[摘要]目的 評估錐形束 CT（CBCT）結合顯微超聲技術定位疏通下頜第一磨牙近中三根管的能力，并依照Pomeranz的分類標準描述其分型特征。方法 從年齡在14~60歲的患者中選擇75顆需要根管治療的下頜第一磨牙。髓腔預備和主根管定位后，所有牙齒均在直視下用牙髓探針探查近中中央根管（MMC）（第一階段），然后在顯微超聲技術的幫助下探查尋找（第二階段），最后CBCT結合使用顯微超聲技術選擇性去除牙本質領和鈣化物后探查MMC（第三階段）。結果 MMC的疏通率在各階段分別為4.0%、18.7%、22.7%；第二階段較第一階段顯著增加，差異顯著（P<0.05）；第三階段較第二階段有所增加，但差異無統計學意義。根據Pomeranz的分類，“融合”解剖型，“歧狀”解剖型，“獨立”解剖型所占比例分別為52.9%、35.3%、11.8%。結論 CBCT結合顯微超聲技術的應用會增加臨床醫生探查疏通MMC的能力。
[關鍵詞] 下頜第一磨牙； 近中三根管； 超聲技術； 錐形束CT
下頜第一磨牙的根管系統存在解剖形態變異，其中包括C形根管、5個根管、6個根管、7個根管等[1-2]。近年來，隨著牙科技術的不斷進步和廣泛應用，使得根管系統內部解剖變異的臨床評估變得更加容易。錐形束CT（cone beam computed tomogracomphy，CBCT）和顯微超聲技術的應用提升臨床醫生定位和疏通額外根管的能力[3]。本研究的目的是評估CBCT結合顯微超聲技術定位疏通下頜第一磨牙近中三根管的能力，并依照Pomeranz的分類標準[4]描述其分型特征，以期為臨床治療提供參考依據。
1、材料和方法
1.1 病例選擇
選擇2014年6月—2015年9月間就診于滄州市人民醫院口腔科的患者75人，共75顆下頜第一磨牙為研究對象。患者的年齡范圍為14~60歲，平均年齡38歲；其中男性35人，女性40人，納入患者在性別方面無差異。納入標準：1）需要首次根管治療且有保留意義的下頜第一磨牙；2）無牙髓治療史；3）根尖發育完全且封閉良好；4）全身健康；5）患者知情同意且醫從性好；6）無張口受限，患者合作。
1.2 治療程序和結果記錄
研究經滄州市人民醫院倫理委員會批準并且獲得所有患者及家屬的知情同意。所有臨床操作和放射學影像分析均由本文第一作者完成。
術前分析每個患牙的X線片，根據需要實施局部麻醉，去凈所有腐質，玻璃離子制作假壁，橡皮障隔離，然后進行充足的髓腔預備形成良好的便宜形。用10號K銼探查疏通近中頰舌（MB、ML）兩主根管和遠中根管，2.5%次氯酸鈉溶液沖洗。分3個階段進行近中中央根管（middlemesialcanal，MMC）的探查疏通。第一階段（肉眼直視下探查），每個階段均進行根管探查分析，包括：視覺分析、使用牙髓探針探查的觸覺分析和使用10號K銼探查的觸覺分析。使用牙髓探針DG16探查時，在有卡、粘探針感覺的位點用10號K銼（Dentsply公司，瑞士）進行探查疏通。當10號K銼疏通根管且根測儀測量達工作長度證實MMC的存在。第二階段（顯微超聲技術輔助下探查），對于第一階段未探查疏通MMC的牙齒在顯微超聲技術輔助下去除兩主根管口間的牙本質領和髓底發育溝的鈣化物后，在顯微鏡（Leica公司，德國）放大10~16倍的情況下按第一階段相同的方法探查分析。第三階段（CBCT分析后顯微超聲技術輔助下探查），對于第二階段未探查疏通MMC且在近中兩主根管口間存在峽區或髓底發育溝的牙齒進行CBCT掃描分析，根據動態分析結果結合顯微超聲技術去除鈣化物并加深發育溝，應用超聲工作尖為ET20（Satelec公司，法國），然后在顯微鏡下按第一階段相同的方法探查分析。將每個牙齒疏通的根管進行機械化學預備，由Protaper鎳鈦旋轉器械采用冠向下技術完成，近中頰舌根管和遠中根管預備到F2，MMC預備到F1；根管預備過程伴隨2.5%次氯酸鈉溶液和17%EDTA的大量沖洗和超聲蕩洗。根管預備完成后干燥根管，根管內插入牙膠尖采用分角度投照拍攝試尖片。所有根管的充填由熱牙膠垂直加壓充填技術完成后用玻璃離子暫封，然后采用分角度投照拍攝根充片；最終所有患牙均進行窩洞的樹脂充填或冠部修復治療。
1.3 結果記錄
記錄每個階段疏通近中三根管的數目；依照Pomeranz的分類方法，根據試尖片和根充片的分角度投照來觀察記錄近中三根管的分型。
1.4 統計學分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，利用卡方檢驗比較肉眼下探查、顯微超聲技術輔助下探查和CBCT分析后顯微超聲技術輔助下探查三種方法疏通近中三根管能力的差異，統計學意義設定為P<0.05。
2 、結果
2.1 三個階段近中三根管的疏通率
在75顆下頜第一磨牙中，疏通近中三根管的牙齒17顆（22.7%）。肉眼直視下探查分析后確定3個（4.0%）（圖1），顯微超聲技術應用后探查分析確定14顆（18.7%）（圖2），CBCT分析后顯微超聲技術輔助下探查分析確定17顆（22.7%）（圖3）。
左：直視下定位MMC（箭頭所示）；右：完全預備后的MMC。
圖 1下頜第一磨牙開髓后直視下探查近中根 顯微鏡 ×16
A：兩主根管預備；
B：手用K銼探查疏通MMC；
C：手用銼預備后的MMC（箭頭所示）；
D：完全預備后的MMC（箭頭所示）。
圖 2下頜第一磨牙開髓后應用顯微超聲技術輔助探查近中根 顯微鏡 ×16
A：CBCT分析前未探查到MMC 顯微鏡 ×16；
B：CBCT分析顯示近中根三根管；
C：完全預備后的MMC 顯微鏡 ×16。
圖3 CBCT分析后應用顯微超聲技術輔助探查下頜第一磨牙近中根
統計分析各階段的疏通結果顯示，第三階段探查分析確定近中三根管的數目多于第一、二階段，且其與第一階段間存在統計學差異（P<0.05），但與第二階段間無統計學差異（p>0.05）。第二階段探查分析確定近中三根管的數目明顯多于第一階段（P<0.05）。
2.2 近中三根管的分型
下頜第一恒磨牙MMC的三種可能解剖形態見圖4。
從上至下依次為“獨立”、“歧狀”和“融合”解剖型。
第一列：MMC 顯微鏡 ×16；
第二列：術前片；
第三列：試尖片；第四列：根充片。
圖4下頜第一恒磨牙MMC的三種可能解剖形態（Pomeranz分類）
在確定的17顆牙的近中三根管中，顯示“獨立”解剖（獨立根尖孔）的2顆（11.8%）；顯示“歧狀”解剖（沒有單獨的根管口）6顆（35.3%）；顯示“融合”解剖（具有單獨的根管口，最終在根尖方向融入到其中一個主根管）9顆（52.9%）（圖4）。在顯示“融合”解剖的9顆牙的近中三根管中，6顆融合到近中舌側根管，3顆融合到近中頰側根管。
2.3 近中三根管與性別和象限的關系
下頜第一磨牙近中三根管的疏通率在男性和女性分別為22.9%（8/35）和22.5%（9/40），在性別之間差異無統計學意義（P=0.971）。同樣，近中三根管在左右象限的疏通率分別為25.6%（10/39）和19.4%（7/36），差異無統計學意義（P=0.522）。
3 、討論
對根管系統可能存在的所有根管的定位和疏通能力是決定根管治療成敗的重要因素[5]。下頜磨牙近中根存在復雜的根管系統，包括歧部，峽區，管間交通，甚至第三根管。在下頜第一磨牙近中三根管是常見的形態變化，國內外研究[6]發現其發生率為0~37.5%。本研究將CBCT和顯微超聲技術聯合應用于臨床治療，下頜磨牙近中三根管的疏通率為22.7%，符合以往研究結果。其發生率間差異大主要取決于研究所使用的方法不同，包括是否有染色滲透、放射學應用、各種切片技術、綜述分析、不同的社會群體、不同的年齡階段、臨床是否應用顯微放大設備、是否髓腔進入局限及其可視性不強、存在穿孔的風險等[7-10]，都可以作為解釋因素。根據Pomeranz的分類標準，本研究確定的17顆近中三根管中，9顆“融合”解剖型，6顆“歧狀”解剖型，2顆“獨立”解剖型，所占比例分別為52.9%、35.3%、11.8%；三種類型中，“融合”解剖型的數量最多，而“獨立”解剖型較少，這與von Arx等[11]的研究結果相一致。
在一些臨床研究可能會觀察到近中三根管的發生率明顯升高，這主要與臨床醫生對近中三根管存在意識的提高，髓腔形態的修改和使用放大照明系統[6]等有關。近年來，CBCT已經廣泛應用于牙髓學治療，以便更好地了解根管解剖形態[12]，評價根管預備和充填的效果，檢測根尖周病損[13]和診斷根縱裂[14]等。
第一階段，牙髓探針在近中頰舌兩主根管口之間探查，并按照Karapinar-Kazandag等[15]的研究建議“打磨去除”，即在近中頰舌根管口間的髓底發育溝處向根方不同程度的去除牙本質領或鈣化物，來暴露微小的根管口并深層次地探查疏通MMC。本階段打磨應用直徑1 mm的慢速球鉆，且“打磨去除”要遠離根分叉區，以避免穿孔的發生。
第二階段，又有11個牙齒被定位疏通了MMC，此時共確定近中三根管的牙齒14顆（18.7%），較第一階段顯著增加，且差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中，為了增加近中三根管的疏通率，努力去除近中髓底發育溝的鈣化物，這一方法增加了穿孔的風險；本研究中未發生穿孔的病例。這主要是由于口腔顯微鏡的應用可以調節放大倍率和光照強度，同軸光線的光軸集中照射于髓室底，提供清晰穩定的視野，從而更容易檢測到髓室底各種微小的根管口[16-18]。同時，超聲工作尖ET20形態細長不但不影響顯微鏡下操作視野而且提供很好的切削效率的同時能更好地保留牙體組織。顯微超聲技術的應用減少了治療的不確定性，增加了定位疏通細小根管的精準性。
第三階段，通過CBCT的動態導航來進一步去除鈣化物，確定為近中三根管的牙齒又增加了3個；最終確定近中三根管的牙齒共17顆（22.7%），較第二階段有所增加，但差異無統計學意義（P>0.05）。Neelakantan等[19]的體外研究發現，CBCT在觀察根管解剖形態方面的成功率明顯高于螺旋CT、X線片和數字片，可達到診斷金標準的要求。本階段確定的3顆牙齒在CBCT分析前均為臨床治療過程中在顯微超聲技術輔助下加深近中髓底發育溝，如果再進一步加深則穿孔風險較大，且未能證實MMC確定存在；但經CBCT掃描動態分析后能對MMC進行三維定位，于是可以更精準地去除鈣化物，從而疏通MMC。本研究結果證實，臨床上，CBCT的應用在確定近中三根管等復雜根管系統方面具有重要意義，這與其他研究[8]結果一致。同時，研究發現近中三根管的疏通率在不同性別（男性和女性）和不同象限（左側和右側）間差異無統計學意義（P=0.971和0.522）。
研究[20]表明，牙體牙髓醫生的臨床經驗可以改善牙髓學治療的成功率。根據本項研究的結果，第二階段探查結果明顯高于第一階段，顯微超聲技術可作為臨床日常定位疏通下頜第一磨牙近中三根管治療操作的一部分；而第三階段與第二階段結果間存在差異，但差異無統計學意義，同時CBCT的輻射劑量相對較大，考慮倫理學問題其不應作為常規的臨床檢查，最好是在臨床探查分析后高度可疑存在MMC又探查不到的情況下應用。對于MMC預備后對剩余牙體組織強度的影響和根管治療遠期療效的評估還需要進一步的隨訪研究來證實。
綜上所述，根管解剖形態異常的牙髓學治療是具有挑戰性的。臨床醫生具有探查疏通這些額外根管的意識，同時配合使用顯微超聲和CBCT成像技術將為根管治療帶來更大的成功率。
來源：楊麗麗 張巖 等 華西口腔醫學雜志
