摘要：髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）是一種原因不明的髁突漸進性吸收性疾病。文章通過文獻回顧，結合筆者團隊的研究結果和治療經驗，著重討論了ICR的病因和發(fā)病機制、ICR與關節(jié)盤前移位（anterior disc displacement，ADD）的相關性、青少年ICR的臨床表現和診斷、ICR治療方法的優(yōu)化等方面內容，以期為臨床中ICR患者的診斷和治療提供參考。
關鍵詞：髁突特發(fā)性吸收；顳下頜關節(jié)盤；盤前移位
髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）也稱漸進性髁突吸收（progressive condylar resorption，PCR），是一種發(fā)生于下頜骨髁突、發(fā)病機制尚不明確的漸進性骨吸收性疾病。本病好發(fā)于青春期女性，主要臨床表現為下頜后移、下頜升支高度降低、前牙進行性開牙合、后牙早接觸等。作為臨床中原因不明的一類口腔頜面部疾病，其發(fā)生、發(fā)展和治療對恢復正常穩(wěn)定的頜面部功能有重要意義。本文通過文獻回顧，結合筆者團隊的研究結果和治療經驗，著重討論ICR的病因和發(fā)病機制、ICR與關節(jié)盤前移位（anterior disc displacement，ADD）的相關性、青少年ICR的臨床表現及診斷、ICR治療方法的優(yōu)化等方面內容，以期為臨床中ICR患者的診斷和治療提供參考。
1，ICR的病因和發(fā)病機制
目前對于ICR的病因和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論?？偟膩碚f，ICR由多種因素造成的患者顳下頜關節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）改建能力降低和關節(jié)區(qū)壓力增高所引發(fā)。
1. 1 患者TMJ改建能力降低
患者的年齡、性別、系統(tǒng)性疾病和激素水平影響TMJ的改建能力。流行病學統(tǒng)計顯示，ICR在青春期及年輕女性中具有較高的發(fā)病傾向。Arnett等［1］調查結果顯示，ICR多見于20～40歲女性，患者平均年齡為20.5歲。Wolford［2］調查發(fā)現，ICR的發(fā)病率男女比例為1∶9。許多疾病如自身免疫病、內分泌紊亂、營養(yǎng)障礙、代謝性疾病、感染和過大的精神壓力等可能作為誘因，參與影響髁突纖維軟骨的代謝和關節(jié)的功能性改建。一些自身免疫反應使機體產生破壞性自由基、合成和激活基質降解酶，并使髁突周圍小血管發(fā)生閉塞、炎癥而導致血供減少，加劇髁突吸收［3］。有明確的全身系統(tǒng)性疾病如類風濕性關節(jié)炎引起的髁突吸收不屬于ICR范疇。
多項研究表明，性激素可能在調節(jié)髁突的非功能性改建中起重要作用。Gunson等［4］在27例ICR女性患者中檢測到外周血17β-雌二醇水平降低，這些患者曾有服用避孕藥史或月經周期紊亂，提示ICR很可能與外周血中雌激素水平的改變有關。現有的研究已表明，髁突是雌激素受體（estrogen receptor，ER）的靶器官之一［5-7］。Sheridan等［8］在雌性狒狒的髁突軟骨、關節(jié)盤和關節(jié)囊中均發(fā)現了雌激素受體。Abubaker等［9］發(fā)現，在女性患者髁突關節(jié)盤上雌激素受體明顯表達，他們認為由于ER表達的差異和特異的激素水平反應應答造成關節(jié)的結構改變。髁突軟骨作為下頜骨生發(fā)中心之一，決定了下頜骨的生長方向、生長速度和生長量，其增殖分化潛能也影響著軟骨對關節(jié)負荷的承擔和傳遞能力。當雌激素水平紊亂時，限制了生長發(fā)育期患者的髁突軟骨發(fā)育，導致發(fā)育不足的髁突在受到外界應力作用后更易發(fā)生非功能性改建［10］，這或許可以解釋青少年女性對ICR的易感性。目前這一機制尚不完全清楚，還有待進一步的分子生物學研究考證。
1. 2 TMJ區(qū)負荷改變
TMJ區(qū)所受的負荷將產生壓力，促使軟硬組織不斷發(fā)生適應性改建。正常狀態(tài)下這種功能性改建是機體重要的生理過程，以維持關節(jié)結構和咬合關系的穩(wěn)定，行使良好的關節(jié)功能。然而，在異常過大的壓力下，超過機體自身的代償能力時，骨改建過程發(fā)生功能障礙進而引起髁突吸收［1，11］。因此，TMJ穩(wěn)定的壓力負荷是維持健康的髁突軟硬組織改建的重要條件。正畸、修復治療及正頜手術，關節(jié)內部紊亂及關節(jié)盤移位，夜磨牙、緊咬牙等功能異常，頜面部創(chuàng)傷和不穩(wěn)定的咬合，這些因素都有可能造成髁突移位［12］。它們可以單獨發(fā)生，也可以同時發(fā)生，相互影響。移位的髁突使關節(jié)窩和關節(jié)結節(jié)局部壓力過大時，則可能發(fā)生ICR，其嚴重程度與壓力的大小、持續(xù)時間和患者的改建能力有關。青少年在關節(jié)區(qū)受到過大壓力負荷時更容易產生關節(jié)退行性疾病并發(fā)展為ICR。
2，ICR與ADD的相關性
ADD作為顳下頜關節(jié)紊亂病中最常見的一種形式，是使關節(jié)區(qū)壓力負荷增加的主要因素之一。臨床上根據盤移位的特點分為可復性前移位（ADDwR）和不可復性前移位（ADDwoR）。ADD在青少年及兒童中較常見，主要癥狀包括關節(jié)彈響、開口受限、關節(jié)區(qū)疼痛和咀嚼不適等。Nebbe等［13］調查了294例正畸前青少年病例的磁共振成像（MRI）后發(fā)現，有71%～73%的女性和50%的男性患有不同程度ADD。Schellhas等［14］的調查顯示，在128例青少年正畸患者中有112例有ADD，在60例下頜后縮患者中有56例有雙側ADD。
對于ADD和ICR的關系尚不明確，大量文獻回顧表明ADD與ICR可能存在一定的相關性，ADD很可能是ICR的重要致病因素，可能會通過增加關節(jié)區(qū)軟組織的負荷而產生ICR。有許多研究都證實髁突吸收更容易發(fā)生在ADDwoR患者中［15］。Cortés 等［16］發(fā)現，當關節(jié)盤穿孔或者有ADDwoR時，髁突及關節(jié)結節(jié)的表面會發(fā)生緩慢的退行性變化，如骨皮質形態(tài)不規(guī)則、骨贅形成以及髁突吸收等，他們認為ADDwoR與退行性骨改變有一定聯(lián)系。Arnett等［1，11］研究表明，ADD在青少年中有較高的發(fā)病率，但并不全都伴隨有ICR或骨性髁突改建。目前也尚無直接證據證明ADD與ICR及牙頜面畸形之間有明確的因果關系。Hatala等［17］的動物實驗模型結果顯示，生長發(fā)育期單側ADD兔22周后髁突變短、變平。Hall［18］認為，ADD帶來的骨組織改變在成年人和青少年中具有一定差異。成年ADD患者主要表現為關節(jié)退行性變化，而青少年則表現為下頜生長發(fā)育受限，對頜面部所帶來的影響相比成年人更加嚴重。他通過對單側ADDwoR青少年患者進行13.6個月的隨訪發(fā)現，髁突的骨性改變逐漸加重，髁突高度不斷降低。
可以確定的是，青少年ADD患者中存在的下頜后縮或偏斜、下頜順時針旋轉、前牙開牙合的臨床表現與ICR一致。筆者團隊在診治大量ADD患者過程中，通過連續(xù)MRI進行縱向臨床觀察，結果顯示部分青少年ADD患者存在ICR，且隨其生長發(fā)育髁突骨吸收進一步加劇。Zhuo等［19-20］對成年ADD患者行長達36個月的隨訪顯示，未經治療的成年ADD患者出現髁突吸收或骨贅形成等骨改變的發(fā)生率由初始的51.8%增加至75%；而在對青少年ADD患者的隨訪中發(fā)現，髁突退行性變化顯著增加，且患有ADD的一側髁突吸收程度不斷加重，關節(jié)盤長度變短，移位距離增大，而正常側髁突維持原有狀態(tài)。Xie等［21-22］對生長發(fā)育期單側ADD患者進行12個月的觀察也發(fā)現，ADD側髁突吸收且高度下降，頦部有不同程度向患側偏斜，且這一現象與年齡具有相關性，年齡小者進展快。此外，通過動物實驗建立了生長發(fā)育期ADD動物模型，結果也與臨床研究一致，即ADD兔髁突高度下降，髁突前斜面變平［23-24］。組織學研究顯示，ADD兔髁突軟骨中作為軟骨內成骨標志物的X型膠原表達顯著降低，提示ADD影響生長期兔髁突軟骨內成骨過程［25］。因此，對于生長發(fā)育期的患者，當關節(jié)盤長期處于關節(jié)窩前方時，一方面可能造成關節(jié)內局部壓力改變，影響髁突軟骨增殖并使髁突軟骨的成軟骨及成骨能力降低，進而加重髁突骨吸收；另一方面前移的關節(jié)盤阻礙下頜骨向前方的生長，影響下頜骨發(fā)育，從而逐漸形成頦部偏斜、下頜后縮及Ⅱ類錯牙合畸形。
3，青少年ICR的臨床表現和診斷
3. 1 ICR的臨床表現
ICR的臨床表現經歸納總結后有如下幾點：（1）發(fā)生于單側者，下頜中線和頦部偏向患側，患側咬合平面、下頜平面角升高，顏面部不對稱［26］；（2）發(fā)生于雙側者，下頜呈順時針旋轉、后縮樣面型；（3）患側Ⅱ類咬合關系、反牙合、后牙早接觸；（4）不同程度前牙開牙合；（5）伴或不伴有顳下頜關節(jié)紊亂病癥狀，如關節(jié)彈響、摩擦音等；（6）ICR處于進展期時，患者可有不同程度的肌肉及關節(jié)區(qū)功能運動時疼痛，咀嚼功能減弱，下頜運動受限，不斷后縮的下頜可能造成氣道直徑逐漸縮窄，甚至引發(fā)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）［27］。當ICR處于靜止期時，下頜運動范圍增加，疼痛減輕。
3. 2 成人ICR與青少年ICR臨床表現的區(qū)別
ICR根據發(fā)病年齡的不同可分為成人期ICR和青少年期ICR。在成年人中，隨著髁突的吸收，下頜升支高度不斷減少，下頜骨位置漸進性后退，咬合關系不斷趨于Ⅱ類關系，并且伴或不伴隨前牙開牙合的發(fā)生，因此主要表現為下頜骨在發(fā)育完成后的位置不斷后移。而對于正處于生長發(fā)育期的青少年來說，髁突吸收使髁突體積減小，髁突及下頜骨生長發(fā)育速率減慢，生長潛力降低，因而導致下頜突度漸進性減少和下頜后縮，引起Ⅱ類錯牙合畸形［1，12］。需要注意的是，下頜骨發(fā)育不足可受多種因素影響，還包括基因、不良習慣等，ICR只是其中之一。
3. 3 ICR的影像學表現
筆者團隊對于因關節(jié)病前來就診的患者常規(guī)拍攝頭顱側位片、曲面斷層片、正位片、CBCT以及MRI，進行完善的影像學檢查。MRI作為重要的檢查手段，能檢查盤-髁關系、關節(jié)盤狀態(tài)，并對髁突骨質的早期改變做出判斷。當發(fā)生ICR時，髁突最表面覆蓋的纖維軟骨層部分分解，髁突最外層的骨皮質開始吸收。在MRI上表現為骨皮質不連續(xù)，有多個吸收陷窩和坑狀邊緣。其他變化還包括髁突變窄、長度減小、皮質骨硬化以及關節(jié)盤位置改變等。病理學分析顯示，在髁突骨皮質下方存在骨質脫礦，這將導致關節(jié)表面骨質的進一步崩解。此外，雖然ICR稱為髁突特發(fā)性吸收，但在關節(jié)窩和關節(jié)結節(jié)區(qū)域也存在骨質吸收，使關節(jié)窩深度不斷變淺、關節(jié)結節(jié)斜度不斷變扁平。頭顱側位片則能直觀顯示下頜向后下旋轉、后面高縮短和前面高增加，患者呈Ⅱ類咬合關系或骨性關系，前牙開牙合和覆蓋增加。通過重疊連續(xù)頭顱側位片可以診斷ICR是否處于進展期。曲面斷層片和正位片顯示髁突體積減小，前斜面或頂部變平，兩側升支不對稱，患側升支高度降低，有些病例還顯示髁突頸部有遠中傾斜。CBCT對于髁突形態(tài)和關節(jié)間隙改變的顯示更加精細。
3. 4 ICR的診斷
對于ICR的診斷應基于以下幾點。
（1）病史：患者存在原因不明的短期內咬合關系和面部對稱性的改變。注意對患者自身免疫病史、關節(jié)病史、正畸治療史、頜面部外傷史、第三磨牙拔除史和女性月經史等的詢問，排除具有明確誘因的髁突吸收。
（2）具有典型的如上所述臨床表現。
（3）影像學檢查支持有髁突吸收。
（4）實驗室免疫學檢查排除類風濕性關節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病。
4，ICR治療方法的優(yōu)化
ICR的治療應以緩解疼痛、恢復正常的關節(jié)功能、改善前牙開牙合和顏面美觀為目標。此外，還應防止關節(jié)漸進性損害、功能喪失和髁突進行性吸收，盡可能實現髁突骨再生［26，28］。ICR需要多種治療手段的聯(lián)合參與，目前主要的治療方法包括藥物治療、咬合板治療、手術治療和正畸-正頜治療等。
筆者團隊對于青少年ICR患者的治療選擇主要遵循以下幾點：（1）對于髁突已有吸收者，若關節(jié)盤長度、形態(tài)及髁突骨質量尚可，應及早行關節(jié)盤復位術。尤其對于年輕患者，術后可以采用牙合墊或功能矯治器導下頜骨向前，以促進髁突骨質改建。臨床資料顯示，部分患者經牙合墊治療后髁突有新骨再生。而對已存在關節(jié)盤穿孔、卷曲或褶皺者，需行關節(jié)盤切除術。（2）對于髁突已有吸收者，若關節(jié)盤長度、形態(tài)及髁突骨質量尚可，應及早行關節(jié)盤復位術。尤其對于年輕患者，術后可以采用牙合墊或功能矯治器導下頜骨向前，以促進髁突骨質改建。臨床資料顯示，部分患者經牙合墊治療后髁突有新骨再生。而對已存在關節(jié)盤穿孔、卷曲或褶皺者，需行關節(jié)盤切除術。（3）對進行性髁突吸收、髁突已廣泛破壞、無再生能力的病例，采用關節(jié)重建術。包括人工關節(jié)置換術和肋骨-肋軟骨瓣置換術，以重建具有正常功能的關節(jié)。肋骨-肋軟骨瓣移植重建TMJ是我們對青少年ICR患者的第一選擇，以肋骨-肋軟骨瓣置換術治療ICR，能取得較良好、穩(wěn)定的效果［29-30］。
來源：陳欣慰，張善勇 中國實用口腔科雜志
