#26MB2經RCT后瓷嵌體修復一例
患者：莫XX，女，17歲。
（初診）主訴：左上后牙疼痛10日。
現病史：患者自訴左上后牙數年前曾在外院做牙齒充填，近日感覺牙齒自發疼痛，并有夜間痛，前來就診。
既往史：牙齒充填史。
檢查：#26PO可見大面積黑色充填物，腭側充填物脫落少許，缺損深及髓腔，探（+++），叩（-），冷試驗敏感。X-ray示PO充填物近髓腔，根尖周無明顯異常。
診斷：急性牙髓炎
治療計劃：
方案一、#26根管治療后嵌體修復。
方案二、#26根管治療后樁冠修復。
經與患者充分溝通，患者及其家屬選擇方案一。
處理：#26STA無痛局麻下（2%斯康杜尼）降低咬合，去腐、開髓，因滲血較多，經腎上腺素棉球壓迫止血無效，予丁香油棉球開放2日。
（二診）主訴：左上后牙癥狀明顯好轉。
檢查：#26棉球存，探（++），叩（-），余（-）。
處理：#26去棉球，0.9%生理鹽水沖洗，隔濕，置VOCO（Depulpin）失活劑，玻璃離子暫封。
（三診）主訴：左上后牙無不適。
檢查：#26暫封物存，叩（-），余（-）。
處理：
1、#26去暫封物，拔髓，手用#8、#10K銼探查根管。
2、手用#15K銼疏通根管+測量WL：P19.5mm，DB、MB、MB217mm。
3、C-SMART-1+根管馬達（COXO）+SC鎳鈦銼（SOCO）根管預備：
①?首先使用開口銼（08/30）敞開根管上段1/3~1/2之間，建立進入根管的直線通道。
②?再用通道銼、成形銼逐級預備均至35＃。（手法：輕微試壓，在到達WL后沿根管走向上下提拉4~5次）
?③預備過程反復用1%次氯酸鈉沖洗、超聲蕩洗和用EDTA潤滑。
4、試主尖，側壓充填法根充，拍根充片，聚羧酸鋅暫封。
（四診）主訴：左上后牙無不適。
檢查：#26暫封物存，叩（-），余（-）。
處理：#26去暫封物及腐質，3Mz350XT流動樹脂封閉髓底，3Mz350XT樹脂墊底，制備嵌體洞型，硅橡膠取模，比色3M3，設計e.mex鑄瓷嵌體。聚羧酸鋅暫封窩洞。
（五診）主訴：左上后牙無不適。
檢查：#26暫封物存，叩（-），余（-）。
處理：#26去暫封物，超聲清潔基牙。試戴e.mex鑄瓷嵌體（以下簡稱瓷嵌體），就位良好、邊緣密合。
下面是使用義獲嘉偉瓦登特Variolink®N粘結劑粘結瓷嵌體的具體細節：
一、瓷嵌體組織面處理：
1、HF酸蝕20S。（烤瓷60-90S，玻璃陶瓷40-60S，鑄瓷20S。）
2、沖洗，（沖在塑料容器或橡皮碗里，可用堿性物質中和生成鹽的成分，不能沖在瓷性痰盂里，以免發生化學反應，導致痰盂變色、發黑），吹干。
IPS Ceramic氫氟酸凝膠的具體中和方法：
①如果要中和氫氟酸凝膠和水的稀釋溶液，將中和粉添加到溶液中，讓其反應5分鐘。
②1量匙的氫氟酸中和粉可和一個大型MOD嵌體所需的氫氟酸凝膠用量。
③反應時間過后，倒出中和液并用大量清水沖洗。
3、用蒸餾水超聲容器震蕩去除組織面殘余的HF和被HF酸蝕導致的脫晶體結構，用蒸餾水震蕩3分鐘，震蕩后吹干。
4、涂全瓷處理液（Monobond N），等60S，吹干。（可用吹風機吹2分鐘，溫度80°C左右，熱處理使瓷表面的偶聯分子濃縮，可明顯增強硅烷的活化效應。）
5、涂牙釉質粘結劑③?液（Heliobond），吹均勻。避光保存瓷嵌體。
二、基牙處理：
1、橡皮障隔濕，基牙粘結面噴砂處理或使用不含氟拋光膏清潔。
2、用37%磷酸（N-Etch）酸蝕基牙粘結面30S（如果是活髓牙，則牙釉質酸蝕15-30S，牙本質酸蝕10-15S），沖洗，牙釉質吹干，牙本質保持微濕潤。
3、涂牙本質處理劑?①液（Syntac Primer），等15S，吹干。
4、涂牙本質粘結劑②?液（Syntac Adhesive），等10S，吹干。
5、涂牙釉質粘結劑③??液（Heliobond），吹均勻，光固化10S。
三、瓷嵌體就位：
1、基礎劑A3+高稠催化劑A3按1:1混合調拌后，均勻涂布于瓷嵌體組織面。
2、用粘結棒輔助就位后，再用充填器輕輕抵住瓷嵌體，完全就位后光固化邊緣2S，去除多余的樹脂水門汀。
3、邊緣涂隔氧劑（Liquid Strip），避免樹脂水門汀表面形成氧抑制層。每個面至少光固化20S。
4、瓷嵌體的調合及邊緣拋光。
5、調合拋光后邊緣涂氟。（酸蝕有可能導致邊緣牙體組織脫礦，涂氟可以促進邊緣牙體組織再礦化，使邊緣封閉性更好，還可以防止活髓牙術后敏感。）
術后即刻調合拋光照片：（由于鑄瓷嵌體很難達到烤瓷嵌體的色澤，因此從牙本質到牙釉質的色澤沒有很好的過度，稍有點遺憾。）
術前術后對比照片：
（六診）主訴：戴牙后半個月期間患牙無不適。
術后半個月照片：
總結：
1、上頜磨牙近中頰根常有兩個根管，即MB、MB2，近年來研究表明上頜磨牙MB2的發現率大于60%，MB2的遺漏是上頜磨牙根管治療失敗的重要原因之一。熟悉、掌握MB2根管口的定位，有助于臨床醫師發現MB2，提高上頜磨牙根管治療的成功率。下面是MB2根管口的定位方法（僅供參考）：
①MB-MB2距離為（1.47±0.54）mm；
②MB-P的距離為（5.77±0.66）mm；
③MB2根管口與MB-P連線的垂直距離為（0.53±0.28）mm；
④MB-P連線與MB-MB2連線的夾角為23.07°±13.08°；
⑤MB2位于MB舌側2mm以內及MB-P連線近中1mm以內。
（參考文獻：《上頜磨牙近中頰根第二根管的定位與擴通》中華口腔醫學雜志）
2、在根管治療和粘結修復方面，橡皮障的應用為方便牙體手術操作和確保手術質量做出了重要貢獻。針對此病例，我想強調的是，橡皮障夾的喙部與牙頸部應有4點接觸，以確保固位穩定。此病例在上橡皮障過程中，由于#25橡皮障夾選擇過大，與牙頸部僅有2點接觸，導致橡皮障夾的喙部往頸部下滑，壓迫牙齦，給患者帶來了不適感。
3、嵌體修復是近年來微創美學修復的新進展，而其粘結環節非常關鍵，粘結失敗是嵌體修復失敗的重要原因之一。義獲嘉偉瓦登特Variolink® N粘結劑的操作流程雖然很繁瑣，但它的粘接力很可靠，我在之前的博客“粘結修復之探索一”也有詳細分享過這套粘結劑的具體粘結流程，不足之處，還望指正！
體會：
最后分享一下我對于牙醫學習方法的一些個人體會，在此之前，我先分享一首曲子。
有很多朋友對我說類似這么一句話，“你是一個很勤奮的小伙子，在繁忙的工作之余還花大量時間去整理病例圖片”。在這我想說的是，我深知病例圖片的作用，比如有助于醫患溝通、醫技溝通、醫醫溝通，可作為法律依據而降低醫療風險，可用于交流、講課、教學、出版等等，正因為病例圖片有如此重要的作用，所以才迫使我在工作之余整理大量的病例圖片，包括X光片、內窺鏡照片、單反照片、手機照片等等，有時候我整理病例圖片所花的時間甚至超過臨床診治的時間，因為我把病例圖片當成我工作中最重要的財富，一個完整的病例如果沒有采集相對應的病例圖片，我會在很長一段時間里寢食難安。整理病例圖片是一個艱辛的過程，但生命在于過程，而非結果！
整理病例圖片固然是一個好習慣，但病例總結與分享更是一個值得培養的好習慣，總結可以讓自己的知識系統化，分享可以發現自己的不足，何樂而不為呢？病例總結與分享是一個主動學習的過程，可以讓自己印象深刻、不斷提高！至于參加一些線上、線下培訓我覺得是一個被動學習的過程，學習最重要的是靠自己主動去學習、領悟和實踐。與同行交流討論、向同行請教也是一個主動學習的過程，在這里我要感謝眾多同行老師們對我的幫助，如蔣長利、常國禮、管維國、趙士川、李偉、侯建霞、曾祥青、丁周宇、陳亮等老師，感謝這些老師經常在深夜里仍為我提供指導。還有從工作至今精心栽培我的羅顥醫生，他同時也是我讀大學時的授課老師，他的為人處世和醫德深深的影響了我，是一個讓我一直非常敬重的老師。
其實學習效率最高的方法是教會別人，也就是把自己學會的東西，結合自己的病例、體會和總結，形成自己的一套客觀理論體系，然后再分享給別人，讓別人也學會。
知之者不如好之者，好之者不如樂之者。大道至簡，動力始于對專業的熱愛！
來源于kq88口腔醫學網
