2019口腔美學(xué)修復(fù)優(yōu)秀病例展評(píng)（以下簡(jiǎn)稱“展評(píng)”）是由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔修復(fù)工藝學(xué)專委會(huì)主辦、大連市口腔醫(yī)院承辦、成都貝施美生物科技有限公司協(xié)辦，是牙醫(yī)、技師進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的一個(gè)高規(guī)格活動(dòng)。展評(píng)旨在搭建一個(gè)國(guó)內(nèi)牙科行業(yè)最專業(yè)和權(quán)威的醫(yī)技溝通交流平臺(tái)，促進(jìn)中國(guó)口腔美學(xué)修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步。

    為充分體現(xiàn)醫(yī)技合作的重要性，本次展評(píng)組委會(huì)鼓勵(lì)以“醫(yī)生+技師”團(tuán)隊(duì)形式參與，醫(yī)生不可單獨(dú)參加。本次展評(píng)也在評(píng)選專業(yè)度、交流方式上都較上屆有了重大的優(yōu)化升級(jí)。更專業(yè)、更多專業(yè)評(píng)審、更廣的社會(huì)監(jiān)督，在醫(yī)技技術(shù)進(jìn)步及綜合素質(zhì)提升方向有極大的促進(jìn)作用，同時(shí)也有利于全國(guó)同行間的相互交流與學(xué)習(xí)，起到推動(dòng)行業(yè)發(fā)展進(jìn)步的作用。

    自2018展評(píng)開(kāi)展以來(lái)，新穎的參賽形式、專業(yè)的展評(píng)過(guò)程、公開(kāi)的展評(píng)方式吸引了來(lái)自全國(guó)各地乃至海外數(shù)百組選手的爭(zhēng)相參與，在業(yè)內(nèi)引起了強(qiáng)烈反響。2019展評(píng)現(xiàn)在以更加新穎、獨(dú)特、專業(yè)的形象，攜手國(guó)內(nèi)多名口腔數(shù)字化領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者重磅歸來(lái)，希望能有更多呈現(xiàn)醫(yī)技合作的優(yōu)秀病例。那參選的病例應(yīng)該怎么寫？什么樣的病例更容易脫穎而出？病例篩選又應(yīng)該注意些什么呢？下面就以2018年展評(píng)總冠軍馬靜技師和雷馳醫(yī)生匯報(bào)的病例——ASC角度螺絲通道全瓷基臺(tái)一體冠進(jìn)行種植前牙美學(xué)修復(fù)為例，一起來(lái)看看冠軍病例到底應(yīng)該怎么寫！

Asc全瓷角度基臺(tái)一體冠進(jìn)行種植前牙美學(xué)修復(fù)

    作者：

    馬靜技師  空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)工藝科

    雷馳醫(yī)生  空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院種植科

    患者信息

    患者33歲，女性，主訴4個(gè)月前因外傷拔除上11、21牙，未行活動(dòng)，固定義齒修復(fù)，現(xiàn)因影響美觀要求種植修復(fù)。11，21牙缺失，缺牙區(qū)牙齦狀況良好，無(wú)潰瘍紅腫，厚齦型，口腔衛(wèi)生較好，無(wú)明顯牙齦退縮。

診斷：上頜牙列缺損

CBCT檢查顯示：水平向骨量不足，無(wú)明顯垂直向骨缺損。

    專家建議：術(shù)前資料完整，選手在準(zhǔn)備病例時(shí)一定要注意對(duì)術(shù)前患者信息的采集，以確保整個(gè)病例的完整性。

    病例分析

    通過(guò)術(shù)前檢查，可以發(fā)現(xiàn)本病例的難點(diǎn)在于美學(xué)區(qū)種植難度大、風(fēng)險(xiǎn)高；牙槽骨量不足，增加了技術(shù)難度；根據(jù)《ITI口腔種植臨床指南》進(jìn)行種植美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本病例前牙連續(xù)缺失，屬于高風(fēng)險(xiǎn)美學(xué)修復(fù)病例；與天然牙美學(xué)修復(fù)相比，種植義齒工藝制作有其特殊規(guī)律和要求（穿齦輪廓的設(shè)計(jì)）；鄰牙牙齒顏色、形態(tài)具有個(gè)性化特點(diǎn)。

    專家建議：病前分析是針對(duì)術(shù)前信息對(duì)患者患牙狀態(tài)的初步判斷，對(duì)后續(xù)治療計(jì)劃的擬定非常重要，不可缺乏。

    治療計(jì)劃

    1、通過(guò)與患者溝通，確定治療計(jì)劃，行11、21種植修復(fù)；

    2、針對(duì)骨量不足的問(wèn)題，種植體型號(hào)選擇3.5mm，同時(shí)進(jìn)行外科引導(dǎo)骨再生。

    專家建議：建議在病例準(zhǔn)備過(guò)程中，要注意對(duì)技師版塊計(jì)劃的采集。組委會(huì)對(duì)病例開(kāi)始到結(jié)束的醫(yī)技合作內(nèi)容予以考察。

    醫(yī)生治療過(guò)程

    種植手術(shù)：

做牙槽嵴頂切口及22牙遠(yuǎn)中附加切口，翻瓣；

在11、21位置植入兩顆NobelActive 3.5mm*13mm種植體；

分析種植體植入三維位置，包括：

    1. 近遠(yuǎn)中位置：理想修復(fù)體近遠(yuǎn)中中點(diǎn)，與鄰牙牙根余留1.5mm間隙，種植體間間隔3mm以上。

    2. 唇舌向位置：稍偏舌側(cè)

    3. 冠根向位置：種植體平臺(tái)位于理想齦緣最高根方3mm處。

種植體頰側(cè)骨缺損處植入Bio-Oss骨替代品

覆蓋雙層Bio-Gide膠原膜

種植體植入6個(gè)月后

骨愈合6個(gè)月CBCT檢查

    種植二期手術(shù)：

連接愈合基臺(tái)

愈合基臺(tái)連接2周后

    專家建議：在完整的記錄各治療環(huán)節(jié)的同時(shí)，不要忘記對(duì)各環(huán)節(jié)圖片資料的保留，完好的圖文結(jié)合闡述，不僅能錦上添花，更有利于你的病例展示。

    技師制作過(guò)程

    種植過(guò)渡義齒制作：

 制取種植模型：由種植醫(yī)生制取種植模型，隨后交給技工室行種植過(guò)渡義齒制作。

 DSD設(shè)計(jì)：

    1、中切牙長(zhǎng)度10~11mm，寬長(zhǎng)比75%~80%，比側(cè)切牙寬2~3mm，比尖牙寬1~1.5mm。

    2、中切牙可以與尖牙頸緣同高，理想的側(cè)切牙齦緣位置應(yīng)低于中切牙0.5~2mm。

    技師獲得模型后，行DSD設(shè)計(jì)，根據(jù)患者口內(nèi)情況、咬合關(guān)系及患者意愿進(jìn)行牙齒形態(tài)調(diào)整。根據(jù)DSD設(shè)計(jì)進(jìn)行診斷蠟型制作。制作過(guò)程中需充分考慮影響美學(xué)重建修復(fù)的因素，包括中切牙寬長(zhǎng)比、牙齒形態(tài)、牙齦曲線、切緣弧度（咬合關(guān)系）等。

制作診斷蠟型：

    可以觀察到鄰牙形態(tài)為尖圓形，為了獲得一個(gè)美觀效果且能關(guān)閉黑三角，牙齒形態(tài)由鄰牙的尖圓形改為方圓形。

    蠟型制作完成后，翻制硅橡膠導(dǎo)板，根據(jù)穿齦輪廓來(lái)修整人工牙齦，保證修整后鄰緣的位置與診斷蠟型一致。即根據(jù)硅橡膠導(dǎo)板及齦緣修整牙齦范圍，隨后進(jìn)行穿齦輪廓的修整。

修復(fù)種植臨時(shí)基臺(tái)

    本病例選用光固化樹脂材料制作過(guò)渡義齒，光固化樹脂材料豐富，方便操作，戴牙出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，也方便及時(shí)進(jìn)行修復(fù)。

種植過(guò)渡義齒完成（螺絲固位）

種植過(guò)渡義齒試戴，調(diào)整唇側(cè)凸度，切端位置

    患者剛戴入過(guò)渡義齒時(shí)，發(fā)現(xiàn)牙齦泛白，范圍不超過(guò)鄰牙終點(diǎn)。若患者休息10分鐘后，牙齦顏色恢復(fù)正常，則說(shuō)明穿齦輪廓設(shè)計(jì)合理。

專家建議：在技師環(huán)節(jié)，除了非常完整的圖文闡述外，我們能看到技師在整個(gè)過(guò)程中的思考過(guò)程以及對(duì)患者美學(xué)的考慮；技師作為美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能更多體現(xiàn)技師的技術(shù)、思維方式、對(duì)醫(yī)生患者的交流考量，將為您的病例增色不少。

  醫(yī)生治療過(guò)程

種植過(guò)渡義齒戴牙后1個(gè)月，患者希望改善義齒美觀度，并進(jìn)一步減少唇側(cè)凸度

患者試戴1個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)牙齦塑性效果良好，過(guò)渡義齒穿齦部分不需要修改

種植過(guò)渡義齒戴牙后3個(gè)月，牙齦形態(tài)穩(wěn)定

過(guò)渡義齒制作完成及試戴

過(guò)渡義齒佩戴3個(gè)月后

  根據(jù)過(guò)渡義齒的螺絲孔及開(kāi)口位置，最終修復(fù)方式為個(gè)性化全瓷基臺(tái)+全瓷冠。由于粘接界面位于齦下，粘接劑殘留可能會(huì)誘發(fā)種植體周圍發(fā)炎發(fā)生，因此本病例首選螺絲固位的方式。

角度螺絲通道全瓷基臺(tái)一體冠制作（機(jī)械連接，無(wú)粘接劑；原廠配件；更好的穿齦形態(tài)；方便取下維護(hù)）。

    種植過(guò)渡義齒是醫(yī)技患三者共同合作的結(jié)果，通過(guò)觀察過(guò)渡義齒的形態(tài)、牙齦袖口、咬合等，為最終義齒修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。本案例經(jīng)醫(yī)技患三方溝通討論，最終確定治療方案：Asc角度螺絲通道全瓷基臺(tái)一體冠進(jìn)行種植固定修復(fù)。

    專家建議：此案中多次的醫(yī)技患合作，是本年度參選病例應(yīng)該予以學(xué)習(xí)和重視的地方。

    技師制作過(guò)程

通過(guò)使用個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿進(jìn)行取模，模型精確復(fù)制牙齦輪廓

11，21  ASC 全瓷基臺(tái)一體冠蠟型

Asc基臺(tái)數(shù)字化設(shè)計(jì)

螺絲通道改變25°

通過(guò)改變螺絲通道角度，調(diào)整螺絲開(kāi)口位置

天然牙顏色分析：首先確定基礎(chǔ)顏色，A2色，觀察側(cè)切牙形態(tài)及顏色，頸部邊緣嵴有乳光效果，切緣伴有琥珀色。

將牙齒分為三部分，頸部邊緣飽和度高，切端伴有白斑

飾面瓷堆塑

牙齒形態(tài)修整

根據(jù)天然牙形態(tài)進(jìn)行牙冠形態(tài)修整、表面紋理再現(xiàn)和咬合關(guān)系調(diào)整

角度螺絲通道全瓷基臺(tái)一體冠制作完成

染色、上釉，再現(xiàn)天然牙的顏色特點(diǎn)。

    專家建議：作為對(duì)醫(yī)技合作的展示平臺(tái)，在本案中充分體現(xiàn)了醫(yī)生與技師的技巧、溝通，沒(méi)有偏頗，這些評(píng)審專家希望看到的，希望更多病例能夠重視醫(yī)技溝通的重要作用，不要厚此薄彼。

    治療效果

修復(fù)前

修復(fù)后

    本病例中通過(guò)對(duì)患者修復(fù)體佩戴后的舌側(cè)、頰側(cè)、左側(cè)、右側(cè)以及微笑照的采集，充分展示修復(fù)體在口內(nèi)的佩戴情況，可以看到無(wú)論顏色還是與鄰牙的匹配適宜度都是非常高，也比較吻合年輕女性對(duì)美觀的要求。同時(shí)，通過(guò)術(shù)后多次隨訪及跟蹤患者后期使用狀況，患者也對(duì)修復(fù)效果十分滿意。

    總結(jié)

    1. 前牙種植美學(xué)修復(fù)的因素：

    從內(nèi)因分析，即患者相關(guān)因素，軟組織、硬組織、牙齦生物型以及矢狀位牙根與牙槽骨關(guān)系；從外因分析，即醫(yī)生、技師相關(guān)因素，種植體三圍位置和種植角度的把握，基臺(tái)輪廓，過(guò)渡義齒及最終的修復(fù)體。

    種植體三維位置應(yīng)遵循以下條件：

（1）近遠(yuǎn)中：應(yīng)置于預(yù)想修復(fù)體的近遠(yuǎn)中中點(diǎn)，并與鄰牙間隔2mm以上間隙；

（2）唇腭側(cè)：充分利用拔牙窩腭側(cè)骨壁以獲得足夠的初期穩(wěn)定性。種植體頸部應(yīng)位于頰舌中點(diǎn)稍舌側(cè)，避免種植位置偏唇側(cè)，增加唇側(cè)面膜退縮風(fēng)險(xiǎn)；并盡量從修復(fù)體切端位置出，這樣可以保障種植體與頰側(cè)骨板至少1.5~2mm的跳躍間隙以及保護(hù)唇側(cè)骨板的完整性。根據(jù)ITI指南，種植體與唇側(cè)牙槽骨壁內(nèi)側(cè)面應(yīng)保持至少2mm的跳躍間隙，可保證足夠的植骨材料占據(jù)空間，且該區(qū)域有足夠的血凝塊潴留，利于后期成骨；

（3）冠根向：種植體頸部應(yīng)位于預(yù)想修復(fù)體游離根下3mm處。

    2. 過(guò)渡義齒穿齦形態(tài)：

    （1）保持牙槽骨距離修復(fù)體穿齦部分距離應(yīng)大于1~2mm。若超過(guò)這個(gè)范圍，會(huì)影響牙齦乳頭血運(yùn)，因此過(guò)渡增加輪廓擠壓牙齦乳頭獲得高度的方法不推薦。

    （2）臨時(shí)修復(fù)體和最終穿齦輪廓應(yīng)為凹面型，收窄穿齦輪廓，提升齦乳頭高度0.5~1mm并能提高牙齦乳頭的厚度，保持軟硬組織穩(wěn)定。

    3.前牙種植修復(fù)方式選擇：

    螺絲固位無(wú)粘接劑殘留，方便取出，便于后期維護(hù)，缺點(diǎn)螺絲位置影響美觀，易發(fā)生螺絲松脫折斷、崩瓷等機(jī)械并發(fā)癥。

    粘接固位美觀性好，有完整的飾面瓷層，不易破裂，且費(fèi)用相對(duì)較低，缺點(diǎn)粘接劑容易殘留，拆卸困難，不易維護(hù)，需要足夠的咬合間距。

    本病例基臺(tái)的螺絲口在牙冠的切端，按照常規(guī)修復(fù)方式只能采用粘接固位。作者通過(guò)采用ASC角度螺絲通道的方法，把螺絲口調(diào)整到舌側(cè)，最終進(jìn)行了螺絲固位修復(fù)，該方法值得推廣應(yīng)用。

    專家建議：不管是用來(lái)做參評(píng)病例還是日常病例記載，我們都希望本年度的選手能夠重視對(duì)每個(gè)案例的得失分析，這是每個(gè)完整病例必不可少的部分！

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日口腔