牙列缺損的修復中，種植體支持式和牙支持式修復在治療計劃和治療方法上有一些基本的差異：
牙支持式修復中，通常要求牙齒及其牙周支持組織在其正確的位置上，或者需要先通過正畸調整它們的位置和方向。和咬合有關的修復往往也要基于相對應的牙槽骨和基牙來制定治療方案。而種植體支持式修復，需要結合考慮其支持組織和所要恢復的牙位。該修復最初是在模型上，依據理想的生物力學、美學及標準咬合，用蠟或樹脂制作修復模板，來制定種植體支持的修復計劃。
種植支持式修復可用于單顆牙缺失的修復、單顆或多顆牙造成的牙列缺損、牙列缺失修復、種植體支持式覆蓋義齒等。
考慮個體臨床因素后筆者認為，應以恢復和維持合適的咬合功能、美學和長期穩定性來制定種植體支持式和牙支持式的修復計劃。利用臨床獲取的咬合指導參數來維持或恢復合適的后牙支撐，非正中引導和咬合垂直距離。
單顆牙缺失的種植體修復：與自然牙齒修復相似，都是由咬合原則指導。種植體中心咬合接觸，咬合面減徑（如果可能的話），牙尖平坦（如果可能的話），全牙列在最大牙尖交錯時能夠同時接觸，以上這些都具備臨床和生物力學意義。修復體不應該有非正中干擾，但是適當的時候可以設計成部分選擇性非正中引導。（圖1和圖2）
圖1 a-b 單顆前磨牙種植、良好的接觸、同時全口咬合接觸、以種植體中心為咬合接觸點。 |
圖2 a-b 上頜第二前磨牙種植體支持式的牙冠，工作側由上頜頰尖的內斜面引導。c-d 咬合紙染色部分是牙合干擾的地方，通過調磨直至恢復合適的工作引導（綠色箭頭部分）。
單顆或多顆牙缺失造成的牙列缺損修復：治療計劃需要預測植入位置和評估支持組織，評估功能和副功能時修復體抵抗咬合力的能力、足夠的后牙支撐、合適的咬合垂直距離、以及合理的選擇性非正中引導。這需要診斷模型、美學圖片， X線片和外科手術指導才能夠得以順利完成。
固定種植修復或可摘式覆蓋義齒：無牙頜修復（單頜/雙頜），選擇固定義齒還是可摘式全口義齒修復是由病人的諸多因素和個人臨床因素決定的。心理和經濟因素通常是最重要的決定因素。研究結果顯示，下頜的修復預后，固定和可摘義齒沒有明顯差異。上頜種植修復中選擇覆蓋義齒或固定義齒，這兩個之間的差異可能是骨質較差病例多使用覆蓋義齒修復。比較兩者修復方法的效果，得出的結論是：使用種植體支持式的固定修復去恢復完全或部分牙列缺失是保存剩余牙槽嵴更為有利的手段。
剩余牙槽骨的客觀解剖因素決定是否可以放置全牙弓種植體。在上頜骨，上頜竇提升通常是一個選擇，但是可能會導致極高的牙冠長度和不協調的冠根比。所謂“All on Four”，四個種植體支持式固定修復一直存在爭議，支持者和懷疑者都在等待長期的研究結果（圖3和4）。下頜后牙種植體的位置是由剩余牙槽嵴寬度和高度，以及不可預知的垂直方向上骨增量共同限制。5年的研究結果表明，種植體的存活和成功不受修復類型的影響。
圖3下頜的治療選擇。a到d 固定“All on Four”修復和遠中傾斜植入。（圖片由Dr. B Marshak提供）。e 和f 由四個種植體支撐的下頜覆蓋義齒。 |
圖4 種植支持的覆蓋義齒或4個傾斜種植體支持的固定種植體支持式的修復。“All on Four”已經廣泛的傳播，懷疑者等待更可靠的證據結果。臨床圖像由Dr. B Marshak提供。 |
案例展示
病例來自于《The Science and Art of Occlusion andOral Rehabilitation》，中文譯名《牙合學與口腔修復—科學與藝術的統一》。
圖片5到12案例介紹了部分牙列缺損導致的功能缺失和美學受損。
形態缺陷的診斷包括：牙列缺損、后牙支撐減少、輕度到中度的垂直距離喪失，美學和功能障礙，以及不良修復體。
口腔疾病和功能障礙包括：繼發齲、可復性關節盤移位、繼發創傷、臨床附著喪失≥5mm超過30%的位點的嚴重慢性牙周炎。
圖5 a-g 局部缺牙、美學缺陷、牙列缺損、后牙牙合支撐喪失、部分牙段過度萌出、咬合垂直距離中度喪失（圖片由Dr. 0 Ghelfan提供） |
患者就診費用由保險公司承擔并選擇固定修復，最終治療計劃和治療程序如下：
•初始準備：去凈腐質和拆除不良修復體，11和22行牙體牙髓治療；
•拔除不能保留的牙齒；
•影像學檢查和建立上頜咬合平面；
•診斷蠟型（圖6）；
•左側縮短牙弓并提供后牙支撐，輕度增加咬合垂直距離和建立平的咬合平面；
•在前部天然牙齒上建立非正中引導和左右尖牙引導；
•復制診斷蠟型制作暫時修復體和放射導板（圖8）；
•戴入18-26,35和34的暫時修復體。重新評估牙齒及牙列的預后；
•在右下區植入種植體；
•右上區行上頜竇提升并植入種植體（圖9和10）；
•通過左側縮短的牙弓重新評估和確認治療計劃和功能恢復；
•最終評估暫時修復體的美學和功能，將暫時修復體轉移到最終修復體上（圖11）；
•通過交叉上牙合架技術復制暫時修復體到最終修復體上（圖12）。
圖6 a-b 診斷蠟型 c 根據美學、生物力學和臨床冠高度的標準，設計咬合垂直距離。 |
圖7治療計劃。后牙支撐：右側種植體支持式修復的相對上下牙段、左側為縮短的牙支持式修復的牙弓。少量增加咬合垂直距離，在前牙設計非正中引導和左右尖牙引導。 |
圖8 a暫時過渡性修復體 b復制暫時義齒制作放射導板（丙烯酸和硫酸鋇） c-e 放射導板下，阻射的牙齒的CT放射影像。 |
圖9上頜竇提升術中，放射導板作為外科導板以指導種植體的位置和方向。 |
圖10 a 下頜影像和外科導板。b-d 下頜CT中放射導板的位置 e 種植后的影像圖片 |
圖11 a和b 種植體基臺和基牙的預備。c 再次評估暫時修復體并確認其功能、美學和穩定性。d根據回切硅膠導板和暫時修復體交叉上牙合架技術修整最終修復體蠟型。 |
圖12 a和b最終修復體（圖由修復學專家Dr 0 Gelfan, Professor Z Artzi , and Mr B lndig.提供） |
種植支持式修復的牙合學爭議：包括傾斜角度、種植體的長度和直徑、近遠中、頰舌向懸臂延伸的程度，以及低咬合接觸。目前大多數學者認為：垂直向傾斜角度大于30°可能是有潛在隱患的；尖牙種植體末端直徑小于3.75mm也可能是不合適的；種植體長度小于10mm仍存在爭議，然而短而直徑較寬的種植體正在成為更為提倡的選擇。（詳見《牙合學與口腔修復—科學與藝術的統一》第7章）
致謝：感謝劉彥普教授、權花淑老師、薛慧博士和第四軍醫大學口腔醫院正畸科劉思穎博士對本文內容的校對；感謝西安交通大學碩士研究生王小明醫生、杜嬋媛醫生和武漢大學碩士研究生郜珍燕、潘婉醫生對本文部分內容的歸納整理！
轉自公眾號：口腔醫生鄭軍
