內提升植骨種植術的適應證與禁忌證
1. 1 適應證 術前種植醫生需合理選擇上頜竇內提升植骨術的適應證，使手術順利進行，包括對患者的全身和局部情況充分問診和了解，在其能夠耐受種植手術的情況下，對口腔健康狀況和上頜后牙區局部的解剖條件進行詳細的臨床和影像學檢查后并制定種植計劃。
在1996年由骨結合學會（Academy of Osseointegration，AO）組織的上頜竇提升植骨共識性研討會中提出，手術入路的選擇根據剩余骨高度（residual bone height，RBH）主要分為以下4種情況。（1） Class A：RBH ≥ 10 mm，不需要植骨直接種植。（2）Class B：6 mm < RBH ≤ 9 mm，采用經牙槽嵴頂入路的上頜竇內提升技術。（3）Class C：3 mm < RBH ≤ 6 mm，采用上頜竇外側壁開窗植骨同期種植技術。（4）Class D：1 mm < RBH ≤ 3 mm，先行外側壁開窗植骨，待植骨愈合成熟后再植入種植體。
近年來種植體表面的納米化設計增加了骨結合率，螺紋設計增加了植入種植體的初期穩定性。2015年Corbella等［18］總結采用外側壁入路和牙槽嵴頂入路的兩種術式增加骨量均可靠，而術式的選擇也是取決于缺牙區剩余牙槽骨的高度。目前大多數學者認為，RBH ≥ 5 mm，可選擇進行經牙槽嵴頂上頜竇內提升，應用骨沖擊器提升的高度應< 5 mm，或選用其他專用內提升器械提升上頜竇底黏膜至需要高度［10］，植入或不植入植骨材料［19］；RBH < 5 mm，則適合采用外側壁開窗法提升上頜竇底黏膜植骨，但對于單牙缺失病例也可采用水囊法經牙槽嵴頂入路提升上頜竇底黏膜到預估高度后植骨同期植入種植體，但要RBH > 3 mm，以保證種植體初期穩定性［17，20］。
本研究中在北京大學口腔醫院種植科病例納入標準：（1）如5 mm ≤ RBH < 9 mm，采用經牙槽嵴頂入路的上頜竇內提升技術；（2）如3 mm ≤ RBH < 5 mm，采用上頜竇外側壁開窗植骨同期種植技術；（3）如RBH < 3mm，采用先行上頜竇外側壁開窗植骨，二期再行種植體植入。
1. 2 禁忌證 為提高種植成功率，降低并發癥的發生，目前臨床上認為以下情況均為上頜竇內提升植骨的禁忌證：未控制的全身系統性疾病、口腔黏膜病、牙周病等；急性上頜竇炎或慢性上頜竇炎急性發作期；上頜竇假性囊腫等上頜竇病變；嚴重過敏性鼻炎；未控制的重度吸煙患者。患者存在諸類禁忌證時，應首先控制并及時治療相關疾病，暫緩進行上頜竇內提升手術或行上頜后牙區常規修復。
2、頜竇內提升植骨種植術的方法和技術要點
上頜后牙缺失伴骨量不足的患者術前需拍攝曲面體層片，如上頜竇影像和（或）RBH顯示不清晰，必要時拍攝計算機斷層片（CT或CBCT）。結合臨床，術前測量種植位點牙槽嵴頂到上頜竇底的RBH、牙槽骨的寬度，并檢查和評估剩余骨的質量及上頜竇是否存在其他病變，計算預期提升高度，確定植入種植體的直徑和長度。
2. 1 骨沖擊器上頜竇底內提升植骨種植術 骨沖擊器上頜竇內提升技術最早由Summers報道［8，21］，與上頜竇外側壁入路的術式相比，這種經牙槽嵴頂入路的方法具有諸多優勢，如操作簡單、容易學習掌握，創傷小、術后并發癥少、更安全等，因此患者更容易接受。
臨床操作的技術要點主要是：（1）牙槽嵴頂切口，僅翻起頰側黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴頂。如頰側附著齦> 3 mm且牙槽嵴寬度> 5 mm，可選擇不翻瓣微創手術（圖1）。（2）球鉆定點，直徑為2 mm先鋒鉆確定種植方向，備洞深度達到距上頜竇底1 ~ 2 mm處停止，即達到上頜竇底皮質骨處。根據骨質情況，采用不同直徑的鉆序列制備窩洞至終末鉆，或直接用頂端為凹形設計的專用上頜竇內提升骨沖擊器（Osteotome，Atatec Biotechnologies，德國），直徑為2.8 ~ 5.0 mm，敲擊逐級預備，注意控制敲擊力量，控制提升的高度< 5 mm，植入相應長度的種植體（圖2）。（3）如骨質為Ⅳ類骨，則采用差級備洞，即最終預備洞形直徑小于植入種植體直徑，增加種植體的初期穩定性。
根據北京大學口腔醫院種植科臨床研究報道，在1998年7月至2004年7月采用骨沖擊器法共完成上頜竇底內提升植骨種植術122例，植入157枚種植體，平均隨訪29.7個月，種植體成功率達92.3%［22］。
2. 2 水囊擴張法上頜竇底內提升植骨種植術 水囊擴張法最早由Kfir等［23］報道，該方法用于上頜竇底黏膜提升更加微創，在24例牙列缺損的患者手術中僅1例出現了上頜竇黏膜穿孔，隨訪觀察成骨效果好，種植體穩定性高。隨后該學者又在36例牙列缺損的病例系列研究中報道，術后可增加骨高度至8 ~ 18 mm，隨訪6 ~ 8個月的種植體存留率達97.2%［24］。胡秀蓮等［17，20］報道，采用水囊擴張法可提升的范圍相對較大，通過調節擴張水囊大小實現，在保證種植體良好的穩定性條件下根據預估的高度進行提升，且擠壓力均勻柔和，術中發生上頜竇黏膜穿孔率較低（6.5%），31例單牙缺失患者中有2例在術中出現了上頜竇黏膜穿孔，成功率達93.5%，穿孔原因是術者使用先鋒鉆時預備深度控制不佳，1個月后改外側壁入路植入種植體，并完成了最終修復。上頜竇底提升高度為（10.60 ± 2.06）mm，平均追蹤（13.2 ± 3.6）個月，31例中僅1例因感染脫落，但重新植骨種植后愈合良好，完成最終修復。該研究結果提示水囊擴張法的局限性是只能用于單牙缺失病例，對于多牙缺失應用水囊擴張法時上頜竇黏膜能否承受水囊張力尚缺乏研究證實。
臨床操作的技術要點主要是：（1）牙槽嵴頂切口，無需做垂直附加切口，翻起黏骨膜瓣，范圍不超過牙槽嵴頂。（2）球鉆定點后，分別用直徑2.0 mm、2.8 mm的先鋒鉆備洞，深度達距離上頜竇底1 mm處。選擇專用的沖擊上頜竇底器械逐級沖擊上頜竇底直至完整將上頜竇黏膜抬起1 mm，根據解剖條件選擇終末直徑的骨擠壓器。（3）通過捏鼻鼓腮動作（Valsalva maneuver）檢查上頜竇黏膜有無破裂。方法是捏住患者鼻翼，囑其呼氣，觀察有無氣泡從窩洞內溢出；然后安裝水囊裝置（Hager＆Meisinger，德國），根據需要提升的高度用注射器吸入相應量無菌生理鹽水，排除氣泡后輕輕推動注射器，反復幾次將水囊打起，輕輕抬起上頜竇黏膜。
（4）關鍵點是術前根據剩余骨量計算所需提升高度，預估需要的植骨量。（5）種植體窩洞預備采用級差備洞以保證種植體初期穩定性及種植體同期暴露，減少手術次數（圖3）。
北京大學口腔醫院種植科共完成水囊擴張法經牙槽嵴頂入路提升植骨種植31例，植入種植體31枚，在隨后的隨訪5年里，種植體成功率90.3%，患者對種植修復效果滿意度高。
2. 3 S-reamer鉆上頜竇內提升植骨種植術 目前，學者們從微創的角度已經報道了多種方法用于上頜竇底內提升植骨，包括水囊擴張法、液壓法等［17，20，23-25］，相比骨沖擊器法，水囊擴張法創傷較小，患者無敲擊不適，但是仍然存在操作較為繁瑣的問題，技術敏感度高，學習周期長。而S-reamer鉆（SCA KIT，Neobiotech，韓國）應用于上頜竇內提升中臨床操作更加簡便，用時短，可明顯減輕患者術中不適感和術后眩暈等并發癥。此外，S-reamer鉆特殊的頂端S形設計可有效切割骨質，且使骨碎屑填充于頂端的間隙內，避免損傷上頜竇黏膜。另外，S-reamer鉆搭配專用的Stoppers器械也能夠有效控制鉆針的深度和提升的高度，減少黏膜損傷。該方法的優點是可以用于多個后牙缺失病例，但提升高度一般控制在5 mm較為安全。
臨床操作的技術要點：（1）采用牙槽嵴頂切口，在牙槽嵴頂范圍內翻開黏骨膜瓣，如附著牙齦寬度> 3 mm且牙槽嵴寬度> 5 mm，可選擇不翻瓣微創手術。（2）首先使用直徑為2 mm的球鉆定點，再分別用直徑2.0 mm、2.8 mm的先鋒鉆逐級備洞，深度到達距離上頜竇底1 ~ 2 mm處。（3）然后采用直徑為2.8 mm的S-reamer鉆配合Stoppers以1 mm的深度逐級深入，直至鉆開上頜竇黏膜下骨皮質。使用測深桿測量深度，確保上頜竇底黏膜達到了提升的預測高度。（4）通過捏鼻鼓腮動作檢查上頜竇黏膜有無破裂。方法是捏住患者鼻翼，囑其呼氣，觀察有無氣泡從窩洞內溢出，植入Bio-Oss骨膠原（Geistlich Pharma AG，Wolhusen，瑞士），植入理想長度的種植體，安放愈合基臺（圖4）。
北京大學口腔醫院種植科應用該方法完成種植修復的13例患者，共植入種植體16枚，平均隨訪時間為49.4個月，種植體成功率達93.8%（圖5）。
3、常見并發癥及處理措施
文獻報道，上頜竇底提升植骨術的術中并發癥主要是上頜竇黏膜穿孔，術后并發癥主要有創口感染、上頜竇炎、植骨區暴露及吸收等；同時指出為了減少諸類并發癥的發生，手術操作應由有經驗的術者完成［26］。另外，吸煙患者并發癥的發生率較高，應引起重視；其他可能的危險因素還包括上頜竇的狀態和伴有全身系統性疾病。根據臨床經驗，在經牙槽嵴頂入路的術中并發癥主要有上頜竇黏膜穿孔和陣發性姿勢眩暈癥，后者常因采用骨擠壓器的敲擊操作及患者體位過仰而發生；術后并發癥主要是創口感染和種植體脫落，常發生于術前就存在慢性上頜竇內病變的患者或者黏膜穿孔未處理的病例中。這些并發癥雖不多見，但是一旦發生，將影響創口愈合和植骨種植的臨床效果。因此，明確并發癥的病因有助于種植醫生在術前做好預防，減少并發生的發生率，提高種植成功率。一旦發生，應采取積極的處理措施，減輕并發癥對種植效果的不良影響。
3. 1 上頜竇黏膜穿孔 在經牙槽嵴頂入路行上頜竇提升術時，由于手術視野小，微小的上頜竇黏膜穿孔很難被術者發現，臨床常采用捏鼻鼓腮動作檢查患者術區備洞處是否漏氣來判斷上頜竇黏膜的的完整性。若上頜竇黏膜發生小的穿孔或懷疑有穿孔可能性，可選擇植入富血小板纖維蛋白（PRF）膜覆蓋竇底或者植入短種植體。如穿孔較大，可在愈后3個月改行外側壁入路開窗重新植骨種植。另外，為了預防上頜竇黏膜穿孔，術前需評估上頜竇底走形方向，平坦還是陡峭，是否存在上頜竇分隔，根據臨床情況，選擇合適的提升技術與器械，如提升區域黏膜存在上頜竇囊腫，需先行囊腫摘除再進行上頜竇提升植骨手術。嚴重過敏性鼻炎及上頜竇炎的患者由于上頜竇黏膜缺乏彈性和強度，做上頜竇植骨手術時黏膜容易破裂穿孔，術中及術后并發癥發生的風險增高，選擇外提升植骨技術更為可靠。
3. 2 良性陣發性姿勢性眩暈癥 多發生于用骨擠壓器敲擊上頜竇時，力量傳導作用致內耳橢圓囊中的耳石脫落，或術中患者過度仰躺使脫落的耳石易漂流到半規管的內淋巴液中，刺激到3條半規管而誘發眩暈。因此，在采用骨擠壓器法和水囊法時，患者的體位和敲擊力量的控制很重要。臨床表現為患者快速轉動頭部或從手術椅上坐起來時，有短暫眩暈感及眼部震顫的現象。一旦發生，一般不需要特殊處理，通常1 ~ 6個月癥狀會自動消失或到耳鼻喉科就診復位移位耳石。
3. 3 急性上頜竇炎 術前伴有慢性上頜竇炎、上頜竇假性囊腫、上頜竇結構異常（如上頜竇口狹窄）以及存在上頜竇腫瘤的患者，若在行上頜竇底提升植骨前未進行準確評估，術后易發生上頜竇黏膜充血、水腫，堵塞上頜竇開口，干擾上頜竇正常的引流而發生急性炎癥，導致種植體松動、脫落。因此，術前應準確評估上頜竇內有無病變，有病變者在經過治療后，再行上頜竇提升植骨手術，以降低術后發生急性上頜竇炎的可能性。處理方法一般情況下建議患者到耳鼻喉科就診控制上頜竇炎癥并進行相應的治療。
3. 4 種植體脫落 上頜竇內提升植骨種植失敗導致的種植體脫落，一般發生在術后3個月以內。臨床表現為種植體松動，牙齦腫脹，或伴有局部上頜竇黏膜增厚，有時會發生種植體異位到上頜竇內。預防方法是選擇植入種植體的形狀最好為根形，采用極差備洞，保證種植體良好的初期穩定性；RBH < 5 mm時，植入植骨材料以增加種植體的穩定性，可增加植骨區成骨。如發生種植體松動，及時取出種植體，搔刮炎癥組織，轉移軟組織瓣，一期關閉創口，待愈合3個月后重新行外提升植骨種植技術。如發生種植體異位上頜竇，如種植體隨體位不斷改變，建議耳鼻喉科就診手術取出，避免取出種植體過程中造成的二次損傷［27］。
4、結語
上頜竇底內提升植骨術應用于上頜后牙缺失伴骨量不足的種植修復有著令人滿意的效果。為了提高種植成功率，種植醫生在術前需嚴格把握上頜竇底內提升植骨術的適應證和禁忌證，掌握不同內提升技術的操作要點，根據病例的實際情況選擇合適的技術。根據本研究中病例追蹤及臨床觀察結果提示，骨擠壓法操作簡單，容易掌握，成本低，對于疏松的骨質可以通過擠壓的方法使種植體獲得良好的初期穩定性；水囊擴張法操作相對復雜，技術敏感性更高，成本相對較高，但對于RBH > 3 mm可以根據需要提升的高度進行提升上頜竇黏膜而不會導致黏膜的穿孔，但目前本研究結果提示對于單牙缺失該技術安全可靠；相比骨擠壓法和水囊擴張法，S-reamer鉆用于上頜竇內提升植骨術操作相對簡單，容易學習，成本低，避免了骨擠壓器敲擊對患者造成的不適感，且可用于多牙缺失的種植植骨，但提升的高度控制在5 mm左右更為安全。對于提升高度在5 mm以內的病例可直接以血液作為植骨材料，種植長期成功率高；對于采用水囊擴張法及S-reamer鉆提升高度大于5 mm時，植入植骨材料以增加種植體穩定性及植骨區成骨，提高種植長期成功率。
來源：周 賢，胡秀蓮
