[摘要]
目的 觀察分析第三磨牙區多生牙（ST-TMR）的影像資料，分析、總結其影像學特點。
方法 收集46例患者的55顆ST-TMR的X線影像資料（曲面體層片或錐形束CT），觀察其位置、形態、大小及有無伴發病變等。
結果 ST-TMR以上頜單側單顆多見（36/46），下頜、雙側及同一區域2顆者少見。21顆ST-TMR的錐形束CT顯示：埋伏阻生多見（18/21），萌出者少見；多位于第三磨牙遠中（9/21），其余分布在第三磨牙的頰（舌）側、根（冠）方或近中；緊鄰上頜竇底壁5顆，進入翼上頜裂1顆；多生牙多體積較小，形態各異，其中呈錐形者多見（13/21），其余如結節狀、類似前磨牙者、類似磨牙者少見。可伴發含牙囊腫、前牙區多生牙、鄰牙阻生、冠周骨質改變、鄰牙根吸收、鄰牙齲病、多個牙阻生等病變。
結論 ST-TMR的發生女性多于男性，上頜單側單顆多見；CBCT能夠準確觀察ST-TMR的位置、形態、大小及有無伴發病變等，為臨床醫生制定診療計劃提供依據。
第三磨牙區多生牙（supernumerary teeth in the third molar region，ST-TMR）在臨床中較少見，以往文獻中主要以個案報告及X線片研究為主，為進一步了解ST-TMR的特征，為臨床醫師的診斷治療提供輔助信息，本文收集46例ST-TMR患者曲面體層片及錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）資料，并結合文獻復習對其影像學特點進行總結。
1、材料和方法
從四川大學華西口腔醫院影像數據庫中連續觀察2016年12月至2017年4月曲面體層片及CBCT影像資料中，共收集46例患者的55顆ST-TMR，其中男17例，女29例，平均年齡29.4歲，最小11歲，最大76歲。
納入標準：1）曲面體層片或CBCT發現有STTMR；2）曲面體層片影像不清晰，但CBCT確認ST-TMR的存在。排除標準：1）第一和第二磨牙區多生牙；2）異位阻生于磨牙區的其他正常恒牙；3）第三磨牙區骨島；4）第三磨牙區的牙瘤；5）第三磨牙為雙生牙。
共納入ST-TMR患者46例，其中30例僅拍攝曲面體層片，3例僅拍攝CBCT，13例拍攝了曲面體層片和CBCT，詳細觀察ST-TMR的位置、形態、大小及伴發病變等。其中17例患者有隨訪X線資料，隨訪時間最短3月，最長3年7個月。
2、結果
2.1 分布特點
ST-TMR分布特點見圖1，其中上頜43例（占93%），單側單顆36例，單側2顆1例（圖2），雙側各1顆5例，雙側各2顆1例；下頜單側單顆3例（占7%）。
2.2 位置
16例ST-TMR患者的CBCT顯示：21顆STTMR中埋伏阻生者占多數（18/21），3顆萌出（3/21）；18顆埋伏阻生ST-TMR多數與第三磨牙同時阻生（10/18）；萌出者2顆位于第三磨牙頰側，1顆位于其方。ST-TMR位于第三磨牙遠中較多（9/21），其余分布在第三磨牙的周圍且變化較大，如第三磨牙近中、頰（舌）側、根（冠）方；5顆ST-TMR緊鄰上頜竇底壁，1顆進入翼上頜裂。位于腭側ST-TMR的CBCT較曲面體層片顯示更清晰（圖3）。
2.3 大小及形態
16例患者共21顆ST-TMR的CBCT顯示：大多數ST-TMR明顯小于第三磨牙，形態與正常磨牙差異較大，呈錐形13顆，結節狀5顆，類似前磨牙2顆，僅1顆下頜ST-TMR與正常磨牙的大小和形態接近；牙短小，冠根形態常不規則，結節狀牙常根尖孔較寬，牙冠、牙根或冠根交界處局部發育不完整，呈凹陷狀，釉質較薄，連續或不連續，牙本質密度較低，髓腔正常或較大，常不規則。
2.4 伴發病變
伴發病變包括：含牙囊腫2例[2例下頜的STTMR與第三磨牙牙冠相對呈對吻磨牙征（kiss molars）]、前牙區多生牙3例（其中1例上頜前牙區2顆多生牙，右側伴囊性病變經術后病理證實為牙源性囊腫伴感染，病理號Z-201702789）、鄰牙阻生28例、鄰牙根吸收5例（圖4）、冠周骨質改變13例、鄰牙齲病2例、多個牙阻生1例。
2.5 影像隨訪病例
在17例有隨訪拍片的患者中，2例新增STTMR，其中1例患者第一、第二次拍片年齡分別為10歲、13歲（間隔2年7個月），另1例患者第一次、第二次拍片年齡分別為9歲、11歲（間隔2年，圖5）；1例發生位置改變，ST-TMR由上頜第三磨牙方向近中移動（間隔2.5年，圖6）。
3、討論
人類乳牙為20顆，恒牙為32顆，多于此數目的牙被稱為多生牙或額外牙[1]。多生牙形態變化多樣，體積一般比正常牙小，牙位置多偏離正常牙弓序列。若其與正常牙相似，可用同一個名稱表示（如多生的尖牙）；當形態不正常時，稱位于某區域的多生牙（如前牙區多生牙）[2-3]。
磨牙區多生牙分為2類：位于磨牙旁的額外牙（副磨牙）和第三磨牙遠中額外牙（遠中磨牙）。第三磨牙遠中額外牙常被稱作第四磨牙，但有學者認為只有當第三磨牙遠中額外牙與其余磨牙的大小以及形態接近時，才能稱之為第四磨牙[2-6]；也有學者將位于第三磨牙旁的額外牙和遠中額外牙都稱之為第四磨牙。
基于上述理論，本研究將位于第三磨牙的副磨牙和遠中磨牙統稱ST-TMR。因第三磨牙也存在變異，有時難以與ST-TMR區別，因此根據多生牙一般特征，將體積較小、形態與正常磨牙差異較大的作為ST-TMR，若兩者形態、體積相似時，則以位置偏離牙列較大或遠中側牙作為ST-TMR。
關于多生牙發生的假說較多，如返祖現象，機械性牙胚分離，牙板形態的干擾，牙板增生過度活躍，遺傳和環境因素等理論，其中牙板增生過度活躍的假說被普遍接受[5-6]。 目前認為，牙有隨著人類進化而退化的趨勢，其數目將會逐漸減少；Ceperuelo等[7]2015年首次報道在西班牙的El Mirador洞穴遺址考古中發現了1顆位于下頜第三磨牙遠中的多生牙，其時期為紅銅時代（公元前4760—4200年），也是迄今為止證明人類有STTMR最古老的證據，然而并沒有確切資料證實STTMR為進化中逐漸消失的牙。
據報道，ST-TMR的發生率為1%~2%，男女比例約1：1，黑種人比白種人更好發，接近7：1，上頜發生率較高，占75%~91%。有資料[6,8-9]表明：單顆多生牙占76%~86%，2顆占12%~23%，3顆以上的多生牙少于1%；有些過多額外牙可能與家族遺傳或全身綜合征相關，如Gardner綜合征、頭顱鎖骨發育不全、唇腭裂等。
本研究顯示：發生ST-TMR的男女比例為1：1.7，女性較好發，與以往研究有差別，可能與人種差異有關；本研究中上下頜比例43：3，上頜約占93%；單顆多生牙患者占82%，2顆占11%，3顆以上占7%，此結果與以往研究基本一致。
ST-TMR可正常萌出，但以埋伏阻生多見。ST-TMR可導致鄰牙齲壞、鄰近阻生、鄰牙根吸收、冠周炎、含牙囊腫、牙旁囊腫、腫瘤樣變等臨床問題，另有報道認為其可致錯畸形及顳下頜關節紊亂[10-11]。少數ST-TMR患者可伴發其他部位的多生牙，偶有報道其發生與全身綜合征有關。ST-TMR也可出現髓腔鈣化或與第三磨牙產生融合等病變[10-13]。
關于對吻磨牙征，目前文獻報道30余例，認為僅與下頜磨牙相關，特征性表現為單一牙囊濾泡中含牙冠靠近、方向相反的2顆牙，可能與下頜恒磨牙或ST-TMR的牙胚位置異常或牙濾泡增殖有關，具體發病機制不明，病理表現和牙濾泡增生相似，囊壁中伴有鈣化或鈣化基質，以及牙源性上皮細胞殘留和低度炎性細胞，部分病例術后病理檢查符合含牙囊腫特征[14]。
本研究對影像系統中的資料進行連續觀察，可觀察到ST-TMR的病例中最小年齡為11歲（3例），并分析對比2例追蹤發現新增ST-TMR的女性青少年患者前后2次拍片的年齡，推測上頜STTMR的出現可能約在10歲后，略晚于第三磨牙（8~11歲），這種影像表現的時間順序是否為普遍規律，仍需進一步觀察研究。
ST-TMR在生長發育中可發生位置移動，1例患者前后間隔2.5年的曲面體層片對比，發現左上頜ST-TMR在發育中由第三磨牙方向近中移動，這種現象符合恒牙生長萌出過程中向近中移動的一般規律，同時牙弓缺乏空間或擁擠也可導致牙胚旋轉移動，這也是造成ST-TMR或第三磨牙阻生、異位最常見原因之一[15]。
目前有較多研究[15-16]已經證明，CBCT比二維平片對額外牙具有更高的診療價值，二維平片存在影像的重疊、變形、顯示不清晰，導致誤診或漏診，而CBCT可從三維方向觀察 ST-TMR位置、形態、大小、病變情況及其與周圍結構的關系，有利于臨床明確診斷，制定治療計劃。若二維平片懷疑ST-TMR的存在，可以進一步拍攝CBCT來確診。
ST-TMR與雙生第三磨牙、第三磨牙區牙瘤、第三磨牙根分叉區的釉珠有時難以區分，需進行鑒別診斷[16-17]：
1）雙生牙，為單個牙胚未完全分裂，形成的牙有2個牙冠，但通常共有1個牙根和根管，需將其與ST-TMR、第三磨牙的融合相區別；
2）牙瘤，為非真性腫瘤，分為混合型和組合型，混合型呈X線阻射性團塊狀鈣化物，組合型呈形態、數目不一的牙樣物堆積在一起，需與發育中的ST-TMR相鑒別；
3）釉珠，為最常見的異位釉質，呈半球狀結構，可全部由釉質構成，或內含部分牙本質、牙髓組織，常見于恒磨牙，多位于根分叉區或近釉牙骨質界處，多單發，需與第三磨牙根分叉區的ST-TMR鑒別。
ST-TMR牙多數形態、位置異常，無正常牙所具有的功能，且易引起諸多口腔疾病，治療常以外科拔除為主。對于ST-TMR已經發生囊腫、腫瘤病變，壓迫周圍骨質或鄰牙牙根導致其吸收，壓迫周圍其他重要結構引起相應臨床癥狀，以及阻生或萌出后造成鄰近牙齲壞、冠周炎時需及時予以拔除[5,18]。若ST-TMR在第三磨牙附近，可將其與第三磨牙同期拔除，若兩者距離較遠，可先考慮拔除較容易的一顆，然后擇期拔除另一顆，目的是讓后者向方及近中移動，到達更有利于拔除的位置[3,18]。
此外，對于無臨床癥狀ST-TMR，若其位置與第三磨牙距離較遠、埋伏較深，或距離上頜竇、翼腭管及下牙槽神經管等重要解剖結構較近，亦可選擇暫不予拔除、隨訪觀察。Cavalcanti等[19]認為隨訪至少1年1次，若連續3次檢查ST-TMR無變化，可適當放寬隨訪間隔時間。
趙文俊，鄭廣寧等 國際口腔醫學雜志
