摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們對高品質(zhì)生活的要求，口干癥日益引起醫(yī)生和患者的關(guān)注?？诟砂Y雖非特定疾病，但與口腔局部或全身疾病有一定的相關(guān)聯(lián)系。文章通過對口干癥的定義、成因、臨床評價、預(yù)防和治療等進(jìn)行闡述，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生系統(tǒng)掌握口干癥的臨床評估方法及對策，從而提高臨床治療效果。
關(guān)鍵詞：口干癥；臨床評估；對策
口干是人們的一種主觀感覺。短暫的、可通過自我調(diào)節(jié)的口干表現(xiàn)在生活中很常見，而相對持續(xù)且頑固的口干癥狀往往會對患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，口干癥的病因及治療日益受到關(guān)注。本文通過對口干癥的臨床評估及對策進(jìn)行概述，以期為口腔臨床醫(yī)生提供相關(guān)指導(dǎo)和幫助。
1 ，口干癥的定義和分類
1.1 口干癥的定義
口腔通過唾液潤滑，唾液主要由水組成，同時含有礦物質(zhì)、電解質(zhì)、緩沖劑、酶、生長因子、細(xì)胞因子、免疫球蛋白、蛋白質(zhì)和代謝廢物等，這些成分的濃度和組成有個體差異?？诟墒强谇桓稍锏闹饔^感受，這個詞來源于希臘詞語ξηρο??和στο?μα，意思是“干”和“嘴”?？诟砂Y是指因唾液分泌減少或成分變化引起的口腔干燥狀態(tài)或感覺，是常見的由多種因素引起的口腔自覺癥狀，并非一種獨(dú)立性疾?。?］?？诟砂Y的患病率約為5.5% ~ 46%，并且患病率隨年齡增長而增加［1］。據(jù)報道，這種疾病更常見于絕經(jīng)婦女、老年人和晚期癌癥患者 ［2-4］。在65歲以上的老年人群中，口干癥的發(fā)生率約為30% ~ 40%［3］?？诟砂Y也可能與免疫治療、化療和放射治療有關(guān)，并涉及大唾液腺生理功能改變。
1.2口干癥的分類
根據(jù)唾液量有無改變可分為真性口干和假性口干兩大類。假性口干是由于唾液成分改變引起的，唾液量無改變；真性口干是因唾液腺分泌功能減退及分泌受阻而引起的，常常會導(dǎo)致猖獗齲、口腔內(nèi)真菌感染、口臭及灼口綜合征的發(fā)生等一系列繼發(fā)疾病［2］。
根據(jù)身體健康狀況又可分為生理性口干和病理性口干。臨床上生理性口干是指健康中老年人的口干，這是由于隨著年齡的增加，唾液腺的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，唾液腺腺細(xì)胞部分開始發(fā)生萎縮，腺導(dǎo)管產(chǎn)生變性，由脂肪組織和結(jié)締組織代替了唾液腺組織，腺體功能逐漸衰退，唾液分泌量減少以及唾液的成分發(fā)生了變化。病理性口干是由于某些疾病所致，使得腺體本身發(fā)生損害，如腺體本身發(fā)生外傷、口腔疾病、唾液腺炎癥、放化療治療的頭頸部癌、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分性系統(tǒng)疾病和自身免疫性疾病等。
2，口干癥的評價
2. 1主觀評價
口干癥是一種自覺癥狀。當(dāng)唾液分泌速率小于口腔黏膜吸收唾液速率和唾液蒸發(fā)速率之和時，患者就會感到口干，只要患者以口干為主訴就診，就可診斷為口干癥，并由醫(yī)生辨別真假性。
口干程度多依靠患者描述確定。有學(xué)者為便于研究而設(shè)立問卷調(diào)查表（summated xerostomia inventory，SXI），其中將口干癥分為無、輕度、中度及重度口干，分別與5分、6 ~ 8分、9 ~12分及13 ~ 15分的評分對應(yīng)，以便于量化統(tǒng)計(jì)分析［5］。
2. 2 客觀評價
正常生理狀況下，大腺體包括腮腺、下頜下腺及舌下腺，每天分泌唾液1.5 L，占唾液分泌總量的90%。腮腺受刺激后產(chǎn)生的唾液占52% ~ 70%。值得注意的是，腮腺分泌的大多數(shù)唾液只產(chǎn)生在咀嚼過程中，一天中腮腺分泌唾液時間少于1 h。下頜下腺主要提供靜息唾液，占動態(tài)平衡的靜息唾液總量的70% ~ 82%。
目前，對于口干癥唾液流率的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要分為靜息狀態(tài)下和刺激狀態(tài)下，后者又分為機(jī)械性和化學(xué)性刺激。機(jī)械性以咀嚼為主，化學(xué)性主要靠口服藥物。2001年，王松靈［6］將空腹咀嚼石蠟所測得唾液流率小于6 mL/6 min定為口腔干燥癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2002年，美國和歐盟提出靜息唾液流率（SFR）≤1.5 mL/15 min為口干癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［7］。2014年，Villa等［8］報道正常人平均靜息唾液流速為0.3 ~ 0.4 mL/min，刺激性唾液流速為1.5 ~ 2.0 mL/min；當(dāng)刺激性唾液流速≤0.5 ~ 0.7 mL/min，靜息唾液流速≤0.1 mL/min 時，即可診斷為唾液腺功能減退，即真性口干。
口干癥與靜息唾液流率關(guān)系密切，其臨床主要表現(xiàn)為靜息唾液流量的減小。Rutherford等［9］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)唾液流率下降至正常生理水平的1/2時，人體就會產(chǎn)生口干癥狀。為方便記憶，筆者認(rèn)為靜息狀態(tài)下唾液流速≤0.1 mL/min，刺激狀態(tài)下≤1 mL/min即可被認(rèn)為是口干癥。
3，口干癥的檢測方法
3. 1混合性唾液檢測法
混合性唾液較易采集，但不能反映單個腺體的狀況?；旌贤僖褐饕獊碜匀俸拖骂M下腺，適用于評價口腔內(nèi)環(huán)境。采集時間最好是清晨距離最后一次進(jìn)食至少2 h后。
3. 1. 1 流量流速法
采集前先用清水漱口，靜息5 ~ 10 min，棄去最初分泌唾液，將繼續(xù)分泌的唾泌收集于潔凈小杯內(nèi)。15 min內(nèi)收集到自然流出唾液≤1.5 mL即可診斷為口干［10］。
3. 1. 2 嚼蠟法
給予大約1 g石蠟，咀嚼1 min，第一口唾液吐掉，繼續(xù)咀嚼石蠟，將5 min內(nèi)分泌的唾液吐于消毒量筒中，計(jì)算刺激性唾液總量及流率，并以mL/min表示［1］。
3. 1. 3唾液腺ECT功能檢查
99mTcO4唾液腺動態(tài)顯像（唾液腺ECT）是利用放射性核素及其標(biāo)記化合物評價唾液腺功能的一種非創(chuàng)傷性檢查方法。靜脈注射示蹤劑（99mTcO4）185 MBq，行雙側(cè)腮腺、下頜下腺動態(tài)顯像，在第20分鐘口含維生素C片繼續(xù)動態(tài)顯像，并做時間曲線。通過評價其物質(zhì)代謝排泄情況，判定唾液腺功能。
3. 2單一大腺體唾液檢測方法
3. 2. 1腮腺唾液
采用吸盤法。最初，患者咀嚼無菌石蠟5 min以促進(jìn)唾液分泌，并確保腮腺導(dǎo)管在正式收集開始時已沖洗干凈。采用無菌外科支架側(cè)向牽引頰部，以避免牙齒接觸到口腔黏膜。使用棉簽蘸含5%氯己定的乙醇溶液2 mL，清洗和消毒腮腺導(dǎo)管乳頭周圍黏膜10 s。然后將無菌透明的Lashley杯放在導(dǎo)管乳頭上。在腮腺唾液的收集過程中，醫(yī)務(wù)人員用濃縮橙汁（pH 4.0）的味道刺激患者，采集10 min結(jié)束。
3. 2. 2下頜下腺唾液
因常混入舌下腺液，單獨(dú)收集下頜下腺唾液較難。Mandel采用塑料吸盤法，使吸盤固定于舌下區(qū)收集下頜下腺唾液。
3. 3 唾液腺體唾液檢測方法
采用濾紙法。取一大小1 cm ×2 cm的濾紙條，唾液收集前先在天平上稱重濾紙條及容器，濾紙條貼附于腺體表面黏膜處，收集唾液30 s，移去濾紙條，置于密閉容器內(nèi)，以防揮發(fā)干燥，容器和含唾液濾紙條再次稱重，計(jì)算唾液流速［mg/（min·cm2）］，測量3次，取平均值代表區(qū)域性分泌，其均值與口干關(guān)系未見明確報道，各國學(xué)者正在研究。
4， 口干癥的臨床對策
口干是多種疾病的前期或重要伴發(fā)癥狀，為明確和排除其他疾病，應(yīng)做到細(xì)致的免疫、內(nèi)分泌、心理等方面排查，對腺體組織結(jié)構(gòu)的局部改變和功能變化應(yīng)徹查，從而為準(zhǔn)確治療提供依據(jù)。
4. 1針對口干的基礎(chǔ)治療
包括每3個月進(jìn)行一次的口腔潔牙，教會患者正確刷牙和義齒護(hù)理常識，確保口腔環(huán)境的潔凈。
4. 2局部刺激
殘根、銳利邊緣嵴、佩戴活動義齒等局部刺激也會引起口干癥狀。臨床上少數(shù)患者應(yīng)用可摘局部義齒或全口義齒修復(fù)后，會自覺口干，喝水不能緩解。嚴(yán)重口干者較罕見，年齡大者較重。這種口干與口腔內(nèi)大腺體分泌無直接關(guān)系，主要原因是口腔黏膜下許多小腺體被義齒完全覆蓋受壓，影響分泌。其次，義齒材料降解物中的一些化學(xué)成分對口腔黏膜有輕微刺激，也可使口腔黏膜下腺體的功能和分泌受到影響。因樹脂成分和義齒易有真菌的繁殖，造成或加重承托區(qū)黏膜炎癥，加重口干，應(yīng)囑患者夜間取下義齒泡在清水或者碳酸氫鈉溶液中。
4. 3張口呼吸引起的口干癥
鼻腔疾病、肺部疾病、口腔不良習(xí)慣等造成張口呼吸，使得唾液蒸發(fā)速率變快，而唾液分泌速率相對恒定的情況下，這就使得患者出現(xiàn)口干癥狀。首先要治療相應(yīng)鼻腔、肺部疾病，改變張口呼吸習(xí)慣，口干癥狀自然得到緩解。有夜間張口呼吸習(xí)慣者可使用特殊的夜間保護(hù)裝置，覆蓋牙弓和硬腭，防治夜間性口干癥。有經(jīng)驗(yàn)者自制遮口口罩入眠有一定預(yù)防效果。
4. 4 心理因素
有心理疾病的患者，尤其是抑郁癥，常常發(fā)生口干癥狀。主要由服藥和心理雙重因素所致?；颊咦杂X口干，吞咽干性食物如饅頭時必須用水送食，夜間口干程度加重，口腔內(nèi)唾液分泌量減少。這種患者應(yīng)積極接受心理治療，結(jié)合人工唾液或漱口液等以緩解口干感覺。
4. 5藥物引起的口干癥
藥物是引發(fā)口干的最常見且易忽視的原因。調(diào)查美國200種最常用處方藥結(jié)果表明，最常見的副反應(yīng)是口干（80.5%），其次是味覺障礙（47.5%）和口炎（33.9%）［11］?？赡芤鹂诟傻乃幬锓N類有抗抑郁藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、呼吸系統(tǒng)藥物、抗?jié)冾愃幬?、利尿劑及抗癲癇藥等?？诟膳c藥物之間的確切關(guān)系受多種因素的影響，如藥物種類、藥物數(shù)量、藥物組合、劑量、形式、攝入時間、使用時間、藥物相互作用以及患者報告的可靠性。導(dǎo)致這一癥狀的疾病情況更加復(fù)雜。研究表明，藥物的平均攝入量隨年齡增長而增加，口干的患病率隨著每天服用藥物數(shù)量的增加而增加。此外，藥物引起的口干更多見于婦女。
預(yù)防口干應(yīng)盡量避免運(yùn)用可引起口干癥的藥物，或調(diào)整用藥種類、劑量或劑型。若無法找到替代藥品，醫(yī)生應(yīng)耐心解釋，使其認(rèn)識到口干只是暫時的，多數(shù)口干在治療結(jié)束后可得到緩解，唾液腺功能將恢復(fù)至藥物治療前狀況。
4. 6 免疫性疾病
4. 6. 1 舍格倫綜合征
1930年，瑞典醫(yī)生眼科專家Henrik Sj?gren第一次報道了舍格倫綜合征（Sjo?gren's syndrome，SS）。SS是一種慢性的全身性自身免疫性疾病，其特征是外分泌腺的慢性浸潤。SS通常會影響唾液腺和淚腺，導(dǎo)致口干、眼干（干燥性角膜結(jié)膜炎），這些癥狀還可能伴有腺體外表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制包括全身B細(xì)胞過度活躍和T細(xì)胞靶向攻擊腺上皮細(xì)胞。約7.5%的SS患者同時伴有惡性B細(xì)胞淋巴瘤，其中多為黏膜組織相關(guān)淋巴瘤。因此，唾液腺中的液體和電解質(zhì)的產(chǎn)生可以減少，唾液成分也可以改變。根據(jù)美國歐洲共識小組（American-European Consensus Group，AECG）的分類標(biāo)準(zhǔn)，SS可以分為原發(fā)性SS（即沒有其他自身免疫性疾病的存在）和繼發(fā)性SS（即有其他結(jié)締組織疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結(jié)締組織病等）。
SS的治療要結(jié)合目的性評估。首先可以通過味覺（無糖糖果）、機(jī)械刺激（嚼口香糖）或催涎劑藥物（如毛果蕓香堿、西維美林）來刺激唾液分泌，從而緩解口干。當(dāng)刺激唾液分泌不多時，可以嘗試用漱口水、人工唾液和（或）口服凝膠治療口干?？拐婢幬铮ㄈ缰泼咕?、咪康唑、兩性霉素B）常用于治療伴隨發(fā)生的口腔念珠菌病。由于齲齒的風(fēng)險增加，每周需日常應(yīng)用中性氟化物或漱口水。此外，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法也有人指導(dǎo)嘗試。
4. 6. 2 米庫利奇病
米庫利奇病（Mikulicz disease，MD）又稱良性淋巴上皮病變，可觀察到口干癥狀，這是由于淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的腺泡萎縮、唾液腺腫脹所致，同時導(dǎo)管上皮明顯增生形成上皮島，與自身免疫有關(guān)?；颊叨喟橛锌诟桑瑖?yán)重者影響咀嚼和吞咽。長期以來，MD被認(rèn)為是SS的一種病理表現(xiàn)，而隨著研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)MD在臨床、組織病理學(xué)及治療方面與SS差異很大。目前的研究多認(rèn)為MD是IgG4相關(guān)性疾?。?2］。MD對激素治療敏感，患者腫大的唾液腺體及口干在強(qiáng)的松治療后迅速緩解。
4. 6. 3 原發(fā)性膽汁性肝硬化
原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種自身免疫介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，發(fā)病以中年女性為主?？诟?、眼干是PBC的常見癥狀。西咪替丁可通過抑制膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿酯酶來增加乙酰膽堿的分泌量，從而刺激唾液腺毒蕈堿受體增加唾液分泌，有口干癥狀及進(jìn)食困難的PBC患者服用西咪替丁，可增加其唾液分泌量。
4. 7 內(nèi)分泌疾病
4. 7. 1 糖尿病
口干癥在Ⅰ型糖尿病患者中的發(fā)生率約為 38.5%～53%，在Ⅱ型糖尿病中約為14%～62%?；颊哐巧吆螅獫{滲透壓增高，吸收血管周圍組織中的水分，且多尿也會大量失水，使得唾液分泌減少、黏膜干燥。糖尿病經(jīng)過治療得到控制后，口干癥狀也會逐漸減輕或消失。
4. 7. 2 更年期婦女口干癥
更年期婦女因內(nèi)分泌平衡失調(diào)，性激素水平改變，會出現(xiàn)口干、口苦、月經(jīng)紊亂、乳房脹痛等癥狀，常因情緒波動而癥狀加重。可采用全身雌激素替代療法治療，同時可輔助應(yīng)用人工唾液。
4. 8 口腔黏膜疾病
4. 8. 1灼口綜合征
灼口綜合征（burning mouth syndrome，BMS）是以舌部燒灼樣疼痛為主要臨床表現(xiàn)，且無特征性組織病理變化的一組綜合征。BMS病因包括局部因素（局部不良刺激、變態(tài)反應(yīng)等）、系統(tǒng)因素（內(nèi)分泌紊亂、醫(yī)源性菌群失調(diào)、維生素及礦物質(zhì)含量異常等）、精神因素（恐癌、抑郁、焦慮等）及神經(jīng)系統(tǒng)病變。有66%的BMS患者伴有口干癥狀，臨床上采用對因、對癥及心理治療，積極去除誘發(fā)因素，治療全身系統(tǒng)性疾病，明顯口干者可口服溴己定（必漱平）或含服人工唾液。
4. 8. 2 放射性口炎
放射性口炎是放射線電離輻射引起的急慢性口腔黏膜損傷，臨床常見于頭頸部腫瘤接受放療的患者。幾乎所有接受頭頸部放射治療的患者，由于唾液腺功能損傷，均有一定程度的口干。臨床上已有報道，每日2或3次，每次輻射劑量2 Gy就可引起口干［13-14］。在一些患者中，劑量大于30 Gy時可引起永久性口干［15］。當(dāng)大唾液腺被包含在輻射場中時，唾液腺功能通常在第1周減少50%～60%。分次放射治療后，每次劑量23 Gy，基礎(chǔ)唾液流量在2～3周內(nèi)達(dá)到可測量的最小值［14-16］。
關(guān)于放射性口炎的治療，概括為以下幾點(diǎn)。
（1）嚴(yán)格的口腔護(hù)理，制定口腔衛(wèi)生計(jì)劃，進(jìn)行必要的牙科及口腔干預(yù)。
（2）氧自由基清除劑氨磷?。╝mifostine）作為一種基于順鉑治療卵巢癌化療后的細(xì)胞保護(hù)劑，適用于頭頸部腫瘤放射治療后患者口干癥的預(yù)防，對因放療和化療引起的組織損害起到選擇性保護(hù)作用。氨磷汀的推薦劑量為200 mg/m2，在放療前15~ 30 min應(yīng)用，每天超過3 min緩慢靜脈推藥，而皮下注射氨磷汀因其更加實(shí)用且毒性小的優(yōu)勢，正在進(jìn)行研究。
（3）唾液腺轉(zhuǎn)位技術(shù)：早期研究證實(shí)了接受放射治療的患者手術(shù)將下頜下腺轉(zhuǎn)移到頦下間隙的可行性，這種方法保護(hù)了唾液腺正常功能以及防止口干癥狀［17］。
（4）基因療法：基因轉(zhuǎn)移可能對恢復(fù)受輻射唾液腺功能有潛在的作用。有報告表明，可以研究預(yù)防性的基因轉(zhuǎn)移方法，以減少或消除輻射對于唾液腺造成的損傷［18］。利用基因療法和組織工程來恢復(fù)唾液腺的水通道（water pathways），創(chuàng)造一個人工唾液腺也可能不久實(shí)現(xiàn)。
（5）藥物療法：目前的藥物治療包括使用處方氟化物劑以保持最佳的口腔衛(wèi)生環(huán)境，使用抗菌劑以預(yù)防齲齒和口腔感染，使用唾液替代品來緩解干燥，以及使用催涎劑（如毛果蕓香堿及西維美林）來刺激剩余健康的涎腺組織分泌唾液。
（6）精確放療技術(shù)：最常用的包括三維適形放射治療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放射療法（intensity modulated radiation therapy，IMRT），可在不增加正常組織（如唾液腺）放射劑量的情況下向腫瘤靶點(diǎn)提供更高的劑量，從而使每個病變部分所得劑量更高。IMRT目前被認(rèn)為是頭頸部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
（7）四甲基哌啶（tempol）是一個穩(wěn)定的氮氧自由基，可以通過模擬超氧化物歧化酶活性和清除自由基來提供輻射保護(hù)，現(xiàn)在仍在研究中。
（8）角質(zhì)細(xì)胞生長因子可用于放療前或放療期間，抑制細(xì)胞凋亡，提高唾液腺細(xì)胞的生存和增殖。
4. 8. 3 萎縮性舌炎
缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、煙酸和維生素B族缺乏、SS、念珠菌感染、地圖舌等原因均可導(dǎo)致萎縮性舌炎的發(fā)生，表現(xiàn)為舌乳頭萎縮、舌面光滑，伴有口干、燒灼感或發(fā)木感。臨床上采取對因?qū)ΠY相結(jié)合的治療，注意保持口腔清潔，口干明顯者可給予人工唾液，每日數(shù)次少量口含。
4. 9其他
最常用和研究最佳的唾液替代品是以羧甲基纖維素、黏蛋白或黃原膠為基礎(chǔ)構(gòu)成。與羧甲基纖維素的唾液替代品相比，含氯酚和黃原膠的替代品通常更受歡迎，因?yàn)樗鼈兙哂袃?yōu)越的流變性和潤濕特性。在夜間，當(dāng)日常活動處于較低水平時，類似凝膠狀的唾液替代品是首選。此外，針灸、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法、干細(xì)胞療法等也已應(yīng)用于口干癥的治療，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳樞過程，從而增加唾液分泌，改善口干癥狀，有些尚在臨床觀察和研究中。
總之，口干癥的治療要求對因及對癥相結(jié)合，治療措施要適當(dāng)便捷，盡量采取綠色治療，無創(chuàng)解決病痛，主張以預(yù)防為主，基礎(chǔ)治療為先。已有學(xué)者研究出小唾液腺移植治療重癥干眼的方法，將表面帶有黏膜的唇腺移植至眼結(jié)膜穹窿部，效果較好，可能對于未來唾液腺疾病造成的口干有一定的啟示意義。
來源：原創(chuàng) 張英，崔丹 中國實(shí)用口腔科雜志
