案情介紹】

2012年2月6日下午，患者王女士到某醫療機構口腔科就診。根據病史記載，患者主訴“要求拔左上后牙”，接診醫生檢查后診斷為+8智齒，處理：拔+8智齒，抗感染藥物。

患者回家后，拔牙處出血難以凝固，直到晚上九點多才完全止住，同時臉部開始腫脹、疼痛。隨后的幾天，患者請假在家休息，服用頭孢，用漱口水漱口。

術后第三天，手術區域的疼痛沒有好轉，臉部的腫脹、疼痛更加嚴重。于是，患者到附近衛生院就診，衛生院進行輸液消炎處理，但效果不佳，病情進一步惡化。

拔牙術后第六天深夜，患者到手術醫院急診，病史記載為“左面部腫脹1周”，檢查：左面部腫脹，壓痛明顯，張口度1.2cm；左上8拔牙創面愈合無異常，周圍無壓痛；左頦下區腫大，壓痛。診斷為左面部感染，囑第二天口腔門診進一步診治。第二天口外門診就診，主訴：頜下腫脹，有呼吸困難。檢查：雙側頜下、頦下區腫塊，飽滿，有壓痛。血白細胞21×109/L，中性細胞86.7%。CT示：左側腮腺、咬肌區、翼頜間隙、雙側頜下、口底感染，大量氣體。診斷：多間隙感染。處理：左側下頜角下緣2cm切開引流，擴創至左側頜后，至頜間隙頸下區，右側頜下區，置引流各二根，分別位于左側頜后區及后側頜下區。

該次術后，患者被收入院治療，入院初步診斷：左側頜面部多間隙感染（左咬肌間隙、腮腺區、翼頜間隙及咽旁間隙、雙側頜下區間隙感染）。

住院后，經治療三天，患者頜面部、頸部腫脹壓痛無好轉，并出現高熱、呼吸困難，于是在局麻+靜脈麻醉下行下頸部切開引流，術后繼續抗感染治療。2天后，病情進一步進展，于是全麻下行縱膈切開引流、心包開窗引流、雙側胸腔閉式引流，轉ICU 病房，并向家屬告病危，可能有生命危險。術后予呼吸機輔助呼吸、抗感染、霧化、化痰、對癥等治療。

經ICU治療一段時間，患者頸部、胸部癥狀得到控制。之后開始好轉。后患者出現面癱及聲門接觸性肉芽腫，予以神經營養、中醫針灸、霧化等處理后好轉，并予以出院。出院診斷：牙源性下行性壞死性縱隔炎、左側頜面部多間隙感染、頸部感染、雙側胸腔積液、聲門接觸性肉芽腫、面部神經癱瘓。

事件發生后，患者起訴到法院，認為拔牙手術導致患者嚴重多間隙感染，險些喪命。而醫方認為出現不良后果難以預料和避免，對患者的救治非常成功，不應當承擔責任。法院委托鑒定機構進行司法鑒定，首次鑒定認為，醫方以下過錯：術前缺乏必要的口腔牙片檢查，以明確智齒與鄰牙的關系、牙根數目、有無牙根變異；缺乏拔智齒（阻生牙）困難牙的手術知情同意書，及術后注意事項的告知書；急診醫生接診處置該患者過程缺乏與上級醫生溝通，蓋上級醫師章上級醫師必須知情并給與指導，但是，該過錯與患者損害結果不存在因果關系，因此認為不構成醫療損害。患者申請再次鑒定，再次鑒定認為：醫方病史記錄過于簡單，沒有左上8詳細檢查的記錄，故難以排除患者當時存在拔牙禁忌癥（如感染）的可能性，結合當事人陳述，可以認為醫方拔牙時機選擇不當，與患者后來發生嚴重多間隙感染存在一定的因果關系，因此構成醫療損害。

本案的爭議要點為：一、拔牙是否存在不當？二、醫方應當承擔多少責任？三、術前未盡告知義務如何承擔責任？

【我的思考】

拔牙術在醫療實踐中，是個常規手術，甚至可以認為是個小手術，所以很多醫務人員并沒有足夠重視其可能發生的風險，如本案中，由于拔牙術導致嚴重多間隙感染，感染一度難以控制，擴散蔓延至胸腔縱膈等處，極其危險，如果不是之后胸外科的努力救治，患者很可能出現死亡的嚴重后果。

本案中，依據病史資料、雙方陳述及鑒定意見，可以看出，醫方的主要問題在于拔牙術時機選擇不恰當，拔牙前沒有詳細檢查，以排除存在感染等禁忌癥的可能性，存在醫療過錯。

在存在醫療過錯的情況下，如何確定責任程度呢？這是鑒定的一個難點，也是同一案件或類似案件鑒定不同的原因所在。我建議我們在今后的立法中應當對此加以盡量明確，否則醫患糾紛將是個永遠難解的命題。

另外，醫方術前沒有簽訂手術同意書，如何承擔責任呢？眾所周知，醫療損害責任包括醫療技術責任、醫療倫理責任、醫療產品責任、醫療管理責任，所以醫方應當因此承擔醫療倫理責任。

來源網絡