廣濟(jì)門診口腔種植專用病歷
種植專科病例
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人工種植牙須知
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出生日期： 年 月 日
一、 人工種植牙的治療過程
人工種植牙俗稱種牙，是治療牙齒缺失的一種較新的成熟的醫(yī)療技術(shù)。種牙通常分為兩階段，第一階段先把鈦金屬的人工牙根植入缺牙的牙槽骨內(nèi)，經(jīng)過一定的愈合期，骨與鈦金屬表面結(jié)合，為種植體提供了穩(wěn)固的基礎(chǔ)，再在人工牙根上制作假牙。手術(shù)是在牙槽骨內(nèi)制備出一個(gè)與種植體大小及形狀相近的受植窩，然后把種植體植入。一般經(jīng)過3~6個(gè)月的愈合時(shí)間，骨與種植體結(jié)合，義齒便可修復(fù)在種植體上。在復(fù)雜情況下，如骨質(zhì)差需植骨的病例，則需更長的愈合時(shí)間。同時(shí)對(duì)于一些骨質(zhì)情況非常好的病例，也可種植后即刻臨時(shí)修復(fù)，經(jīng)過一定的愈合期后改為永久性修復(fù)。
種植手術(shù)的創(chuàng)傷不大，與拔牙手術(shù)相似。手術(shù)在無菌條件下進(jìn)行，用局部麻醉止痛。手術(shù)后部分病例會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛和腫脹，口服藥物多數(shù)可有效地控制。
二、 影響種植成功之因素
人工牙種植技術(shù)目前是一種非常成熟的技術(shù)，其成功率也非常高，但極少出現(xiàn)失敗仍不可避免。以下因素可影響種植效果，甚至導(dǎo)致失敗：局部骨質(zhì)條件差；術(shù)后口腔衛(wèi)生護(hù)理不當(dāng)；意外創(chuàng)傷；不良的愈合能力；吸煙；新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；術(shù)者的技術(shù)水平等等。如果僅為局部因素所致失敗者，通常可通過補(bǔ)種（再次種植）完成修復(fù)；或通過改善局部骨質(zhì)條件的小手術(shù)后再次種植完成修復(fù)。目前人工牙種植10年成功率大于90%（傳統(tǒng)的活動(dòng)托牙和固定義齒約為70%）。以下一些情況會(huì)影響到牙種植的使用壽命：如不能自行作好口腔衛(wèi)生維護(hù)，又不能定期復(fù)診；吸煙嗜好；咀嚼時(shí)過度受力（例如咀嚼骨頭、硬殼類食物等）；病人的全身身體情況的變化（如出現(xiàn)糖尿病等影響到骨正常代謝的疾病）。
三、 人工種植牙之時(shí)機(jī)
人工牙種植體可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一個(gè)月植入，有些病例則要求在拔牙后三個(gè)月以后再植入，這要根據(jù)具體情況，由醫(yī)生評(píng)估后做出決定。一般來說，在條件允許情況下，要求越早種植越好，以防齒槽骨費(fèi)用性萎縮，過多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨詢種植醫(yī)師，以便盡早種植，減少骨的吸收。
四、 人工種植牙之適應(yīng)癥
不論是單顆牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙種植修復(fù)。人工牙種植修復(fù)要求病人全身健康狀況能容許接受一般的外科手術(shù)。
五、 人工種植牙之禁忌癥
對(duì)一些患有全身疾病的患者，如近期內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗塞、植有人工心臟瓣膜、血友病、再生障礙性貧血、白血病、類風(fēng)濕、甲亢、癲癇、代謝障礙性疾病等等，均不可采用人工牙種植修復(fù)。其他例如可控制的糖尿病、高血壓等，則應(yīng)先尋求醫(yī)生意見才可進(jìn)行人工牙種植。
以上我已仔細(xì)閱讀，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。
患者或監(jiān)護(hù)人簽名： 201 年 月 日
人工種植牙知情同意書
一、我已仔細(xì)閱讀“人工種植牙須知”，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋
了人工種植牙的全部過程，并提供了多種可行的設(shè)計(jì)方案供我選擇。我已知道有其他方法如活動(dòng)修復(fù)及固定修復(fù)等可以修復(fù)缺失的牙齒，并已考慮過或使用過這些方法。但現(xiàn)在，通過醫(yī)生解釋及本人對(duì)這方面知識(shí)的認(rèn)識(shí)，權(quán)衡各種修復(fù)方式的利弊后，我決定并請(qǐng)求用牙種植方式來支持修復(fù)我的失牙。
二、醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、手術(shù)及用藥的危險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后反應(yīng)等，
如腫脹、疼痛、局部麻木（一時(shí)性或永久性）、牙齒損傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、上頜竇炎、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些治療過程中的一系列問題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實(shí)施種植治療。
三、當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的措施。
四、我已將自己的健康狀況如實(shí)告訴醫(yī)生，對(duì)隱瞞病情而導(dǎo)致的不良后果，責(zé)任自負(fù)。
五、我授權(quán)醫(yī)生在治療過程中照相、錄象以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這些資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。
六、我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證術(shù)后控制吸煙、喝酒及注意飲食，堅(jiān)持正確刷牙，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)后避免外傷等。我理解定期的口腔專業(yè)護(hù)理及依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行推薦之口腔護(hù)理對(duì)增加種植的成功機(jī)會(huì)極為重要。
七、我理解在術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)原治療方案設(shè)計(jì)未預(yù)料到的情況，醫(yī)生可根據(jù)具體情況，
與我協(xié)商后，更改設(shè)計(jì)方案。
八、我同意醫(yī)生采用下述治療方案，接受并同意支付所列治療費(fèi)用
（一）缺牙區(qū)（ ）共缺牙 顆，擬種植 顆，修復(fù)義齒 顆。
（二）種植系統(tǒng)：１、Frialit-2；２、ITI；３、Ankylos；４、Xive；５、
（三）計(jì)劃費(fèi)用：
１、植骨費(fèi)用：手術(shù)費(fèi)、骨代用品、膜等特殊材料費(fèi)用 元。
２、種植義齒費(fèi)用：種植系統(tǒng)材料費(fèi) 元。 義齒費(fèi)用 元。 治療費(fèi)用 元。
（四）收費(fèi)：總費(fèi)用 元。
已收費(fèi) 元。 欠費(fèi) 元。
（以上費(fèi)用不包括掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、放射檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、印模費(fèi)、設(shè)計(jì)費(fèi)、種植模型制備費(fèi)）。
九、醫(yī)院承諾提供以下保障：
１）種植義齒修復(fù)前失敗，重新種植可免除治療費(fèi)用，只需種植體材料費(fèi)及特殊材料費(fèi)。
２）上部結(jié)構(gòu)提供一年免費(fèi)保修（患者使用不當(dāng)除外）。
十、備注：
患方已仔細(xì)閱讀上述內(nèi)容，理解并同意人工種植及修復(fù)。
醫(yī)生簽名：
患者或監(jiān)護(hù)人簽名：
日期２０1 年 月 日
（此同意書一式兩份，由患方和經(jīng)治醫(yī)師簽字后醫(yī)院和病人各保留一份！）
初 診 記 錄
日期：
一、 系統(tǒng)疾病及醫(yī)療史（陽性史打?）：
血液系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；腫瘤；胃腸道；神經(jīng)肌肉；精神疾患；腎臟疾患；肝臟疾患；風(fēng)濕病；愛滋病；甲狀腺疾患；糖尿病；免疫系統(tǒng)；骨質(zhì)疏松癥；過敏史；放療史；化療史；夜磨牙癥；口腔不良習(xí)慣；吸煙；喝酒等。
重點(diǎn)說明：
二、 專科檢查：
１、缺牙情況：
（１）缺牙部位：
（２）缺牙時(shí)間：
（３）缺牙原因：齲；牙周病；外傷；先天因素；治療拔牙。
（４）缺牙修復(fù)：PRD、FPD、NON。
２、鄰牙情況：正常齲：
牙髓及尖周病：
牙周病（輕、中、重）：
錯(cuò)牙合（扭轉(zhuǎn)、傾斜、移位）：
３、對(duì)牙合 牙情況：正常 伸長 修復(fù)（瓷、金、塑、金塑冠） 缺失
４、種植床軟組織情況：正常；異常（角化齦不足、缺損、凹陷、其他）
５、咬合關(guān)系情況：正常 深覆牙合、切牙合 反牙合 鎖牙合
６、頜間距離：正常 過低 過高
三、種植區(qū)X線檢查
（１）可利用骨高度（mm）：
（２）骨質(zhì)：正常；鈣化不良；病變
四、全身常規(guī)檢查：正常；異常
五：治療計(jì)劃：
患者自愿接受口腔種植治療，能按時(shí)復(fù)診，保證口腔衛(wèi)生，遵守醫(yī)囑。
患者簽名：
醫(yī)生簽名：
骨增量手術(shù)記錄
日期：
術(shù)者：
助手：
護(hù)士：
１、 骨劈開：
部位：
術(shù)前牙槽骨寬度：
骨移植材料：
蓋膜：
術(shù)后即刻牙槽骨寬度：
特殊記錄：
２、 骨擠壓
部位：
術(shù)前牙槽骨寬度：
骨移植材料：
蓋膜：
術(shù)后即刻牙槽骨寬度：
特殊記錄：
３、 On-lay植骨
部位：
術(shù)前牙槽骨寬（高）度：
骨塊來源：
骨移植材料：
蓋膜：
術(shù)后即刻牙槽骨寬（高）度：
特殊記錄：
４、 上頜竇提升（外提/內(nèi)提）：
部位：
術(shù)前上頜竇底骨高度：
植入材料：
錯(cuò)誤！未找到引用源。
特殊記錄：
５、 骨引導(dǎo)再生：
部位：
膜：
移植材料：
骨缺損類型
（１）拔牙創(chuàng)：１壁；２壁；３壁；４壁 （２）愈合后骨缺損
Ａ增寬：術(shù)前骨寬度：
術(shù)后即刻骨寬度：
術(shù)后（ ）月骨寬度：
B增高：術(shù)前骨高度：
術(shù)后即刻骨高度：
術(shù)后（ ）月骨高度：
特殊記錄：
第一期手術(shù)記錄
日期： 術(shù)者： 助手： 護(hù)士：
一． 手術(shù)方式的選擇：
骨增量手術(shù) 即刻種植術(shù) 延期即刻種植術(shù) 延期種植術(shù)
二． 種植體的選擇與設(shè)計(jì)（部位/系統(tǒng)/尺寸）：
三． 手術(shù)情況及處理措施： 手術(shù)記錄：
四．術(shù)后處理：
復(fù)診記錄
日期：
一． 主訴：
二． 檢查：
1．牙齦：正常；紅腫；溢膿；穿孔
2．種植體：正常； 暴露： 松動(dòng)：
3．X-ray：
三． 處理：
四． 臨時(shí)義齒修復(fù)：
PRD：
FPD：
種植體支持：
過度種植體支持：
第二期手術(shù)記錄
日期：
術(shù)者：
助手：
護(hù)士：
一． 種植部位檢查：
1．牙齦：正常；異常（紅腫 、溢膿 、穿孔 ）
2．種植體：正常；異常（暴露 、松動(dòng) ）
二．X-ray顯示：
骨性結(jié)合形成
骨性結(jié)合未形成
骨吸收：無 有
三．手術(shù)記錄及術(shù)后處理：
四、術(shù)中觀察：
牙齦厚度：
種植體穩(wěn)定性：
種植體頸部骨吸收：
五、愈合基臺(tái)種類：
六、術(shù)后過渡義齒處理：
修復(fù)記錄
負(fù)責(zé)醫(yī)師：
負(fù)責(zé)技師：
印模時(shí)間：
印模方式：
印模材料：
基臺(tái)類型：
一． 種植體與齦組織的結(jié)合情況：
1．齦袋 mm
2．種植體：穩(wěn)固；松動(dòng)
二．修復(fù)設(shè)計(jì)
1．修復(fù)類型
（1）單牙：粘 固：
螺絲固位：
雙根支持：
（2）固定橋或聯(lián)冠： 粘 固：
螺絲固位：
（３）覆蓋義齒：A桿卡式；B套筒冠；C球帽固定；D磁性固位；E切削桿
（４）種植附著體義齒：
2．修復(fù)材料：塑料；金屬；烤瓷；全瓷；金塑
三、操作記錄（日期及操作步驟）
來源于網(wǎng)絡(luò)
