本文刊登于《中國實用口腔科雜志》2018年7期385-391頁
作者簡介
閆福華，南京大學醫學院附屬口腔醫院教授、主任醫師、博士研究生導師。享受國務院政府特殊津貼專家。教育部高等學校口腔醫學專業教學指導委員會委員。江蘇省“雙創計劃”引進人才，江蘇省“特聘醫學專家”。兼任中華口腔醫學會監事、牙周病學專業委員會副主任委員，江蘇省口腔醫學會副會長，亞太牙周病學會會員，國際口腔種植學會會員。主要研究領域為組織工程與牙周再生治療、牙周病患者的種植修復治療以及牙周病與全身系統性疾病的關系等。主持完成省部級及以上科研項目8項，其中國家自然科學基金項目3項。發表學術論文100余篇，其中在SCI源期刊發表論文36篇。主譯（審）、參編（譯）學術專著16部。獲省級科學技術進步獎二等獎1項、中華口腔醫學會科技獎二等獎1項。
作者姓名：譚葆春，張 鵬，李厚軒，閆福華
基金項目：江蘇省科教強衛工程醫學創新團隊（CXTDB2017014）；南京市醫學科技發展項目（YKK17139）
作者單位：南京大學醫學院附屬口腔醫院·南京市口腔醫院牙周病科，江蘇 南京 210008
通信作者：閆福華，電子信箱：yanfh@nju.edu.cn
摘要：牙周病治療的總體目標是消除炎癥和防止疾病進展。徹底的齦下清創術是牙周治療的金標準。傳統的牙周治療技術包括盲法閉合齦下刮治、根面平整（SRP）和開放式翻瓣刮治手術。前者是標準的治療方式，治療是否完善要靠觸覺感知，但齦下的觸覺感知沒有視覺可達性，且缺乏敏感性、特異性，會導致結石殘留。而且很多因素限制了臨床醫生檢測和去除牙結石的能力。內窺鏡提供了明確的齦下空間，可精確地評估齦下的根表面和軟組織情況，對于牙周炎的診斷、治療和療效評估至關重要。文章就內窺鏡的構造、特點及其在牙周領域的臨床應用進行討論。
關鍵詞：牙周內窺鏡；牙周炎；非手術治療；手術治療
牙周病是人類最常見的口腔疾病，影響大約全球50%的成年人口［1］，是成人牙齒喪失的最主要原因。細菌菌斑生物膜及其產物是牙周炎的始動因素［2］，對牙齒及牙周組織均可產生損害。菌斑生物膜礦化后形成牙結石，并被未礦化的有活性的細菌菌斑覆蓋。牙結石有粗糙、多孔的表面，為細菌定殖、代謝和引發疾病提供最優的條件。研究表明，有齦下結石的牙齒，其附著喪失的速度高于無結石的牙齒［3］。齦下結石和菌斑生物膜與牙齦炎癥關系密切［4］。
牙周病治療的總體目標是消除炎癥和防止疾病進展。
徹底的齦下清創術是牙周治療的金標準［5］。傳統的牙周治療技術包括盲法閉合齦下刮治、根面平整（SRP）和開放式翻瓣刮治手術。前者是標準的治療方式，治療是否完善要靠觸覺感知，但齦下的觸覺感知沒有視覺可達性，且缺乏敏感性、特異性，會導致結石殘留。而且很多因素限制了臨床醫生檢測和去除牙結石的能力［6-8］，如深牙周袋、解剖因素（如根分叉、根面溝和凹槽）、個體差異與觸覺敏銳程度，使釉牙骨質界、軸角、深牙周袋底部、根分叉等部位易殘留結石。探診出血（BOP）可作為判斷殘留沉積物存在的有用的參考指標。研究表明，當BOP陽性，殘留沉積物存在的概率更高［9］。
在封閉的清創術中，結石是否能完全去除受到質疑。殘留結石在牙周疾病進展中的作用已經有諸多研究報道［10-11］。研究表明，根表面沉積物去除不干凈會阻礙牙周組織愈合，當剩余結石被去除，炎癥消除和治愈就更有可能發生［2］。
對齦下根面的監測和治療是極其困難的，因無法直視而充滿了不確定性。輔助使用內窺鏡，在根表面可視化情況下，在再評估時可顯著降低殘余結石的量［2］。而且，以往為了獲得平滑的根面可能會導致牙骨質被過度切削，研究證明沒有必要過度切削牙骨質，有針對性地去除根面的沉積物即可控制炎癥［12］。這一點只有可視化的情況下才能做到。內窺鏡提供了明確的齦下空間，可精確地評估齦下的根表面和軟組織情況，對于牙周炎的診斷、治療和療效評估至關重要，這是牙科學的一個突破。本文就內窺鏡在牙周診療中的應用情況做一綜述。
1、牙周內窺鏡發展史、構造和特點
20世紀末第一代內窺鏡DV2 PeriosocopyTM系統在美國問世，并用于牙周病學領域。隨著設備的改良，可靠性得到大幅提高，研究表明，牙周內窺鏡治療牙周疾病是有效的［4，9］。
2002年，Stambaugh等［13］進一步明確了牙周內窺鏡在診斷和治療方面的功效。在牙周內窺鏡的幫助下，成功地實現了齦下的可視化，可見以下結構：（1）齦溝（軟組織）壁；（2）齦溝的內容物和根面沉積物；（3）生物膜；（4）肉芽組織；（5）根面齲；（6）冠的邊緣。
牙周內窺鏡結合了最先進的影像、照明和放大技術，是由冷光源鏡頭、纖維光導線、圖像傳輸系統、屏幕顯示系統等多個部分組成的光學儀器。牙周內窺鏡含有一束長1 m、直徑約1 mm的可傳遞信號的光學纖維，自帶LED光源，可提供高強度的聚焦光線，通過光纖傳輸到工作區。輸入圖像透鏡位于設備的遠端，在輸入鏡頭前有棱鏡和電荷耦合器件（CCD）攝像機（10 000像素的光學鏡頭）捕獲圖像，由圖像傳輸系統（梯度折射透鏡和光纖束）傳送圖像，操作者可在顯示器（分辨率800 × 600像素）上查看由顯微鏡系統放大的圖像。
無菌保護套在患者和內窺鏡探頭之間提供屏障，防止交叉感染。保護套可以在幾秒鐘內裝卸，使用后丟棄。有透明管（探頭通路）和藍管（水路）兩個通路。在保護套末端，配備了一個安置在金屬套管內側頂端的藍寶石窗口，使用時照明可達工作區域。當探頭放置齦下時，可能發生中等量的出血，使視野變得模糊，水路連接至水泵，在操作中不停地沖洗藍寶石窗口，使視野清晰（圖1）。操作者利用導線的移動、轉動，可以清晰地觀察各個部位。這就提供了直視下的齦下空間（圖2），使牙周袋內的炎癥組織、齦下生物膜斑塊、根面、結石沉積物和其他結構可視化，并可根據實時放大圖像去除齦下的沉積物。
實際使用內窺鏡時，是將內窺鏡安裝在探針（手柄）上（圖3）。探針（手柄）是一個不銹鋼管焊接到帶有刀葉的連接桿上。鋼管的設計目的是容納內窺鏡（保護套）和保持內窺鏡末端的精確位置，同時也保證沖洗液體由附加的內窺鏡保護套傳遞到探針（手柄）的刀葉上。刀葉前端是牙齦牽開器（軟組織盾），牽開器能保證牙齦組織遠離內窺鏡尖端，提供一個清晰可見的視野（圖4）。探針手柄利用縱向槽和夾鉗進行改良。內窺鏡的主體/保護套可放置到槽內，探頭可壓到尖端，在使用過程中防止內窺鏡從探針（手柄）內脫落（圖3）。
臨床醫生可觀察到牙周袋內任何以前可能被忽略的細節。有報道，運用牙周內窺鏡可視化根表面可提高臨床醫生的能力，并可改善牙周治療的臨床效果［8］。
2 、牙周內窺鏡圖像解析
在屏幕上的圖像為齦溝環境，充滿了液體（齦溝液、血液、儀器來源的水）、結石碎片、菌斑生物膜斑塊和肉芽組織。隨著儀器的移動，齦溝是一個不斷變化的領域。在內窺鏡放大的強光下，黑色結石看起來是白色，幾乎是晶體狀的。出現在根表面上的凹面、污漬和陰影可能會是沉積物或齲壞。隨著醫生圍繞結石移動設備，它可能會出現顏色、均質性和形狀的變化。可以用內窺鏡觀察到這些沉積物，但不能用探查器械檢測到。我們必須記住：所有結構、沉積物和缺陷均是在高倍放大和強烈照明下的影像。
臨床醫生會看到一個或多個以下標志：釉牙骨質界（CEJ）、修復體邊緣、齦溝的軟組織或探針軟組織盾。一旦這些標識被確認，探頭應該稍微移動，以便建立合適的角度、焦點、方向，相對于確認的標識進行器械的位置調整來觀察齦下視野。內窺鏡視野是一個直徑約4.5 mm的圓，顯示器上的放大倍數為15 ~ 46 倍，取決于內窺鏡尖端到觀察區的距離。
使用內窺鏡常可發現無法被影像學和臨床檢查到的齲齒（這些很小的缺損，通常在修復體邊緣）以及根分叉“穹隆”處的結石和斑塊。
3、牙周內窺鏡的臨床應用
隨著內窺鏡技術的不斷發展與進步，其在牙周疾病治療中得到廣泛應用。它屬于所謂的軟（靈活）內鏡，可用于輔助牙周診斷、輔助SRP、種植體周圍炎的治療及輔助微創牙周手術。
3. 1 非手術治療 清除齦下沉積物最可靠的方式是在可視化的情況下進行。這可以通過開放式清創術（手術）和微創（內窺鏡）的方式獲得。SRP使用開放手術方法可能產生更好的長期結果，即更淺的牙周袋和阻止炎癥復發，但它比非手術方法通常有更大的組織反應和更明顯的牙齦退縮、冷熱敏感、食物嵌塞和根面齲的風險，而且注射麻藥、切口也有感染的風險。牙周內窺鏡提供直接、實時、可視化和放大的齦下環境，幫助醫生進行診斷和治療。牙周內窺鏡下非手術根面清創術是指利用內窺鏡顯示器實時圖像清晰地觀察刮治的過程（圖5），有針對性地定點操作，避免不必要的損傷。尤其對于難以刮治的部位，諸如牙根凹面、深牙周袋底部、多根牙根分叉等部位，借助實時圖像可有效清除牙石，并避免損傷軟組織導致感染。在很多病例中，使用牙周內窺鏡技術可避免牙周手術，并可使牙周治療變得舒適和有效，避免手術帶來的不適和并發癥。
3. 1. 1 用于檢查 Osborn等［10］發現，在檢查殘留結石時，牙周內窺鏡比使用探查器械要好。一些感覺光滑的表面區域可能還有遺留的少量結石，這是由于部分根面沉積物已經被“拋光”，而且解剖位置決定沉積物很難去除［6-8］。研究表明，微觀（視覺）確定結石總是高于觸覺檢測［10］。內窺鏡下檢查牙根面結石，77.4%是在使用探查器械時無法檢測到的。Blue等［2］比較研究了有無內窺鏡輔助對210個位點進行SRP，結果顯示，超過95%的根面沉積物和齲損都可用內窺鏡檢測到。這些研究表明，內窺鏡可協助臨床醫生觀察齦下沉積物和病理組織改變，具有高度的準確性。Poppe等［14］發現，使用牙周內窺鏡實現齦下的可視化檢查時并不引起顯著的疼痛和焦慮，可在非局麻下進行。
3. 1. 2 輔助治療 大量研究表明難以確定齦下治療的徹底性，在封閉的牙周袋內檢查齦下的根面是有局限性的，尤其是牙周袋深度大于5 mm。
牙周病的治療及技術正朝著可視化、精細化、微創化的方向發展。有學者使用內窺鏡進一步確定，炎癥可通過牙周袋上皮的充血程度增加來衡量。與僅有菌斑生物膜存在的情況相比，覆蓋著生物膜的齦下結石與大于 60%的牙周袋壁炎癥是直接相關的［15］。這一點得到其他學者的認同［4］。清除結石對于阻止牙周炎的發展是至關重要的。
使用牙周內窺鏡可以最小的創傷提高結石的去除率。Geisinger等［8］研究了15名受試者的100顆牙，牙周內窺鏡輔助SRP后拔除牙齒，使用立體顯微鏡和數碼圖像分析和確定剩余結石比例，研究表明內窺鏡可顯著提高SRP的結石去除率。Stambaugh［16］發現，使用內窺鏡治療后3年，大多數位點臨床指標均有改善，沒有進一步附著喪失的增加及出血，炎癥情況穩定。Kwan等［17］治療了270例中到重度的牙周炎患者，結果顯示所有牙齒的牙周探診深度（PD）均有減少，尤其是后牙深袋的位置；很多牙齒在重新評估牙周袋時，PD減少至≤ 5 mm；55%初始牙周袋7 ~ 9 mm的磨牙，PD減少> 5 mm。有研究發現，采用超聲內鏡齦下清創術結合全身使用抗生素，可使50%以上的牙齒PD減少7 ~ 9 mm ［18］。
這種齦下的清創是微創治療，是牙周病患者非手術治療的一種選擇。2015年，美國牙科協會（ADA）公布了一項系統回顧和Meta分析，其結論是，牙周內窺鏡這種微創技術，可輔助診斷和治療慢性牙周炎及種植體周圍疾病，且療效滿意［19］。
有研究表明，牙周內窺鏡可以幫助醫生確定慢性牙周疾病遷延不愈的因素［2，10］。多篇研究及1篇Meta分析表明，牙周內窺鏡治療后殘余結石明顯低于傳統SRP，但同時發現牙周內鏡治療更耗時［20-22］。Stambaugh等［23］報道內窺鏡輔助治療后PD顯著變化，研究持續了21個月。
多篇報道證明牙周內窺鏡的使用比傳統SRP可以取得更好的臨床效果［2，24-25］。迄今為止的研究表明，輔助牙周內窺鏡的使用可提高齦下沉積物和結石的可見性及清除率［10］。
3. 1. 3 內窺鏡刮治效果的組織病理學證據 Dragoo等［26］利用人體組織學評估閉合SRP后牙周組織的健康程度。其研究10名志愿者的20顆牙齒，經過單一的閉合SRP，在1、6、8、12周后切取塊狀組織，發現仍有剩余沉積物與持續的慢性軟組織炎癥，無成骨細胞的沉積。Wilson等［4］評估了慢性重度牙周炎使用內窺鏡進行閉合刮治術去除結石和生物膜6個月后人類的組織學反應，結果顯示，除1例（患者未能保持口腔衛生并重新開始吸煙）外，原有病變根面均已形成長上皮結合；組織學上未發現慢性炎癥及新的齦下沉積物形成，并有骨修復的證據。表明徹底清除齦下沉積物在預防牙周炎復發中有重要的作用。
3. 2 代替手術治療 應用內窺鏡技術可提高骨內缺損的診斷和治療的可能性。Krastev等［27］在未區分骨壁形態的病例中使用內窺鏡，結果表明可降低PD，使臨床附著喪失（CAL）再獲得；而牙齦退縮（GR）的變化，組間比較并無統計學意義。與傳統SRP相比，內窺鏡治療骨內缺損后的PD、CAL有更好的結果［28］。說明內窺鏡用于治療牙周疾病時，可促進骨內缺損恢復。
Szymaitis［29］采用超聲-牙周內窺鏡方法治療中重度牙周炎1年后，所有牙齒的PD顯著減少，尤其是在磨牙深袋（10 ~ 11 mm）；同時配合全身抗生素（阿莫西林、甲硝唑）治療，超過50%牙齒的PD從7 ~ 9 mm降低到生理水平。
有研究報道，單獨或聯合抗生素結合釉基質蛋白衍生物（EMD）、再生凝膠Emdogain®或 OsteoBiol® Gel 40，使用內窺鏡治療骨內缺損，結果顯示可減少牙齦炎癥，更好地改善臨床指標［27-28，30］。這項技術更易掌握，有更少的禁忌證，可得到更好結果并可能形成新的牙周韌帶。在一些病例中實現了真正的再生，包括牙周韌帶、骨填充、PD和CAL的顯著改善，以及最小的牙齦退縮 ［31］。
超過95%的牙根表面可利用內窺鏡進行可視化操作［13］。在非手術器械不能完全去除可視位點的根面沉積物的情況下，可能需要手術治療。
3. 3 輔助手術治療 成功再生手術的主要特點之一是徹底的根面清潔。若想獲得牙周再生，根面的結石和其他形式的粗糙度必須完全去除。無論對使用傳統翻瓣術或微創方法獲得再生過程，都至關重要。微創牙周手術，稱為MIS，在1995年首次被Harrel等描述，之后又進行了改良。MIS實施的基本概念是：使用小切口，保證血液供應，小心處理組織。MIS被證明可改善PD和CAL。
相比傳統翻瓣再生過程，微創方法可減少或消除手術后不適和牙齦退縮。多數患者易接受MIS。但使用小切口清理牙根表面和牙周缺損，視野較差，只有良好的可視化才能保證越來越小手術切口的成功運用。內窺鏡可滿足在所有類型的MIS術中更好的可視化需要。該設備在2013年第一次被描述［32］，這種手術被稱為光纖視鏡輔助下的微創手術（V-MIS），即內窺鏡與MIS結合使用。
使用V-MIS可產生理想的短期臨床效果，所有術后PD < 4 mm，也未引起牙齦退縮［33］。有研究顯示，使用MIS配合EMD治療骨內缺損，CAL平均可改善（4.9 ± 1.7）mm，70%的骨缺損附著喪失重新獲得≥ 4 mm ［34］。應用V-MIS技術的專著報告了6 ~ 12個月滿意的臨床研究結果［35］。Harrel等［36］給出采用V-MIS的長期（36 ~ 58個月）研究結果，顯示V-MIS可顯著改善平均PD和CAL，而且沒有明顯的軟組織退縮。
這些臨床改善至少持續了36個月，且無術后感染、創口裂開、術區暴露或其他任何副反應。
3. 4 根裂診斷 根裂臨床上診斷難度較大。據報道，根裂的發病率為3.7% ~ 30.8%［37］。其預后極差，應盡早明確診斷，拔除患牙，對于牙槽骨的保存和后期種植修復較為有利。既往診斷依靠臨床檢查和影像學檢查，但仍有部分患者無法確診，需要手術探查才能明確診斷。
近年來大量研究報道了錐形束CT（CBCT）在牙根縱裂診斷中的應用。然而，CBCT的分辨率尚無法達到顯示所有根裂的水平，只能顯示出較寬或較明顯的裂紋，并且受根管充填物、根裂位置以及設備類型、拍攝角度、拍攝參數和拍片醫生的經驗等多種因素的影響［38］。CBCT能否作為診斷根裂的可靠方法，尚存爭議［39］。內窺鏡可為根裂提供無創的診斷方法，并且不存在影像學檢查的輻射傷害。內窺鏡在診斷根裂中具有很好的研究價值和應用前景。
3. 5 種植體周圍炎治療 Wilson［40］在2009年的一項研究中發現，上部修復體就位后，過量的黏結劑常伴隨著種植體周圍疾病的跡象。黏結劑使微生物滯留，類似于炎性牙周疾病的反應，黏結劑的粗糙表面影響微生物的去除，從而導致疾病的高發生率。研究指出，去除多余的黏結劑后30 d，臨床和內窺鏡檢查顯示種植體周圍疾病已愈合［40］。之后研究發現，在軟組織內的小塊黏結劑存留，可能在某些病例中導致翻瓣手術的實施［41］。
即使是操作最嚴謹的臨床醫生有時也可能會發生在種植病例中殘余齦下黏結劑的情況。出于這個原因，對于種植義齒進行黏結修復的患者來說，維護是非常重要的。在X線檢查有骨吸收前，可能種植體周圍已經出現炎癥跡象，包括局部炎癥、探診深度增加或探診出血，提醒臨床醫生可能在齦下有多余的黏結劑。應在不可逆轉的損害發生之前去除多余的黏結劑。研究顯示，內窺鏡下的清創術，一旦黏結劑去除，就可能解決炎癥問題［19］。Wilson［40］發現在大多數（81%）的情況下，黏結劑的殘留伴隨著種植體周圍炎；在74%的受試種植體中，內窺鏡下去除多余的黏結劑后，臨床和內窺鏡檢查種植體周圍炎癥已經治愈。
4、有爭議的結果
Kuang等［22］發現，使用內窺鏡與傳統SRP相比，治療可能需要更多的時間；BOP、GI和PD均無明顯改善，未發現足夠證據支持牙周內窺鏡的使用。在另一項研究中，Michaud等［7］發現，使用內窺鏡輔助SRP未見顯著提高多根牙結石的清除率。對不同的結果，可能的一種解釋是其他學者只用單根牙，大大提高進入術區的可能，而Michaud等研究對象是沒有融合根的磨牙，這對治療結果影響很大。因內窺鏡的學習曲線相對陡峭，不同研究結果之間的差異可能與操作者的經驗有關。今后尚需進一步的研究來確定這個問題。
5、總結
牙周內窺鏡可使臨床醫生直接、實時、可視化和放大地觀察到齦下軟硬組織及異常，有助于早期診斷牙周炎和其他病變，使得無論從手工、超聲、手術等方面治療更為精確，提高了臨床醫生的能力，也有助于更有效地對患者的牙周組織進行日常維護，同時提高了牙周治療的標準，使牙周病的治療進入一個新的里程碑，是值得推薦的牙周治療方式。
牙周內窺鏡治療是微創治療，允許同時診斷和治療。術后反應低于開放性翻瓣刮治手術。牙齦退縮和術后牙齒敏感程度低于傳統的外科手術。可為拒絕手術治療和（或）由于醫療或美觀的原因存在手術禁忌的患者提供一種治療方法。
牙周內窺鏡治療較傳統SRP耗時。不過，研究發現，其需要的平均治療時間與傳統SRP所需的持續時間接近，與臨床醫生能否熟練使用設備有關。因此，時間消耗不應成為阻礙牙周內窺鏡應用和推廣的障礙。與任何牙科設備一樣，牙周內窺鏡的使用需要一個學習階段。通常需要大約10 ~ 30例的學習曲線，圖像判讀、敏銳的感覺、雙手的使用技巧和適當的患者和術者體位都是需要經驗的積累。快速定位和準確去除沉積物即可變成一個相對常規的臨床治療過程。
在決定使用一個新的治療方法時，臨床醫生應綜合考慮。今后還需要進一步的研究評估使用內窺鏡輔助牙周治療后臨床效果的長期穩定性。
參考文獻 略
來源：中國實用口腔科雜志
