摘要：髁突特發性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）是一種原因不明的髁突漸進性吸收性疾病。文章通過文獻回顧，結合筆者團隊的研究結果和治療經驗，著重討論了ICR的病因和發病機制、ICR與關節盤前移位（anterior disc displacement，ADD）的相關性、青少年ICR的臨床表現和診斷、ICR治療方法的優化等方面內容，以期為臨床中ICR患者的診斷和治療提供參考。
關鍵詞：髁突特發性吸收；顳下頜關節盤；盤前移位
髁突特發性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）也稱漸進性髁突吸收（progressive condylar resorption，PCR），是一種發生于下頜骨髁突、發病機制尚不明確的漸進性骨吸收性疾病。本病好發于青春期女性，主要臨床表現為下頜后移、下頜升支高度降低、前牙進行性開牙合、后牙早接觸等。作為臨床中原因不明的一類口腔頜面部疾病，其發生、發展和治療對恢復正常穩定的頜面部功能有重要意義。本文通過文獻回顧，結合筆者團隊的研究結果和治療經驗，著重討論ICR的病因和發病機制、ICR與關節盤前移位（anterior disc displacement，ADD）的相關性、青少年ICR的臨床表現及診斷、ICR治療方法的優化等方面內容，以期為臨床中ICR患者的診斷和治療提供參考。
1，ICR的病因和發病機制
目前對于ICR的病因和發病機制尚無統一定論。總的來說，ICR由多種因素造成的患者顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）改建能力降低和關節區壓力增高所引發。
1. 1 患者TMJ改建能力降低
患者的年齡、性別、系統性疾病和激素水平影響TMJ的改建能力。流行病學統計顯示，ICR在青春期及年輕女性中具有較高的發病傾向。Arnett等［1］調查結果顯示，ICR多見于20～40歲女性，患者平均年齡為20.5歲。Wolford［2］調查發現，ICR的發病率男女比例為1∶9。許多疾病如自身免疫病、內分泌紊亂、營養障礙、代謝性疾病、感染和過大的精神壓力等可能作為誘因，參與影響髁突纖維軟骨的代謝和關節的功能性改建。一些自身免疫反應使機體產生破壞性自由基、合成和激活基質降解酶，并使髁突周圍小血管發生閉塞、炎癥而導致血供減少，加劇髁突吸收［3］。有明確的全身系統性疾病如類風濕性關節炎引起的髁突吸收不屬于ICR范疇。
多項研究表明，性激素可能在調節髁突的非功能性改建中起重要作用。Gunson等［4］在27例ICR女性患者中檢測到外周血17β-雌二醇水平降低，這些患者曾有服用避孕藥史或月經周期紊亂，提示ICR很可能與外周血中雌激素水平的改變有關。現有的研究已表明，髁突是雌激素受體（estrogen receptor，ER）的靶器官之一［5-7］。Sheridan等［8］在雌性狒狒的髁突軟骨、關節盤和關節囊中均發現了雌激素受體。Abubaker等［9］發現，在女性患者髁突關節盤上雌激素受體明顯表達，他們認為由于ER表達的差異和特異的激素水平反應應答造成關節的結構改變。髁突軟骨作為下頜骨生發中心之一，決定了下頜骨的生長方向、生長速度和生長量，其增殖分化潛能也影響著軟骨對關節負荷的承擔和傳遞能力。當雌激素水平紊亂時，限制了生長發育期患者的髁突軟骨發育，導致發育不足的髁突在受到外界應力作用后更易發生非功能性改建［10］，這或許可以解釋青少年女性對ICR的易感性。目前這一機制尚不完全清楚，還有待進一步的分子生物學研究考證。
1. 2 TMJ區負荷改變
TMJ區所受的負荷將產生壓力，促使軟硬組織不斷發生適應性改建。正常狀態下這種功能性改建是機體重要的生理過程，以維持關節結構和咬合關系的穩定，行使良好的關節功能。然而，在異常過大的壓力下，超過機體自身的代償能力時，骨改建過程發生功能障礙進而引起髁突吸收［1，11］。因此，TMJ穩定的壓力負荷是維持健康的髁突軟硬組織改建的重要條件。正畸、修復治療及正頜手術，關節內部紊亂及關節盤移位，夜磨牙、緊咬牙等功能異常，頜面部創傷和不穩定的咬合，這些因素都有可能造成髁突移位［12］。它們可以單獨發生，也可以同時發生，相互影響。移位的髁突使關節窩和關節結節局部壓力過大時，則可能發生ICR，其嚴重程度與壓力的大小、持續時間和患者的改建能力有關。青少年在關節區受到過大壓力負荷時更容易產生關節退行性疾病并發展為ICR。
2，ICR與ADD的相關性
ADD作為顳下頜關節紊亂病中最常見的一種形式，是使關節區壓力負荷增加的主要因素之一。臨床上根據盤移位的特點分為可復性前移位（ADDwR）和不可復性前移位（ADDwoR）。ADD在青少年及兒童中較常見，主要癥狀包括關節彈響、開口受限、關節區疼痛和咀嚼不適等。Nebbe等［13］調查了294例正畸前青少年病例的磁共振成像（MRI）后發現，有71%～73%的女性和50%的男性患有不同程度ADD。Schellhas等［14］的調查顯示，在128例青少年正畸患者中有112例有ADD，在60例下頜后縮患者中有56例有雙側ADD。
對于ADD和ICR的關系尚不明確，大量文獻回顧表明ADD與ICR可能存在一定的相關性，ADD很可能是ICR的重要致病因素，可能會通過增加關節區軟組織的負荷而產生ICR。有許多研究都證實髁突吸收更容易發生在ADDwoR患者中［15］。Cortés 等［16］發現，當關節盤穿孔或者有ADDwoR時，髁突及關節結節的表面會發生緩慢的退行性變化，如骨皮質形態不規則、骨贅形成以及髁突吸收等，他們認為ADDwoR與退行性骨改變有一定聯系。Arnett等［1，11］研究表明，ADD在青少年中有較高的發病率，但并不全都伴隨有ICR或骨性髁突改建。目前也尚無直接證據證明ADD與ICR及牙頜面畸形之間有明確的因果關系。Hatala等［17］的動物實驗模型結果顯示，生長發育期單側ADD兔22周后髁突變短、變平。Hall［18］認為，ADD帶來的骨組織改變在成年人和青少年中具有一定差異。成年ADD患者主要表現為關節退行性變化，而青少年則表現為下頜生長發育受限，對頜面部所帶來的影響相比成年人更加嚴重。他通過對單側ADDwoR青少年患者進行13.6個月的隨訪發現，髁突的骨性改變逐漸加重，髁突高度不斷降低。
可以確定的是，青少年ADD患者中存在的下頜后縮或偏斜、下頜順時針旋轉、前牙開牙合的臨床表現與ICR一致。筆者團隊在診治大量ADD患者過程中，通過連續MRI進行縱向臨床觀察，結果顯示部分青少年ADD患者存在ICR，且隨其生長發育髁突骨吸收進一步加劇。Zhuo等［19-20］對成年ADD患者行長達36個月的隨訪顯示，未經治療的成年ADD患者出現髁突吸收或骨贅形成等骨改變的發生率由初始的51.8%增加至75%；而在對青少年ADD患者的隨訪中發現，髁突退行性變化顯著增加，且患有ADD的一側髁突吸收程度不斷加重，關節盤長度變短，移位距離增大，而正常側髁突維持原有狀態。Xie等［21-22］對生長發育期單側ADD患者進行12個月的觀察也發現，ADD側髁突吸收且高度下降，頦部有不同程度向患側偏斜，且這一現象與年齡具有相關性，年齡小者進展快。此外，通過動物實驗建立了生長發育期ADD動物模型，結果也與臨床研究一致，即ADD兔髁突高度下降，髁突前斜面變平［23-24］。組織學研究顯示，ADD兔髁突軟骨中作為軟骨內成骨標志物的X型膠原表達顯著降低，提示ADD影響生長期兔髁突軟骨內成骨過程［25］。因此，對于生長發育期的患者，當關節盤長期處于關節窩前方時，一方面可能造成關節內局部壓力改變，影響髁突軟骨增殖并使髁突軟骨的成軟骨及成骨能力降低，進而加重髁突骨吸收；另一方面前移的關節盤阻礙下頜骨向前方的生長，影響下頜骨發育，從而逐漸形成頦部偏斜、下頜后縮及Ⅱ類錯牙合畸形。
3，青少年ICR的臨床表現和診斷
3. 1 ICR的臨床表現
ICR的臨床表現經歸納總結后有如下幾點：（1）發生于單側者，下頜中線和頦部偏向患側，患側咬合平面、下頜平面角升高，顏面部不對稱［26］；（2）發生于雙側者，下頜呈順時針旋轉、后縮樣面型；（3）患側Ⅱ類咬合關系、反牙合、后牙早接觸；（4）不同程度前牙開牙合；（5）伴或不伴有顳下頜關節紊亂病癥狀，如關節彈響、摩擦音等；（6）ICR處于進展期時，患者可有不同程度的肌肉及關節區功能運動時疼痛，咀嚼功能減弱，下頜運動受限，不斷后縮的下頜可能造成氣道直徑逐漸縮窄，甚至引發睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）［27］。當ICR處于靜止期時，下頜運動范圍增加，疼痛減輕。
3. 2 成人ICR與青少年ICR臨床表現的區別
ICR根據發病年齡的不同可分為成人期ICR和青少年期ICR。在成年人中，隨著髁突的吸收，下頜升支高度不斷減少，下頜骨位置漸進性后退，咬合關系不斷趨于Ⅱ類關系，并且伴或不伴隨前牙開牙合的發生，因此主要表現為下頜骨在發育完成后的位置不斷后移。而對于正處于生長發育期的青少年來說，髁突吸收使髁突體積減小，髁突及下頜骨生長發育速率減慢，生長潛力降低，因而導致下頜突度漸進性減少和下頜后縮，引起Ⅱ類錯牙合畸形［1，12］。需要注意的是，下頜骨發育不足可受多種因素影響，還包括基因、不良習慣等，ICR只是其中之一。
3. 3 ICR的影像學表現
筆者團隊對于因關節病前來就診的患者常規拍攝頭顱側位片、曲面斷層片、正位片、CBCT以及MRI，進行完善的影像學檢查。MRI作為重要的檢查手段，能檢查盤-髁關系、關節盤狀態，并對髁突骨質的早期改變做出判斷。當發生ICR時，髁突最表面覆蓋的纖維軟骨層部分分解，髁突最外層的骨皮質開始吸收。在MRI上表現為骨皮質不連續，有多個吸收陷窩和坑狀邊緣。其他變化還包括髁突變窄、長度減小、皮質骨硬化以及關節盤位置改變等。病理學分析顯示，在髁突骨皮質下方存在骨質脫礦，這將導致關節表面骨質的進一步崩解。此外，雖然ICR稱為髁突特發性吸收，但在關節窩和關節結節區域也存在骨質吸收，使關節窩深度不斷變淺、關節結節斜度不斷變扁平。頭顱側位片則能直觀顯示下頜向后下旋轉、后面高縮短和前面高增加，患者呈Ⅱ類咬合關系或骨性關系，前牙開牙合和覆蓋增加。通過重疊連續頭顱側位片可以診斷ICR是否處于進展期。曲面斷層片和正位片顯示髁突體積減小，前斜面或頂部變平，兩側升支不對稱，患側升支高度降低，有些病例還顯示髁突頸部有遠中傾斜。CBCT對于髁突形態和關節間隙改變的顯示更加精細。
3. 4 ICR的診斷
對于ICR的診斷應基于以下幾點。
（1）病史：患者存在原因不明的短期內咬合關系和面部對稱性的改變。注意對患者自身免疫病史、關節病史、正畸治療史、頜面部外傷史、第三磨牙拔除史和女性月經史等的詢問，排除具有明確誘因的髁突吸收。
（2）具有典型的如上所述臨床表現。
（3）影像學檢查支持有髁突吸收。
（4）實驗室免疫學檢查排除類風濕性關節炎等系統性疾病。
4，ICR治療方法的優化
ICR的治療應以緩解疼痛、恢復正常的關節功能、改善前牙開牙合和顏面美觀為目標。此外，還應防止關節漸進性損害、功能喪失和髁突進行性吸收，盡可能實現髁突骨再生［26，28］。ICR需要多種治療手段的聯合參與，目前主要的治療方法包括藥物治療、咬合板治療、手術治療和正畸-正頜治療等。
筆者團隊對于青少年ICR患者的治療選擇主要遵循以下幾點：（1）對于髁突已有吸收者，若關節盤長度、形態及髁突骨質量尚可，應及早行關節盤復位術。尤其對于年輕患者，術后可以采用牙合墊或功能矯治器導下頜骨向前，以促進髁突骨質改建。臨床資料顯示，部分患者經牙合墊治療后髁突有新骨再生。而對已存在關節盤穿孔、卷曲或褶皺者，需行關節盤切除術。（2）對于髁突已有吸收者，若關節盤長度、形態及髁突骨質量尚可，應及早行關節盤復位術。尤其對于年輕患者，術后可以采用牙合墊或功能矯治器導下頜骨向前，以促進髁突骨質改建。臨床資料顯示，部分患者經牙合墊治療后髁突有新骨再生。而對已存在關節盤穿孔、卷曲或褶皺者，需行關節盤切除術。（3）對進行性髁突吸收、髁突已廣泛破壞、無再生能力的病例，采用關節重建術。包括人工關節置換術和肋骨-肋軟骨瓣置換術，以重建具有正常功能的關節。肋骨-肋軟骨瓣移植重建TMJ是我們對青少年ICR患者的第一選擇，以肋骨-肋軟骨瓣置換術治療ICR，能取得較良好、穩定的效果［29-30］。
來源：陳欣慰，張善勇 中國實用口腔科雜志
