姓名:________ 性別:________ 年齡:_______ 診斷_________
1．總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。
2．總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。
3．總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫生指導耐心使用。
4．總義齒與粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。
5．總義齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字:__________
醫生簽字:__________
受委托人／法定監護人簽字__________
與患者關系：_______ ___年___ 月___日
