作者：北京大學(xué)口腔醫(yī)院門(mén)診部 張紅梅醫(yī)師

主訴、病史

患兒，女，6歲1個(gè)月

主訴：坐下后牙頰側(cè)牙床鼓膿包2周

現(xiàn)病史：左下后牙頰側(cè)牙床鼓膿包2周，左側(cè)進(jìn)食疼痛，來(lái)診求治。患兒從3歲開(kāi)始刷牙，父母幾乎不幫助刷牙。從沒(méi)用過(guò)牙線(xiàn)，愛(ài)吃甜食，偶爾睡前吃甜食。雙側(cè)下后牙1年前在我院兒科行根管治療。

既往史：84、85、75在1年前我院兒童口腔科行根管治療史。

家族史：否認(rèn)特殊。

查體、輔查

臨床檢查： 75OL齲洞, 舌側(cè)牙體完全劈裂斷端齊齦，探及大量軟化腐質(zhì)。頰側(cè)牙齦紅腫見(jiàn)瘺管，擠壓大量溢膿。叩（±），不松動(dòng)。X線(xiàn)：75根管空虛，牙根吸收約1/2，根尖周及根分歧大面積透射影，35發(fā)育4期，骨硬板尚連續(xù)；51殘根，唇側(cè)牙齦瘺管，叩（±），不松動(dòng)。X線(xiàn)：51牙根吸收約1/2，根尖周低密度影。

85O、84DO充填體邊緣不密合，叩（±），不松動(dòng)。84頰側(cè)牙齦略紅腫。X線(xiàn)：84遠(yuǎn)中根及髓室底完全吸收，根分歧透射影，近中根內(nèi)側(cè)見(jiàn)外吸收，44上方骨硬板連續(xù)。85近中根完全吸收，髓室底吸收，根分岐透射影，遠(yuǎn)中根管內(nèi)見(jiàn)根充影像。45發(fā)育4期，骨硬板連續(xù)。

55OL、65OL、74O、53DL齲洞，叩（－），不松動(dòng)，齦無(wú)異常。

16OL、46OB、26O、36OB窩溝探及淺齲壞，叩（－），不松動(dòng)，齦無(wú)異常。

診斷、處理

診斷： 75OL、51、85O、84DO慢性根尖炎

65OL、74O中齲 55OL、53DL深齲

16OL、26O、36OB、46OB窩溝淺齲

治療計(jì)劃：

1. 口腔衛(wèi)生宣教

2. 75、51拔除，75帶環(huán)絲圈式間隙保持器保持缺牙間隙3. 85O、84DO去原充填物，去腐重新充填，姑息保留，定期觀察。若出現(xiàn)牙齦鼓膿包則拔除后與75一起行功能性間隙保持。

4. 65OL、74O、55OL、53DL充填。

5. 16OL、26O、36OB、46OB預(yù)防性樹(shù)脂充填。

6. 定期復(fù)查。

處置

1、口腔衛(wèi)生宣教，告知患兒家長(zhǎng)治療計(jì)劃，患兒家長(zhǎng)表示理解同意，并簽治療同意書(shū)。

2、75、51拔除，三周后75帶環(huán)絲圈式間隙保持器保持缺牙間隙3、85O、84DO去原充填物，去腐重新樹(shù)脂充填，定期觀察（3個(gè)月）。若出現(xiàn)牙齦鼓膿包則拔除后與75一起行功能性間隙保持。

4、65OL、74O樹(shù)脂充填，55OL、53DL墊底樹(shù)脂充填。

5、16OL、26O、36OB、46OB預(yù)防性樹(shù)脂充填。

隨訪(fǎng)、討論

復(fù)查

治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查

復(fù)查：無(wú)不適

檢查：口腔衛(wèi)生一般，牙面軟垢菌斑中量。 85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無(wú)紅腫。

75帶環(huán)絲圈式間隙保持器完好，無(wú)松動(dòng)，無(wú)咬合不適。

余牙充填體完好密合，未查及繼發(fā)齲和新發(fā)齲壞。

處置：

1、口腔衛(wèi)生宣教

2、囑3個(gè)月后復(fù)查。

治療結(jié)束后7個(gè)月復(fù)查

85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無(wú)紅腫。X線(xiàn)：84、85根分歧透射影，44、45骨硬板連續(xù)，恒牙胚上方骨板厚約2-3mm。75帶環(huán)絲圈式間隙保持器完好，無(wú)松動(dòng)，無(wú)咬合不適。64MO中齲。 64MO中齲去腐凈，自酸蝕，SEBOND，樹(shù)脂充填。 口腔衛(wèi)生宣教，囑3個(gè)月后復(fù)診。

討論：

1、根分歧處病變姑息保留牙的治療及轉(zhuǎn)歸。 75牙體缺損過(guò)大，根分岐大面積透射影并累及根尖周。故拔除后間隙保持。84、85初診時(shí)已做過(guò)根管治療，有繼發(fā)齲，牙根吸收較多，可見(jiàn)大面積的根分歧病變，但根尖無(wú)病變，考慮44、45表面骨硬板連續(xù)，故只對(duì)患牙進(jìn)行了繼發(fā)齲充填治療，姑息保留。3個(gè)月復(fù)查時(shí)，85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無(wú)紅腫。7個(gè)月復(fù)查時(shí)85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無(wú)紅腫。X線(xiàn)：84、85根分歧透射影，44、45骨硬板連續(xù)。 回顧整個(gè)治療過(guò)程，應(yīng)定期復(fù)查84、85姑息保留牙，且間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。觀察根分歧病變的恢復(fù)情況，一旦發(fā)現(xiàn)恒牙胚受累及，則需采取積極措施。

2、75OL、85O、84DO發(fā)生根尖及根分歧病變?cè)?追溯75OL、85O、84DO就診之前病史，84是因慢性根尖周炎1年前行根管治療，治療當(dāng)時(shí)根充滿(mǎn)。75、85因慢性牙髓炎1年前行根管治療，治療當(dāng)時(shí)根充滿(mǎn)。這幾個(gè)牙當(dāng)時(shí)牙體缺損均較大，未行預(yù)成冠修復(fù)，隨后充填體脫落，發(fā)生繼發(fā)齲，患兒1年一直未定期復(fù)診，導(dǎo)致口腔內(nèi)感染通過(guò)冠方造成根分歧和根尖的炎癥。所以總結(jié)以上，對(duì)于大面積齲壞牙根管治療后應(yīng)定期復(fù)查，并行預(yù)成冠修復(fù)。

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