本文刊登于《中國(guó)實(shí)用口腔科雜志》2017年6期330-334頁(yè)
作者姓名：張 丹a，劉歡葉a，周 青b
基金項(xiàng)目：遼寧省自然科學(xué)基金（20170541010）
作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 顳下頜關(guān)節(jié)聯(lián)合治療中心 a 正畸教研室，b口腔頜面外科教研室，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所，遼寧省口腔疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，遼寧 沈陽(yáng) 110002
通信作者：周青，電子信箱：zqapollo@163.com
摘要：髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）是一種罕見(jiàn)的以髁突骨吸收為主要臨床表現(xiàn)的關(guān)節(jié)退行性病變，表現(xiàn)為以髁突骨關(guān)節(jié)面破壞為主的一系列炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重影響口頜面美觀及功能，是口腔臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。文章從ICR的病因入手，探討其可能的致病因素，并結(jié)合青少年進(jìn)展期ICR的臨床特點(diǎn)，深入闡述以關(guān)節(jié)腔注射-穩(wěn)定性咬合板治療-正畸治療-關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)-下頜牽張成骨-正頜外科手術(shù)為主要治療手段的多學(xué)科聯(lián)合治療。對(duì)于早期關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)明顯、髁突形態(tài)未遭到嚴(yán)重破壞的患者，采取關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合穩(wěn)定性咬合板治療的可逆性保守治療；在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)于關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)基本得到控制、髁突骨皮質(zhì)連續(xù)性逐漸恢復(fù)、髁突高度基本維持的患者，采取以MEAW技術(shù)髁突減壓為代表的正畸非可逆性保守治療；對(duì)于髁突形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞的患者，采取牽張成骨術(shù)、正頜外科手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換等方法恢復(fù)顏面美觀及口頜面系統(tǒng)的正常生理功能。以期在該疾病的快速進(jìn)展期，切實(shí)有效地控制關(guān)節(jié)腔的炎癥反應(yīng)，最大限度恢復(fù)髁突骨皮質(zhì)的連續(xù)性，保留髁突的正常形態(tài)和功能，避免形成嚴(yán)重的骨性畸形。
關(guān)鍵詞：髁突特發(fā)性吸收；關(guān)節(jié)腔注射；穩(wěn)定性咬合板；富血小板血漿
髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）特指臨床上病因及發(fā)病機(jī)制不明確的髁突吸收，是一種罕見(jiàn)的以髁突骨吸收為主要臨床表現(xiàn)的關(guān)節(jié)退行性病變，表現(xiàn)為以髁突骨關(guān)節(jié)面破壞為主的一系列炎癥反應(yīng)。髁突體積減小、下頜后縮，嚴(yán)重影響患者的美觀以及咀嚼、吞咽、言語(yǔ)、呼吸等重要的生理功能［1］。同時(shí)，由于常伴有難以忍受的慢性疼痛，多數(shù)患者存在不同程度的心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，一直是口腔臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)［2-4］。
研究表明，ICR在青春期進(jìn)展迅速，具有一定的激素依賴(lài)性。在這一時(shí)期采取切實(shí)有效的治療措施，不但能夠迅速控制疾病的進(jìn)展，避免形成嚴(yán)重的骨畸形，而且能夠最大限度地保留髁突的正常形態(tài)和功能，有利于疾病的長(zhǎng)期穩(wěn)定和口腔功能的恢復(fù)。青春期是臨床治療ICR的黃金時(shí)期。
1，ICR的病因及發(fā)病機(jī)制
ICR作為一種嚴(yán)重影響患者美觀及口腔功能的疾病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前，關(guān)于ICR的病因并不十分明確，其可能的病因可以歸納為以下幾個(gè)方面。
1. 1 激素水平 ICR主要影響生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年，其男女發(fā)病比例約為1∶9，部分患者存在遺傳史。Wolford等［5］認(rèn)為，顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)的生物化學(xué)環(huán)境受激素水平的調(diào)節(jié)，其分泌異常會(huì)導(dǎo)致滑膜組織增生。滑膜產(chǎn)生的破壞性物質(zhì)使得關(guān)節(jié)盤(pán)周?chē)捻g帶組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞，造成關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，滑膜隨之向前移動(dòng)覆蓋在髁突表面，從而產(chǎn)生髁突骨皮質(zhì)的破壞和吸收。與其他原因引起的髁突吸收不同，ICR患者的髁突吸收系由內(nèi)而外產(chǎn)生，其特征為髁突骨皮質(zhì)及纖維軟骨下陷。
1. 2 髁突缺血性壞死 一些學(xué)者認(rèn)為，作用在髁突后斜面、髁突周?chē)g帶以及關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)之間的病理性壓縮力阻礙了髁突血運(yùn)循環(huán)，致使髁突發(fā)生無(wú)菌性壞死吸收［6-7］。MRI檢查顯示髁突為黑色無(wú)信號(hào)影像；CT檢查有時(shí)可見(jiàn)局部少量異常骨組織的增生。錯(cuò)牙合畸形以及關(guān)節(jié)盤(pán)位置異常促進(jìn)了疾病的發(fā)生和發(fā)展。因此，一些學(xué)者提出了關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)以及髁突再血管化等一系列治療方法。
2，ICR的臨床診斷
詳細(xì)的病史采集及臨床檢查，結(jié)合MRI、CT等影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室生化檢查、同位素锝掃描等手段，可以明確地對(duì)髁突的變化及髁突吸收的情況進(jìn)行評(píng)估診斷。其主要臨床表現(xiàn)為：（1）發(fā)病年齡15～35歲，平均20.5歲，青春期進(jìn)展迅速［8］。（2）女性多發(fā)，男女比例為1∶9 ［9］。（3）雙側(cè)多見(jiàn)。（4）下頜升支高度降低，下頜骨體部向后下方呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，骨性Ⅱ類(lèi)高角面容，伴或不伴前牙開(kāi)牙合。（5）髁突形態(tài)呈扁平細(xì)小狀改變，骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞；髁突頸部骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔狹窄。（6）患者多無(wú)明顯關(guān)節(jié)區(qū)癥狀，往往以前牙進(jìn)行性開(kāi)牙合、下頜后縮為主訴前來(lái)就診。
3，ICR的治療
由于ICR獨(dú)特的病理特征，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于青少年ICR患者，應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間至25歲，成年期密切隨訪(fǎng)觀察穩(wěn)定無(wú)吸收至少2年，才能考慮手術(shù)治療［3］。青少年時(shí)期，在有效控制關(guān)節(jié)腔炎癥的前提下，應(yīng)采取關(guān)節(jié)腔注射-穩(wěn)定性咬合板治療-正畸治療-關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)-下頜牽張成骨為主要治療手段的多學(xué)科聯(lián)合治療，以最大限度地保留髁突的正常形態(tài)，維持口頜面美觀及功能。
3. 1 關(guān)節(jié)腔注射 由于ICR病理改變上認(rèn)為是髁突軟骨細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，造成髁突軟骨結(jié)構(gòu)的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨及軟骨下組織的喪失［10-11］。因此，以往的研究大多集中于臨床癥狀的評(píng)估、髁突軟骨細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的改變。以往研究認(rèn)為，髁突軟骨細(xì)胞移植是最理想的治療ICR的方法，并進(jìn)行了大量的嘗試［12-13］。但移植后的軟骨并未形成透明樣軟骨，失去了髁突軟骨的抗壓性，不能行駛正常的生理功能。相關(guān)治療的臨床開(kāi)展，仍需大量的基礎(chǔ)研究證據(jù)。
基于ICR是發(fā)生在顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一類(lèi)特殊無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，因此使用抗氧化劑、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、炎性細(xì)胞因子抑制劑進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，改善關(guān)節(jié)腔微環(huán)境，可以有效地阻斷和預(yù)防髁突骨關(guān)節(jié)面的吸收［14］。研究表明，顳頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)甾體抗炎藥可用于減輕關(guān)節(jié)局部炎癥、緩解關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)動(dòng)度［15］。但Stoustrup等［16］對(duì)皮質(zhì)激素治療青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明：腔內(nèi)局部注射皮質(zhì)激素雖然可緩解疼痛，但長(zhǎng)期來(lái)講對(duì)下頜生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)有不良影響。
在上述研究的基礎(chǔ)上，有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注生物功能性制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。其中比較有代表性的是自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。血小板中含有豐富的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，在軟組織的愈合和骨組織再礦化中起到了重要的生理功能。血小板中含有豐富的活性蛋白，能夠促進(jìn)巨噬細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞的聚集，因此在清除壞死組織的同時(shí)，可有效地促進(jìn)組織的再生和愈合。PRP是血小板濃度大于1.0 × 106/μL的血漿，其血小板濃度是普通血漿的4～8倍。以往的研究已證實(shí)，PRP中含有包括血小板源性生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、胰島素生長(zhǎng)因子（insulin growth factor，IGF）等大量的生長(zhǎng)因子， 具有促進(jìn)血管生成、抗炎、抗代謝等多項(xiàng)重要的生理功能［17-18］。但PRP的主要作用在于控制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞的聚集，誘導(dǎo)髁突軟骨的再生，因此更適用于輕中度骨關(guān)節(jié)病的治療。對(duì)于重度骨關(guān)節(jié)病，髁突軟骨細(xì)胞和蛋白骨架大量破壞受損的情況，此方法具有一定的局限性。
3. 2 穩(wěn)定性咬合板治療 對(duì)于ICR患者，尤其是存在髁突骨皮質(zhì)不連續(xù)的患者，穩(wěn)定性咬合板是非常理想的診斷性治療方法，可以輔助判斷ICR處于進(jìn)展期還是靜止期。ICR患者穩(wěn)定性咬合板為全牙列咬合板，佩戴于上頜，下頜后牙功能尖與咬合板形成穩(wěn)定接觸，前牙區(qū)與咬合板輕接觸。每6～8周復(fù)診1次，觀察功能尖接觸情況以及前牙區(qū)是否出現(xiàn)咬合分離，從而間接判斷患者是否存在髁突的進(jìn)一步破壞吸收。ICR患者若行正頜外科手術(shù)，術(shù)后也應(yīng)常規(guī)佩戴穩(wěn)定性咬合板，以減輕關(guān)節(jié)腔壓力并輔助判斷患者術(shù)后髁突高度的穩(wěn)定性。
3. 3 正畸咬合重建，髁突減壓 在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)于關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)得到有效控制、髁突骨關(guān)節(jié)面連續(xù)性得到有效改善、髁突高度無(wú)明顯破壞的患者，針對(duì)其牙合平面嚴(yán)重傾斜、髁突受壓嚴(yán)重、骨關(guān)節(jié)面吸收的情況，可通過(guò)MEAW技術(shù)、種植體支抗技術(shù)、隱形矯治技術(shù)等綜合性手段，重建患者咬合平面和垂直距離，使髁突骨關(guān)節(jié)面減壓，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)病的修復(fù)和改建。同時(shí)，穩(wěn)定的牙合平面也有利于患者在功能運(yùn)動(dòng)時(shí)正確地進(jìn)行壓力傳導(dǎo)，從而避免骨關(guān)節(jié)病的復(fù)發(fā)。
3. 4 關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù) 多數(shù)病例在ICR出現(xiàn)之前會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性前移位。對(duì)于ICR患者的關(guān)節(jié)盤(pán)處理方式，目前仍有爭(zhēng)議。許多學(xué)者曾報(bào)道關(guān)節(jié)盤(pán)前移位與青少年髁突吸收、下頜支高度降低、下頜體長(zhǎng)度變短和后面高降低有關(guān)［19-21］。青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位患者在關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)后，髁突可出現(xiàn)以增生為主的明顯改建，這種改建可能對(duì)改善面形有所幫助。Wolford等［5］對(duì)于有足夠髁突骨量、可保留關(guān)節(jié)盤(pán)的患者，采用關(guān)節(jié)手術(shù)去除增生的滑膜與雙板區(qū)組織，復(fù)位移位的關(guān)節(jié)盤(pán)，并以錨固釘固定于髁突后緣，取得了滿(mǎn)意且穩(wěn)定的療效。Bodine等［22］對(duì)22例9～15歲的青少年女性ICR患者進(jìn)行了隊(duì)列研究，并在關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)后進(jìn)行了為期1年以上的觀察，結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)后，患者髁突的生長(zhǎng)發(fā)育型趨于正常。也有學(xué)者認(rèn)為，并非所有的關(guān)節(jié)退行性病變都伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位，因此關(guān)節(jié)盤(pán)手術(shù)并非必要。
3. 5 正畸-正頜聯(lián)合治療 以往的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于伴有顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變的牙頜面畸形患者，進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)考慮同期或先期治療顳下頜關(guān)節(jié)疾患，否則會(huì)造成治療結(jié)果的不穩(wěn)定甚至復(fù)發(fā)［23］。少數(shù)面型可以接受、錯(cuò)牙合畸形不嚴(yán)重的ICR患者，可在髁突吸收停止后僅采取正畸等保守治療，但絕大多數(shù)前牙進(jìn)行性開(kāi)牙合形成的骨性Ⅱ類(lèi)高角錯(cuò)牙合畸形，需在關(guān)節(jié)穩(wěn)定后進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療。
對(duì)于髁突廣泛性破壞甚至完全吸收者，可采用關(guān)節(jié)重建術(shù)。Chung等［24］使用人工假體行關(guān)節(jié)重建術(shù)同期配合正畸-正頜聯(lián)合治療，取得了良好的效果。Qiu等［25］在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)包括ICR在內(nèi)的122例髁突病變患者行改良耳前入路肋骨肋軟骨移植術(shù)重建下頜髁突，術(shù)后美觀與功能良好，未出現(xiàn)永久性面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。
3. 6 牽張成骨 Ow等［26］采用下頜雙側(cè)矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)與下頜牽張成骨術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：牽張成骨術(shù)比下頜雙側(cè)矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)在關(guān)節(jié)區(qū)產(chǎn)生的應(yīng)力小，并認(rèn)為原因在于牽張成骨術(shù)后升支高度逐漸增加，且關(guān)節(jié)負(fù)荷的增加小于正頜手術(shù)。對(duì)于需大量前移下頜的患者，Schendel等［27］建議使用牽張成骨的方法逐漸前移下頜，以使機(jī)體適應(yīng)下頜骨較大的前移量，并報(bào)道了1例水平前移13.4 mm、垂直向牽引15.6 mm的成功病例。N?rholt等［28］對(duì)23例因單側(cè)ICR出現(xiàn)下頜偏縮的嚴(yán)重牙頜面畸形患者（平均年齡15.8歲），在術(shù)前觀察穩(wěn)定的情況下行單側(cè)下頜升支垂直牽張成骨術(shù)，術(shù)后觀察1～6年，未見(jiàn)明顯顳下頜關(guān)節(jié)不適，面型改善程度較大，咬合關(guān)系恢復(fù)良好。與選擇在青少年時(shí)期進(jìn)行牽張成骨相比，待成年后行正頜手術(shù)治療，可以減少患側(cè)關(guān)節(jié)長(zhǎng)期潛在的超載負(fù)荷影響、簡(jiǎn)化成年后手術(shù)方式的選擇，但尚缺乏進(jìn)一步的試驗(yàn)對(duì)照研究。
綜上所述，ICR是一類(lèi)病因尚不明確的、以髁突軟骨及軟骨下組織破壞為主要特征的關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)。因此，對(duì)于青少年進(jìn)展期ICR患者，其治療的主要目標(biāo)為控制炎癥反應(yīng)，最大限度地保存髁突的形態(tài)和功能，預(yù)防和避免嚴(yán)重骨畸形的發(fā)生。在治療上應(yīng)該采取以關(guān)節(jié)腔注射-穩(wěn)定性咬合板治療-正畸治療-關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)-下頜牽張成骨為主要治療手段的多學(xué)科聯(lián)合治療。對(duì)于早期炎癥反應(yīng)比較明顯，髁突并未出現(xiàn)明顯破壞的患者，應(yīng)盡快控制關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)，阻斷髁突骨皮質(zhì)的破壞，應(yīng)以關(guān)節(jié)腔注射配合穩(wěn)定性咬合板治療為主。在上述治療的基礎(chǔ)上，若顳下頜關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)得到有效地控制，髁突骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，可考慮正畸治療進(jìn)一步改善下頜運(yùn)動(dòng)環(huán)境，減輕髁突的壓力。若髁突高度出現(xiàn)明顯的破壞和吸收，患者存在明顯的骨畸形，應(yīng)在疾病穩(wěn)定期進(jìn)行正頜外科手術(shù)治療，以恢復(fù)患者顏面美觀及功能。
來(lái)源：張丹，周青 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志
