[摘要] 目的 定量比較2種單支銼往復運動系統Reciproc和WaveOne與2種全序列旋轉運動系統M3和ProTaper的根尖推出物和冠方帶出物的差異，以減少約診間痛的發生，提高根管治療過程中患者的舒適度。方法  將80顆離體下頜切牙隨機分為4組，分別使用Reciproc、WaveOne、M3和ProTaper進行根管預備，收集根尖推出物和冠方帶出物。采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。

  結果  Reciproc和WaveOne組的根尖推出量均少于M3和ProTaper組（P<0.05），4種根管預備系統冠方帶出量之間的差異無統計學意義（p>0.05），根尖推出量和冠方帶出量之間沒有相關性（P>0.05）。牙齒工作長度與冠方帶出量呈負性相關（P<0.05），與根尖推出量無關（p>0.05）。結論  在根管預備過程中，所有根管預備系統均會從根尖孔推出碎屑和沖洗液。單支銼往復運動系統Reciproc和WaveOne的根尖推出量均比全序列旋轉運動系統M3和ProTaper少。

    根管治療術是目前國際公認的治療牙髓病和根尖周病的有效方法。成功的根管治療依賴于良好的根管預備與沖洗、徹底的根管消毒和完善的三維根管充填。然而在根管預備過程中，殘余的牙髓組織、牙本質碎片、微生物、壞死組織和根管沖洗液會從根尖孔推出到根尖周組織[1-2]，從而導致患者約診間痛的出現。

    在臨床上表現為不同輕重程度的疼痛和腫脹，常在根管預備后數小時或1~2 d內出現。在根管預備過程中保持適當的提拉動作而不是持續向下旋入，能夠在一定程度上減少根尖的推出量。還有器械通過降低工作端切削能力，來減少牙本質碎屑產生，從而達到降低根尖推出量的目的。然而所有的根管預備技術均會或多或少地從根尖孔推出碎屑，即使在預備過程中始終保證所有操作在根尖止點內完成也不能完全避免。

    近年來，用M-wire合金制作的以Reciproc和WaveOne為代表的新型單支銼往復運動根管預備系統逐漸運用在臨床工作中。由于M-wire合金的彈性系數低于傳統鎳鈦合金，因此其柔韌性與彈性均高于傳統鎳鈦器械[10]，抗疲勞性能更強，切削效率更高，大錐度的器械更有利于根管的清潔與成形，提高了根管治療效率。 

    本實驗在根管預備過程中，分別使用2種單支銼往復運動系統Reciproc和WaveOne與2種旋轉運動系統M3和ProTaper進行根管預備，通過定量比較4種根管預備系統的根尖推出物以及黏附在銼紋中并從冠方帶出碎屑的能力，探索根尖推出量與冠方帶出量的關系，從而確定根尖推出物最少且攜帶碎屑能力最強的根管預備系統，以減少約診間痛的發生，減輕患者的痛苦，提高根管治療過程中患者的舒適度。

1、材料和方法

1.1 材料與儀器

  0.9%氯化鈉溶液（天津市中國大冢制藥有限公司）；玻璃離子水門汀（上海醫療器械股份有限公司齒科材料廠）；Eppendorf小管（艾本德公司，德國）；K型根管銼（登士柏公司，美國）；側方開口沖洗器 NaviTip（Ultradent公司，美國）；5 mL一次性使用無菌注射器（玉環市浙江京環醫療用品有限公司）；替硝唑氯化鈉注射液玻璃瓶（泰州市揚子江藥業集團有限公司）；EndoActivator（登士柏公司，美國）；機動根管預備馬達X·smartTM plus（登士柏公司，美國）；電子天平METTLER XS 205 DU（梅特勒公司，瑞士）；真空離心濃縮儀ZLNS-2（北京勤誠盛達科學儀器有限公司）。

1.2 實驗方法

1.2.1 離體牙的收集和處理 收集在天津市南開醫院新鮮拔除的無齲單根下頜切牙80顆，刮凈牙結石和牙周膜，清潔干凈后浸泡在0.1%麝香草酚中備用。將離體牙固定在硅橡膠模型上，拍攝錐形束CT。

納入標準：1）根尖發育完全，根尖孔無破壞；2）牙體無齲，未進行牙髓治療；3）單根管，單根尖孔；4）根管彎曲度<10°。

排除標準：1）根管彎曲、鈣化；2）根管有解剖變異；3）牙齒折裂；4）根管內吸收。

1.2.2 Eppendorf小管的處理 取160個1.5 mL Eppendorf小管，分別編號1~80和1’~80’，標有相同數字的2個小管為一組，共80組。1~80號小管用于收集根尖推出物，1’~80’號則用于收集冠方帶出物。用精確度為0.000 01 g的梅特勒電子天平將空Eppendorf小管分別連續稱重3次，記錄平均值M1。

1.2.3 離體牙直線通路的建立 使用高速裂鉆打開牙髓腔，低速球鉆揭去髓室頂，建立直線通路，用拔髓針去除根管內軟組織。手用不銹鋼10號K型銼疏通根管，在K銼尖端剛從根尖孔露出時調整固定參考點，記錄止動片到器械尖端的距離，此長度減去1 mm定為工作長度（WL）。

1.2.4 實驗模型的建立 收集根尖推出物裝置的實驗模型圖和收集冠方帶出物裝置的實驗模型圖詳見圖1、2。

1：一次性注射器針頭；2：離體牙；3：橡膠塞；4：Eppendorf小管；5：注射液玻璃瓶。

圖 1 收集根尖推出物裝置的實驗模型圖

1：一次性注射器針筒；2：Eppendorf小管；3：EndoActivator；4：機動根管預備系統。

圖 2 收集冠方帶出物裝置的實驗模型圖

  如圖1、2所示，建立實驗模型。將100 mL替硝唑氯化鈉注射液玻璃瓶的橡膠塞用銳器挖出一直徑約為3 mm的圓形小孔，將已建立直線通路的離體牙從橡膠塞上部塞入小孔，釉牙骨質界處與橡膠塞上表面平齊。將1.5 mL Eppendorf小管從橡膠塞下方卡在瓶塞底部，以接收根尖推出物，離體牙懸吊于Eppendorf小管中，牙根表面與小管不接觸。將5 mL一次性注射器針頭彎曲后插入橡膠瓶塞，以平衡Eppendorf小管內外的大氣壓。用玻璃離子水門汀封閉離體牙與橡膠塞之間的縫隙，防止沖洗液滲漏進入Eppendorf小管影響實驗結果。玻璃瓶的瓶身用橡膠手套包裹，避免實驗操作者人為因素的影響。

  在相同編號的另外一個1.5 mL Eppendorf小管中放入1 mL 0.9%氯化鈉溶液，并懸空放置在5 mL的一次性注射器針筒中以收集冠方帶出物，并保證在EndoActivator蕩洗時，工作尖與鎳鈦根管銼均不與Eppendorf小管內壁接觸。

1.2.5 樣本分組及根管預備 將80顆離體牙隨機分成4組，每組20顆。如表1所示，按照各廠家推薦的方法，將4組離體牙分別使用單支銼往復運動系統Reciproc和WaveOne與旋轉運動系統M3和ProTaper進行根管預備。

表 1 根管預備后各組離體牙根尖孔直徑和根管錐度

Tab 1 Diameter of the apical foramen and taper of the root canal after root canal instrumentation

1.2.6 根尖推出物和冠方帶出物的收集和稱重 在根管預備過程中，每次將銼取出根管后，均使用1 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗根管1 min，沖洗時將側方開口沖洗器30-gauge NaviTip深入根管內距WL2 mm處，針頭上下提拉運動，以達到無阻力、無嵌塞，回流通暢。根管預備完成后，再用5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗根管1 min。取下裝置后，用0.1 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗根尖，將附著于根尖的碎屑一并收集在Eppendorf小管中，離心干燥后稱重，記為M2，根尖推出物的質量即為M2-M1（如圖3所示）。每次將根管銼取出根管后，放入另一個標有相同號碼的盛有1 mL0.9%氯化鈉溶液的Eppendorf小管中，用EndoActivator最高轉速10 000 r·min-1蕩洗30 s，離心干燥之后稱重，記為M3，冠方帶出物的質量即為M3-M1（如圖4所示）。

圖 3 收集根尖推出物的Eppendorf小管

圖 4 收集冠方帶出物的Eppendorf小管

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，各組根尖推出量和冠方帶出量的總體均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，根尖推出量、冠方帶出量和工作長度的關系采用Spearman相關性檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2、結果

2.1 不同根管預備系統分別進行組間比較

4組根尖推出物質量之間的差異有統計學意義（P<0.05），單支銼往復運動系統reciproc組和waveone組均少于全序列旋轉運動系統m3組和protaper組；4組冠方帶出碎屑質量之間的差異無統計學意義（p>0.05）；4組離體牙工作長度之間的差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表2、3。

表 2 4組根管預備系統根尖推出量和冠方帶出量的組間比較

Tab 2 Comparison of apical extrusion and coronal extrusion in four groups

表 3 4組根管預備系統兩兩比較的P值

Tab 3 P values among the four groups of root canal instrumentation systems

2.2 Spearman相關性分析

根尖推出物質量和冠方帶出物質量之間沒有相關性（P>0.05）；根尖推出物質量與工作長度之間沒有相關性（P>0.05）；而冠方帶出物質量與工作長度之間有相關性（P<0.05），均呈負性相關（r<0）。詳見表4。

表 4 根尖推出量、冠方帶出量和工作長度之間的相關性分析

Tab 4 Correlation analysis of apical extrusion, coronal extrusion and working length

3、討論

    在根管治療的臨床工作中，有時會出現患者在約診期間急診，訴有患牙脹痛，或是在復診時訴有上次治療后疼痛數日的情況發生。在根管預備過程中，把感染碎屑和根管沖洗液的混合物從根尖孔推出到根尖周組織，可能是導致約診間疼痛最重要的原因之一。

   因此，盡可能減少根尖推出量對于降低術后疼痛的發生率有重要意義[12]。本實驗的研究目的是比較單支銼往復運動系統Reciproc和WaveOne以及全序列旋轉運動系統M3和ProTaper對根尖推出物和冠方帶出物的影響，以及上述4種機動系統預備根管產生的根尖推出物與器械切割根管壁從冠方帶出的牙本質碎屑量的關系。

   研究結果表明，單支銼往復運動系統Reciproc和WaveOne的根尖推出物質量均少于全序列旋轉運動系統M3和ProTaper。這可能與根管預備器械的橫截面設計、螺旋紋間距和運動方式有關。Reciproc與傳統的Mtwo類似，均是S型橫截面設計，具有鋒利的切削刃和較大的容納牙本質碎屑的空間。然而，M3、ProTaper為凸三角形橫截面設計，具有相對較低的切削效能且螺紋間空間較小，更容易將碎屑推出根尖孔。

   WaveOne的橫截面雖然也是改良三角形的設計，但由于器械尖端在每個切削刃上增加了碎屑導流槽，并且通過設計連續旋轉角及額外溢出道來減少碎屑推出量，從而削弱了從根尖推出碎屑的趨勢。不僅如此，Reciproc和WaveOne因其往復運動方式，能夠更好地將碎屑擠壓進入器械螺紋中，從而降低從根尖孔推出的可能。而M3和ProTaper的旋轉運動方式，更易產生螺旋效應，將碎屑推至根尖孔之外。

   新型的往復運動預備器械Reciproc和Wave One只使用一支銼即完成全部的根管預備過程，簡化了繁瑣的全序列預備技術，無需更換器械，減少了銼在根管中工作的次數，也就縮短了根管預備時間，可能也降低了從根尖孔推出碎屑和沖洗液的機會。從而相比全序列旋轉運動系統，單支銼往復運動系統產生的根尖推出碎屑和沖洗液的質量更少。

  然而，Labbaf等[6]的研究結果發現ProTaper的根尖碎屑推出量要少于Reciproc；Delvarani等[15]比較了WaveOne與ProTaper的根尖碎屑推出量，結果發現前者明顯多于后者。本實驗結果與上述2項研究結果不相符的原因，可能是本研究采取了根管彎曲度<10°的下頜前牙作為研究對象，而國外學者的研究對象則分別選擇了15°~30°和25°~35°的彎曲根管。由此可能推斷出單支銼往復系統和全序列旋轉系統在預備不同彎曲度的根管上各有優勢。這也將是今后研究進一步深入的方向。

   到目前為止，報道的研究均是關注根尖推出物的質量方面，而評估器械切削牙本質壁從根管口帶出碎屑量的切割能力方面的研究尚未見報道。本研究表明單支銼往復預備系統和全序列旋轉系統冠方帶出碎屑的能力沒有差異，且與根尖推出物的質量無關。

   這可能表明，根管預備器械本身的設計及工作方式并不影響其切割牙本質壁并從冠方根管口帶出碎屑的能力，而且根尖推出量與冠方帶出量并沒有內在的關系，也就是說，并不是從冠方帶出的碎屑量越多，從根尖推出的碎屑和沖洗液量就越少。這可能與器械的螺紋間距有關。雖然單支銼往復運動系統Reciproc和WaveOne的平均螺紋間距大于旋轉全序列系統M3和ProTaper，擠壓進入螺紋的碎屑更多，可能從冠方帶出碎屑的潛力就越大。但是根管預備器械在從冠方取出時可能有部分碎屑從螺紋中脫落，黏附于根管壁上。螺紋間距越寬，碎屑與根管壁的接觸面積就越大，黏附于根管壁上的碎屑可能也就越多。

  因此這兩個方面的綜合效果顯示，4種預備系統之間的冠方帶出物并沒有差異。

  本研究還發現根尖推出量與工作長度均無關，這與Fairbourn等[16]的研究結果相同。然而冠方帶出量與工作長度呈負性相關，即根管工作長度越短，冠方帶出碎屑越多。導致這種結果的原因可能是根管越長，銼在根管內運行的距離就越長，從螺紋上脫落而黏附在根管壁上的碎屑也就越多，可能導致從冠方帶出的碎屑就越少。除此之外，在本實驗中，M3組根管預備后錐度小于其他3組，根管壁切削量相對較少，然而冠方帶出量卻與其他3組無異。這可能提示不同錐度的鎳鈦預備器械攜帶碎屑的能力相近，而大錐度的根管預備器械更容易產生牙本質碎屑黏附在根管壁上，因此，在根管預備過程中，必須結合大量化學沖洗，才能更加徹底地去除黏附在根管壁上的碎屑，以減少玷污層的形成和降低根尖孔堵塞的可能，從而達到良好的清創效果。

  本研究采用0.9% NaCl溶液作為根管沖洗液，而并未采用目前國際公認的次氯酸鈉（NaClO）和乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraaceticacid， EDTA）沖洗液組合。有研究[17]顯示，NaClO和EDTA會產生化學反應生成螯合物，所以在兩者使用之間，需要用生理鹽水（0.9% NaCl溶液）沖洗根管以避免化學反應的發生。

  在本實驗的預實驗中，采用的沖洗方法是每次換銼，用3% NaClO沖洗根管，根管預備完成后，用17% EDTA作為終末沖洗液。在預實驗過程中發現接收根尖推出物的Eppendorf小管中產生大量絮狀沉淀物，影響實驗結果的準確性。雖然有學者認為，NaCl溶液干燥后會有沉淀干擾實驗結果，但是在實際情況下，根尖推出物中包括牙本質碎屑和沖洗液，而且在預備過程中進行根管沖洗才會產生根尖推出物，沒有沖洗就沒有推出物。

  因此，本實驗中干燥后的Eppendorf小管內容物包括根尖推出的碎屑和沖洗液中的NaCl沉淀，能夠更加真實地反映根尖推出物的情況。

  將離體牙體外實驗結果應用到臨床實踐還需進一步的研究。生物體內根尖周組織存在一定的壓力，以抵抗碎屑和沖洗液推出根尖孔，而在體外建立的實驗模型，收集根尖推出物的Eppendorf小管與外界大氣壓是相通的，重力的作用會促使沖洗液流出根管從而將牙本質碎屑帶出根尖孔。

  雖然有學者選擇使用花卉泡沫來模擬根尖周組織環境，然而泡沫會吸收碎屑和沖洗液，也會影響實驗結果的準確性。Psimma等采用了能夠精確地測量根尖推出沖洗液質量的新方法，但由于不能同時評估根尖推出碎屑且模型建立復雜，因此本研究并未采取任何措施來模擬根尖周組織環境。這也將是未來研究需要探索與改進的地方。

  根據本實驗的研究成果，在臨床上更推薦使用單支銼往復運動系統進行根管預備，更高效的同時，也能在一定程度上降低約診間痛的發生率，從而提高患者在根管治療過程中的舒適度。

原創： 盧妍，吳賓，閆卉  國際口腔醫學雜志