作者姓名：任 飛，張兆強
作者單位：廣東省口腔醫院南方醫科大學（附屬）口腔醫院海珠廣場院區a 口腔內科，b 口腔頜面外科，廣東 廣州 510115
電子信箱： renfei1996@126.com
摘要
乳牙外傷是兒童口腔急診的常見病，與恒牙外傷相比，其處理存在特殊性，且國內在其診療方面存在不規范等問題。文章參考2012年國際牙外傷協會指南，全面系統地闡述乳牙外傷的概念、分類、臨床特征以及各類型乳牙外傷的應急處理原則，為乳牙外傷的診療提供參考 。
關鍵詞
乳牙外傷；指南；口腔急診
口腔區域占軀體比例較小，約為1%［1］。然而，口腔區域的外傷卻較常見，占所有外傷就診患者的5%?？谇煌鈧凶畛Ｒ姷氖茄劳鈧?，其次為軟組織外傷［2］。乳牙外傷也有較高的發生率，且對學齡前兒童口腔健康相關的生活質量影響較大。例如1 ~ 3歲兒童跌落后常發生牙齒脫位性損傷，波及多個牙齒并傷及周圍軟組織。因此，規范有效地處理此種情況對所有口腔急診醫生是一個巨大挑戰。盡管之前一直受到公眾的忽視，目前已經認識到兒童乳牙外傷是兒童健康的主要威脅之一［3］。
乳牙解剖和生理特點有別于恒牙，其牙頜外傷的診療與成人相比，具有一定的特殊性。由于急診處理計劃對預后至關重要，因此有必要對乳牙外傷的處理進行規范。牙外傷診療規范應具有可靠性、易理解性及較強的實踐性等特點，使之可以有效地為臨床服務。國際牙外傷協會（the international association of dental traumatology，IADT）通過檢索相關文獻，并進行小組審核討論，制定了牙外傷治療指南。該指南最早于2001年發布［4］，并于2007年及2012年進行了更新［2，5］。2012年的修訂版代表了當前基于文獻和專家意見的最權威證據。在無確切數據支持的病例中，診療建議則基于國際牙外傷協會成員的共識?；純旱某墒於取鼻闆r的應變能力、外傷牙的脫落時間以及咬合關系等都是影響治療方案的重要因素。 對于外傷乳牙的最佳治療方案，文獻并無統一意見。有些報道主張常規拔牙，而有些則強調盡可能保存乳牙的更保守方法 ［6-7］。
關于各類型乳牙外傷所占的比例，鮮有文獻報道。有學者對898顆外傷乳牙進行總結分析發現，冠根折所占比例最高為86.4%；牙釉質折斷為37.0%；牙釉質牙本質折斷為42.0%；復雜冠折為65.2%； 根折為75.0%；牙震蕩為17.2%；亞脫位為43.1%；側向移位為55.0%；嵌入性脫位為47.2%；部分脫位為60.6%；全脫出為82.1%［8］。牙釉質折斷后發生冠變色的風險為29.0%，而牙釉質-牙本質折斷發生冠變色的風險為26.0%；乳牙復雜冠折后發生根尖炎的風險高于乳牙牙震蕩和亞脫位，前者為61.1%，后者為15.8%；好發部位方面，上頜乳中切牙外傷發生率最高（77.8%）［8］。
目前，我國乳牙外傷存在治療不規范、診療水平參差不齊等問題，包括外傷后松動乳牙固定的適應證、固定范圍、時間和方式等 。因此，本文結合2012年 IADT制定的指南，并檢索近年乳牙外傷治療的新理念以及我院的一些臨床經驗，全面系統地闡述乳牙外傷的概念、分類、臨床特征以及各類型乳牙外傷的應急處理原則。
1、乳牙外傷的特殊性
1. 1、患兒配合度 患兒的恐懼心理及配合度差等原因是診療的難點，也會給患兒家屬及醫生造成一定壓力［9］。此外，由于受經濟條件、社會觀念等因素的影響，各個國家治療方案的選擇也受到影響。在處理該類外傷時，口腔醫生制定的首選治療方案應得到患兒家屬或監護人的同意以及患兒的配合［10-11］。如不能較好地控制患兒，有必要考慮在鎮靜下進行治療。
1. 2 、外傷乳牙根尖與其繼承恒牙胚間的關系 由于解剖因素的關系，外傷乳牙根尖與其繼承恒牙的關系非常密切。不同外傷類型，乳牙的移位方向及程度不同，對繼承恒牙胚的影響也不同。嚴重的乳牙外傷和（或）牙槽突骨折可能導致發育中的恒牙發生畸形、阻生及萌出異常等。1 ~ 3歲患兒發生嵌入性或脫出性脫位時，常見的后遺癥為牙冠變色或恒切牙發育不全。因此，選擇不同治療手段時，也應考慮干預治療對恒牙胚的影響，盡量降低可能加重繼承恒牙損傷的風險，例如脫位的乳切牙并不推薦行再植術 ［5-6，12］。
1. 3、外傷乳牙的替換時間 即將替換的乳牙可直接拔除。但對距替換時間較長的外傷乳牙，在不影響繼承恒牙牙胚發育且患兒配合較好的情況下，可盡量保留患牙，以維持乳牙列的完整性。
1. 4、外傷救治的全身觀念 對合并嚴重頜面部或顱腦等外傷患兒，應在保證患兒生命的基礎上，根據具體情況，暫緩處理乳牙外傷。視外傷的嚴重程度，可邀請兒科醫生協助診療。5歲以下兒童涉及牙齦、腭部、唇部等部位時，應仔細檢查并排除虐童可能。兒牙醫生應跟進患兒的后續治療，并向家長說明多年后恒切牙萌出時可能出現的遠期后果。
1. 5、固定裝置的應用 乳牙外傷后常造成患牙松動、移位或脫位，如治療不及時可導致預后不良或多種并發癥。松牙固定的基本原則是將一顆或多顆松動牙齒與穩定的牙齒固定成為一個整體，從而分散咬合力，通過合理的復位固定恢復患牙的位置與功能。
乳牙外傷固定裝置分為堅固及非堅固固定（也稱彈性固定）兩種，堅固固定（如牙弓夾板鋼絲固定）適用于合并頜面部骨折的松動牙或位置較高（如牙頸部）的牙折固定，非堅固固定適用于各類脫位牙與根中、根尖折斷牙。堅固固定時外傷牙的骨性愈合占優勢，牙根周圍骨改建活躍，易形成骨性固粘，導致牙根替代性吸收，因此不適用于單純牙移位的固定或位置較低的根折固定。
近年來常用的牙外傷彈性固定，在固定松動牙的同時為外傷牙保留一定的生理動度，使牙槽骨改建延緩，利于牙周膜的愈合，達到牙周組織再生修復的目的。在釉質磷酸酸蝕技術出現后，以粘接技術為基礎的彈性固定逐漸取代了以往的牙弓夾板堅固固定。目前常用的彈性固定方法包括鋼絲+樹脂夾板固定、弓絲托槽技術固定、牙外傷鈦板固定、全牙列 墊固定以及超強纖維+樹脂夾板固定等。鋼絲+樹脂夾板固定技術結合了鋼絲抗咬合力強、 樹脂粘接固定作用好的特點，并避免了傳統夾板固定可能造成的二次損傷。但由于預彎的鋼絲不能完全緊貼牙面，存在形成不良牽引力的可能。弓絲托槽固定可同時起到牽引復位和固定的作用，但對托槽粘接和操作者技術要求較高，如操作不當，有引起基牙移位和不良牽引力的可能 。近幾年，主要依靠樹脂或復合體粘接在牙表面的牙外傷鈦板的應用逐漸增多，其優點是易預制成型，固定強度大，能起到穩定的固定作用。金屬鈦生物相容性好，患者少有不適感，但也存在成本較高、美觀性差及不易清潔等問題。全牙列 墊固定和超強纖維樹脂固定是目前治療兒童牙外傷常用的彈性固定方法，有效固定率較高。全牙列 墊固定適用于同時治療多顆牙震蕩和牙松動，特別是替牙期牙冠長度不一、恒牙萌出不足患者，具有取戴方便、容易保持口腔清潔、美觀舒適等優點，但有進食困難的缺點。超強纖維是一種新型固定材料，具有可塑性高、化學性質穩定、生物相容性好及透明美觀等特點，超強纖維與復合樹脂結合受力后，能產生與牙周膜相似的應力中斷效應，利于牙周膜愈合，并具有固位良好、操作簡單等優點［13-15］。
1. 6、抗生素的應用 在乳牙脫位性損傷的治療中，目前還沒有系統性應用抗生素的證據。在一些伴發軟組織及其他部位損傷，可能需要外科干預的病例中，需進行抗炎治療。如有條件，應盡可能聯系兒科醫生，給予專業評估。
1. 7、冠變色 指南主要側重于急性牙損傷的處理，但由于冠變色主要涉及美學問題，因而常被患兒父母或監護人關注。 冠變色是脫位性損傷的常見并發癥，因此也需與患兒家屬進行溝通。持續性變暗的患牙，雖在臨床或影像學上無表現，但有進展為根尖炎的可能［16-17］。雖然外傷乳牙的冠變色與牙髓壞死具有一定相關性，但并不推薦行根管治療，除非有相關感染存在［18］。
2、各類型牙外傷診斷及規范化應急處理
2. 1、冠折與根折
2. 1. 1、乳牙簡單冠折 主要是指乳牙冠折無露髓，無松動或Ⅰ度以內松動。臨床包括牙釉質折斷和牙釉質-牙本質折斷兩個亞類。牙釉質折斷深度局限在牙釉質層；牙釉質-牙本質折斷造成的缺損接近髓腔，但牙髓未暴露。在患兒能配合的情況下應拍 X 線牙片，重點觀察髓腔與牙折的關系。應急處理原則：一般無需特殊處理；如存在尖銳邊緣，可適當調磨；如患兒家長對美觀性要求較高，或牙本質缺損面積較大，可行玻璃離子、樹脂或冠套恢復外形。對于近髓腔較敏感的患牙，可在應急處理時暫時用玻璃離子水門汀覆蓋牙本質斷面，后期再行外形修復。冠折近髓患兒1個月復查，如發現牙髓感染癥狀，應及時行牙髓摘除術。
2. 1. 2、乳牙復雜冠折 乳牙冠折露髓，外傷累及牙釉質、牙本質及牙髓，牙髓暴露處可能伴有活動性滲血，患牙伴有松動，但無根折和脫位。影像學檢查有助于明確牙折范圍和牙根發育情況。應急處理原則：根據露髓時間和露髓孔大小決定處置方法。（1）露髓時間短（2 h以內）、露髓孔較小（<1 24="">2 mm：局麻下行冠髓切斷術，次氯酸鈉+生理鹽水清洗，止血后行氫氧化鈣直接蓋髓術，玻璃離子水門汀覆蓋牙本質斷面后行樹脂+冠套的外形修復。（3） 露髓時間>24 h，或牙冠缺損大不易修復牙體外形：局麻下行牙髓摘除術，保留剩余牙體組織，調磨鋒利邊緣，維持間隙及發音功能。
2. 1. 3、乳牙冠根折 乳牙冠折線深入齦下，累及牙釉質、牙本質及牙根。有學者研究了28例乳牙冠根折病例，發生部位主要在上頜中切牙（85.7%）；冠部病例57.1%有一條折斷線，42.9%具有多條折斷線；91.75%冠部多條折斷線病例進行了患牙拔除［19］。
根據是否累及髓腔，分為簡單冠根折和復雜冠根折?；佳揽赡艽嬖谒蓜樱蹟嗥耘c牙體相連。一般建議行影像學檢查，排除其他損傷，并了解牙折范圍與齦緣的關系。應急處理原則：常規局麻下拔除患牙，注意避免損傷下方的恒牙胚。若波及牙根組織較少，可考慮保留，按照冠折處理。
2. 1. 4、乳牙根折 乳牙根折常發生在根中或根尖1/3。根尖1/3折斷時，外傷乳牙松動不明顯，根中部或更淺折斷時，冠部松動明顯。應急處理原則：根中部折斷，如果冠折段松動移位，則在局麻下拔除冠折段，殘根保留待后期自行吸收或繼承恒牙萌出時將殘片推出。根尖1/3折斷時交代患兒家長或監護人讓患兒避免使用患牙咬合2 ~ 3周，而不做其他處理，根尖部斷端常被生理性吸收。
2. 2、震蕩與脫位
2. 2. 1、乳牙牙震蕩和亞脫位 乳牙受力后未移位或移位輕微不形成咬合干擾，單純的牙周膜充血水腫，患牙輕觸痛，無松動或齦溝出血。建議行影像學檢查排除其他損傷。影像學表現無異常，牙周膜間隙正常。應急處理原則：無須特殊處理，應囑患兒進軟食14 d，注意維護口腔衛生。
2. 2. 2、乳牙側方移位和部分脫位 乳牙部分脫位是指牙齒自牙槽窩向切端方向部分移位，但未完全脫離牙槽窩，牙周膜附著遭到破壞，根尖血管神經束斷裂，牙髓組織受損甚至壞死。臨床檢查可見患牙向切端方向部分脫出，牙齒明顯伸長、松動，影響咬合，牙齦淤血或出血。乳牙側方移位是指牙齒偏離牙體長軸向側方移位。臨床檢查可見患牙偏離牙體長軸，向唇側或腭舌側明顯移位，一般不松動 。應急處理原則：治療方案的選擇取決于牙移位程度、松動度、牙根發育情況及患兒的配合情況。（1）患牙極度松動，移位明顯，可考慮拔除；（2）若就診不及時，牙槽窩內血凝塊已經開始機化而無法復位，可考慮拔除；（3）就診及時，輕度脫位（< 3 mm），可在局麻下復位（彈性固定 10 ~ 14 d）或待其自行穩固；（4）如果沒有咬合干擾，常在前牙開 時，牙齒可自行復位；（5）如有咬合干擾，可在局麻下聯合唇向或腭向力予以輕柔復位后彈性固定。
2. 2. 3、乳牙挫入 是指牙齒沿其長軸向牙槽窩深部移位，嵌入牙槽骨中，無動度。X 線牙片可協助診斷，挫入嚴重者X 線片上可在牙槽骨內看到患牙。牙齒常唇向挫入穿出骨板（主要與受力方向及乳前牙牙根唇向彎曲有關），或向腭側挫入影響恒牙胚。X 線片亦唇向挫入穿出骨板時，根尖尖端可見；腭側挫入恒牙胚時，根尖尖端不可見。應急處理原則：是否保留挫入乳牙取決于挫入程度、方向以及牙根與恒牙胚的關系。（1）如果乳牙挫入 1/2 以內，影像學檢查顯示未傷及恒牙胚，可觀察其再萌出，但應密切觀察牙髓轉歸并充分告知家長；（2）若乳牙嚴重挫入，特別是乳牙冠向唇側移位、根向腭側移位，影響恒牙胚時，應及時拔除乳牙或復位后固定。典型病例：患兒男，3歲。乳上前牙外傷嵌入性損傷2 h來診。臨床檢查：[Ⅰ] 嵌入性脫位，無松動，伴局部牙齦撕裂。 X 線檢查示：[Ⅰ] 沿其長軸向牙槽窩深部移位，嵌入牙槽骨中，與其繼承恒牙胚重疊，未見明顯根折影。診斷：[Ⅰ] 嵌入性脫位。治療：[Ⅰ] 復位后行全牙列 墊固定，定期復診。見圖1。
2. 2. 4、乳牙全脫出 是指牙齒完全脫出牙槽窩，影像學檢查很必要，以確定失牙未挫入。應急處理原則：乳牙全脫出后不推薦再植。對幼年時發生乳牙全脫出患兒，應在 5 歲左右拍攝 X 線片，檢查其繼承恒牙胚發育情況，如發現萌出異常傾向，可考慮擇期干預助萌。
由于患兒具有恐懼心理及配合度差等特點，因此患兒的行為管理較為重要。外傷處理中如非藥物性行為管理無效，可用藥物性行為管理措施達到高質高效的外傷處理結果，且不讓患兒產生牙科畏懼，如笑氣吸入、靜脈和（或）口服鎮靜以及全麻等?？傊?，有效的行為管理及正確的處理措施是兒童乳牙外傷治療成功的關鍵。本文結合IADT最新治療指南，對乳牙外傷應急處理的方法及理念進行綜述，對于提高國內乳牙外傷診療水平、制定最優的治療方案具有一定的臨床意義。
參考文獻 略
來源于中國實用口腔科雜志
