【綜述】口腔X線平片檢查中輻射防護的安全標準

作者：郭小龍 李剛 程勇 余強 王虎 張祖燕 

本文發表于:中華口腔醫學雜志, 2017,52(12) : 762-772

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2017.12.011

摘要

隨著醫學影像學技術的快速發展，其在口腔疾病診斷、治療計劃制定、輔助治療和療效評估中的應用日益廣泛，發揮著重要作用。在口腔X線檢查總量增加的同時，也伴隨著總體電離輻射暴露的增加，對人體健康具有一定的潛在危害。國際上已發布一些口腔科輻射防護的標準和指南。輻射防護標準和指南在保證X線檢查影像質量的同時，可以有效防止非必要和重復輻射暴露的發生。本文擬對國際和中國香港地區口腔科輻射防護標準和指南作一綜述，以期為我國口腔X線檢查輻射防護標準的制定提供參考。

2013年發表的一項有關全球疾病負擔的研究表明，口腔疾病影響著全世界39億人，其中未治療的恒牙齲和重度牙周炎的患病率分別處于世界第1和第6位[1]。未治療的齲病向牙體深部進展，常可累及牙髓。深齲、牙髓炎、根尖周炎和嚴重牙周炎的診斷和治療常需要頻繁使用口腔X線檢查。美國1980年（人口約2.14億）和2006年（人口約3億）的傳統二維口腔X線檢查總量估計值分別為1.01億和5億人次[2,3]。英國2008年（調查期間人口約0.614億）的傳統二維口腔X線檢查總量估計值為0.125億人次[4]。歐洲國家傳統二維口腔X線檢查（包括口內X線片、曲面體層和頭顱側位檢查）的總量占傳統二維醫用X線檢查總量的比例近1/3，美國的這一比例則將近2/3[2,4]。口腔X線檢查具有一定的輻射風險如致癌風險等，且致癌風險隨著輻射劑量的增加而增大[5,6,7,8,9,10]。雖然單次口腔X線檢查的輻射劑量和輻射風險很低，但檢查總量和總體有效劑量（collective effective dose）較大[2,3,4,11]。因此，國際上很重視口腔X線檢查中的輻射防護[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]。

國際原子能組織將輻射防護定義為保護人員免受電離輻射照射的有害影響和實施保護的方法。歐洲國家、美國、加拿大和澳大利亞等國家很早就認識到口腔診療中輻射防護的必要性，并制定了口腔放射學輻射防護標準或指南[12,13,14,15,16,17,18,19,20,32,33]。依從這些標準和指南在保證影像質量合格和無顯著漏診的同時，由于非必要或重拍X線檢查數量的減少以及防護措施的實施，可顯著降低患者和工作人員的輻射劑量以及患者的總體醫療成本[12,13,14,15,16,17,18,19,20,34]。然而，我國內地目前尚無專門適用于口腔X線檢查的輻射防護標準或指南。因此，本文擬針對國際和中國香港地區口腔頜面部X線檢查中輻射防護標準和指南作一綜述，以期為我國相應標準或指南的制定以及涉及使用X線的口腔工作人員的臨床實踐提供參考。

一、文獻來源與篩選

檢索的數據庫包括Pubmed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（Sinomed中心網絡版）、中國學術期刊網絡出版總庫（中國知網CNKI）和萬方電子期刊。

檢索詞：①輻射防護、安全使用；②牙科學、口腔醫學、牙科實踐、口腔實踐；③牙科影像學、牙科和頜面影像學、口腔頜面影像學、牙科X線設備、牙科攝影、牙科影像；④標準、規范、指南、推薦、顧問報告、共識報告、聯合聲明、執行意見聲明、轉診標準、選擇標準。檢索方法包括主題詞和關鍵詞檢索。檢索語言為英文和中文。檢索時未對文獻發表時間進行限制，末次檢索時間為2017年4月17日。

納入標準：只納入傳統二維口腔X線檢查、同一標準或指南的最新版本、英文和中文文獻、綜合性標準或指南，即不局限于口腔各亞專科或某種疾病或某一種具體的口腔X線設備。

Pubmed、Embase、Sinomed、CNKI和萬方電子期刊分別檢索到295、162、0、7、9篇文獻（2017年4月17日），共計473篇。Pubmed與Embase有132篇重復，Pubmed有2篇重復，CNKI與萬方電子期刊有5篇重復，共排除重復文獻139篇。閱讀文獻題目后，排除無關文獻257篇。根據剩下的Pubmed（69篇）、Embase（2篇）和萬方電子期刊（6篇）的參考文獻，應用手動檢索新增33篇文獻。根據納入標準，閱讀摘要和全文后排除90篇。在總共檢索到的506篇文獻中排除486篇，最終納入20篇（表1）。

口腔頜面部X線檢查輻射防護標準或指南主要包括以下內容：輻射防護責任和管理、輻射物理學和輻射風險、檢查適應證、受檢者的輻射防護、口腔X線檢查設備設計要求或規范、工作人員和公眾的輻射防護、機房設計要求、教育與培訓和質量保證。

二、輻射物理學和輻射風險——輻射防護的基礎

1、X射線的本質及輻射風險：

X射線的本質是帶能量的光子，屬于電磁輻射的一種。當X射線光子撞擊原子時，其能量會轉移給原子，同時導致原子發生電離。原子發生電離時，可導致染色體上的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）損傷。絕大多數的受損DNA可以被修復，但偶爾一小部分受損的DNA無法被修復，即發生永久性改變（基因突變）。

致癌風險的大小與所接受的輻射劑量成比例。一次傳統二維口腔X線檢查的致死性癌癥風險為2.0×10-8~1.9×10-6[14，35]。盡管單次傳統二維口腔X線檢查的致癌風險（相對）很小[13,14,16,17,18]，但一些早期流行病學研究結果提示，口腔X線受檢者的腦、唾液腺和甲狀腺發生腫瘤的風險升高[6,7,8,9,10]。國際輻射防護委員會（International Commission on Radiological Protection，ICRP）第60號出版物（ICRP 60）表明，低劑量輻射暴露的致癌風險為6.0×10-2 Sv-1[36]。全球每年因醫用診斷X線檢查導致的患癌人數為24.1萬，其中每年因傳統二維口腔X線檢查導致的患癌人數為660人[11,36]。按照ICRP第103號出版物（ICRP 103）的致癌風險（5.5×10-2 Sv-1）和組織權重因子計算，僅美國2006年因傳統二維口腔X線檢查[總體有效劑量估計值10 500人·希沃特（man·Sv）]導致的患癌人數就達578人[37,38]。此外，輻射風險大小與年齡相關，年輕人的輻射風險高，老年人的輻射風險低[5,36]。而且，X線輻射具有累積性[14]。因此，口腔X線檢查的輻射防護很有必要。

2、輻射劑量：

劑量是指特定組織或器官或全身吸收的X射線能量。為便于比較不同種類的輻射以及不同組織或器官受到的輻射劑量，常常會用到有效劑量這個概念。有效劑量是指單位質量的物質所吸收的能量，單位為希沃特（Sv），但實際中常用毫希沃特（mSv）和微希沃特（μSv）。有效劑量通過測量X線檢查時體內一些重要器官吸收的能量，然后經相應的組織權重因子計算得出，反映整個身體受到損害的情況。有效劑量可用于評估輻射風險。

單次常規口腔X線檢查的輻射劑量很小。按照ICRP 60提供的權重因子計算，照射一張根尖X線片的有效劑量范圍為0.6~18.5 μSv[5,14,39]。口內數字化X線攝影的有效劑量（1.6~8.1 μSv）在該范圍內[5]。一次翼片檢查的有效劑量為0.63~9.30 μSv[39,40]。一次曲面體層X線片檢查的有效劑量為3.85~30.00 μSv[14,41,42]。按照ICRP 103提供的權重因子計算得出的有效劑量（7.4~16.2 μSv）也在該范圍內[43]。一次頭顱側位X線攝影檢查的有效劑量為0.4~11.0 μSv[39,44]。聯合國原子輻射效應科學委員會（United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation，UNSCEAR）2008年的報告表明，全球平均每人每年受到的天然本底輻射劑量為2.4 mSv。因此，每人每天受到的天然本底輻射劑量約為7 μSv[11]。一次傳統口腔二維X線檢查的輻射劑量相當于數小時至數天的本底輻射量。

然而，口腔X線檢查的絕對數量很大[2,3,4,11,45]。美國國家輻射防護與測量委員會（National Council on Radiation Protection and Measurement，NCRP）第93號報告表明，1980年美國的口腔X線檢查總量估計值為1.01億人次[3]。NCRP（2009年）第160號報告表明，2006年美國的口腔翼片檢查總量估計值為5億人次[2]。美國口腔X線檢查數量在過去25年增加了近5倍[2,3]。但是這些數據尚未包括口腔三維X線檢查，如現在廣泛應用的口腔頜面部錐形束CT。美國的傳統二維口腔X線檢查數量占傳統二維醫用X線檢查數量的比例超過60%[2]。所有歐洲國家的傳統二維口腔X線檢查數量占傳統二維醫用X線檢查數量的近三分之一（32%）[4]。其中，英國的傳統二維口腔X線檢查數量約為1 250萬次，占傳統二維醫用X線檢查數量的30.5%[4]。X線檢查絕對數量如此之大，其帶來的總體有效劑量也必然較大。UNSCEAR的報告表明，按照ICRP 60提供的權重因子計算，1997至2007年，全球每年醫用診斷X線檢查（包括口腔X線檢查）的總體有效劑量估計值為4.011×106 man·Sv[11]。其中，全球每年的傳統二維口腔診斷性X線檢查的總體有效劑量估計值為11 000 man·Sv[11]，美國2006年的傳統二維口腔X線檢查的總體有效劑量估計值為2 500 man·Sv；如果按照ICRP 103提供的權重因子計算，總體有效劑量為10 500 man·Sv[2]。歐洲的傳統二維口腔X線檢查的總體有效劑量估計值為3 877 man·Sv[4]。然而，以上這些僅僅是傳統二維口腔X線檢查的數據，如果包括錐形束CT的輻射劑量（依據掃描視野不同，錐形束CT的輻射劑量為19~1 073 μSv[46]，平均值遠高于傳統二維口腔X線檢查），總體有效劑量將顯著高于該水平。而且，隨著經濟發展和人民生活水平的提高，人群接受X線檢查的數量及其帶來的輻射劑量也在逐年增加[2,3,4,11]。因此，口腔X線檢查的總體輻射劑量不容忽視。

三、口腔X線平片檢查的正當性——適應證

正當性是指口腔醫師必須結合患者的口腔病史和癥狀、臨床檢查、患者的口腔疾病易感性、疾病的發病率和進展速度，權衡口腔X線檢查對患者的益處和風險，以確保X線檢查帶來的好處大于輻射暴露導致的風險[14]。應按照適應證指南（也稱轉診標準或選擇標準）的要求選擇各類口腔X線檢查。X線檢查適應證是指能從某種特定X線檢查中獲益的人群的一些臨床狀況，這些臨床狀況常常是患者的特征性體征、癥狀或病史；適應證的作用是輔助正當性判斷過程[14]。適應證指南的目的不是對臨床實踐進行嚴格約束，而是提倡一種良好的實踐理念，確保口腔醫師能考慮到患者的個性化需求[12,13,14,15]。

1、一般性原則：

X線檢查不應替代臨床檢查。X線檢查前，應詳細詢問病史，對患者進行全面的臨床檢查，考慮口腔和全身健康需求，僅在病史和臨床檢查提示有必要時才考慮X線檢查[12,13,14,15,16,17,18,19]。未做口腔臨床檢查，不應對患者進行篩查性X線檢查[12,14,15,16,18,19,30]，除非緊急情況要求進行X線檢查[16]。香港牙科輻射防護標準指出，除非篩查性項目帶來的預期醫療益處超過檢查的經濟和社會成本，包括輻射風險，否則不應開展；即使開展篩查項目，也應局限于特定人群[29]。申請任何X線檢查前，都應對潛在益處和可能帶來的生物學效應風險進行權衡和專業性判斷，保證檢查帶來的益處大于可能帶來的風險，即該檢查能提供新的信息，對患者的診斷或治療有幫助[12,13,14,15,16,17,18,19,29,30]。香港標準要求，在申請X線檢查時，醫師應陳述臨床適應證、初步診斷和需要從該X線檢查獲得的信息[29]。此外，申請X線檢查前，應考慮是否有可供替代的非電離輻射檢查方法[16,30]。如果受檢者對所申請檢查的合理性或對檢查本身有疑問，口腔醫師和影像醫師應為其提供相關咨詢和解釋。口腔醫師、影像醫師和其他工作人員共同參與案列討論將有助于對申請X線檢查的價值和可能的輻射風險進行嚴格評估[30]。

醫師申請X線檢查前應明確患者之前是否做過相關X線檢查；如有以前的X線檢查結果，則可能無需申請或只需申請更少的X線檢查[12,13,14,15,17,18,19,29,30]。當作為一個轉診醫師時，口腔醫師應確保將轉診患者足夠多的臨床信息提供給接診醫師，使其能對該患者的X線檢查進行正當判斷[14,15,18,29]。醫師接診初診或轉診患者時，應盡量從該患者的首診醫師處獲取患者最近的相關X線檢查結果[13,29,30]。

醫師應根據實際或可疑病變的性質和范圍、治療以及患者對治療的反應決定是否需要X線檢查[12,14,15,16]。適當X線檢查的選擇還應基于疾病患病率、進展速度和可供選擇的X線檢查的診斷準確性[12,14,15,28]。在決定是否需要重拍時，不應基于最理想的影像質量要求，而應基于是否缺乏必要的診斷信息[18,30]。

2、口腔X線檢查的適應證：

美國口腔醫學會（American Dental Association，ADA）及食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）于2012年共同發布的新版口腔疾病患者X線檢查選擇指南中指出，根據患者的年齡和牙列狀態將患者分為5類：乳牙列兒童（第一恒磨牙萌出前）、混合牙列兒童（第一恒磨牙萌出后）、恒牙列青少年（第三磨牙萌出前）、完整或部分牙列成年人、無牙頜成年人[12]。同時，按初次就診與否將就診患者分為初診和復診患者。口腔健康狀況包括臨床可見齲病或齲病風險升高、無臨床可見齲病或齲病風險未升高、牙周疾病或牙周治療史、生長發育評估和其他情況5個方面，并且列出最常見的口腔陽性病史、癥狀和體征以及齲病患病影響因素及風險評估表[12,37]。具體的適應證參見ADA和FDA指南[12]。

美國NCRP發布的第145號報告——牙科輻射防護報告，將口腔X線檢查情形分為有癥狀患者、無癥狀患者和出于管理性（非醫療性）目的的三類檢查[13]。對于有癥狀的患者，X線檢查應僅限于當前疾病診療的需要，而對當前疾病無直接幫助的X線檢查不應該做。只有當前疾病的治療是一個全面治療方案的第一步，才考慮同時對其他部位行X線檢查。無癥狀患者的X線檢查適應證同ADA及FDA中規定的適應證[12]。具體適應證選擇指南請參見ADA及FDA指南[12,13]。

歐盟輻射防護委員會第136號出版物——歐洲口腔X線輻射防護指南[14],主要從9個方面闡述了口腔X線檢查的適應證，包括齲病診斷、牙周疾病、牙髓疾病、種植、發育中的牙列（正畸學評估）、初診成人患者、無牙頜患者、妊娠患者以及口腔手術或牙拔除術前患者的評估等。其中，齲病評估根據患者年齡分為兒童和成人，這兩類患者根據齲病的風險大小分為高、中和低風險3個亞類，不同亞類的X線檢查適應證不同。處于發育中的牙列X線檢查評估主要是正畸學評估。具體的口腔X線檢查頻次和檢查方法選擇適應證參見該指南[14,15]。

其他國家的口腔輻射防護標準或指南沒有對適應證進行分類和詳細闡述，只強調了應建立適應證指南及適應證指南的原則性內容[16,17,18,19,30]。新西蘭口腔X線檢查安全實踐標準沒有提出具體檢查的適應證，僅強調了正當性判斷的原則，即X線檢查是否對患者的治療有影響；如無影響，則應質疑該檢查的必要性[31]。

3、特殊人群X線檢查的適應證：

一些標準和指南專門強調了（可能）懷孕患者的X線檢查適應證[14,15,17,18,19]。由于此部分人群對X線輻射更敏感，因此其輻射風險也受到特別關注[5]。然而，美國（2003）和歐盟（2004）的指南明確指出（可能）懷孕患者和其他人群的X線檢查適應證相同[13,14]。也有標準雖然指出對（可能）懷孕患者應更加注意正當性判斷，但并未專門提出具體的適應證推薦，如未做出孕婦不能接受口腔X線檢查的要求[18,19]。對于可以擇期診療的懷孕患者，可以推遲到妊娠結束后進行X線檢查；對于必需治療患者和急癥患者，應根據診斷需要申請最少的X線檢查[30]。雖然有證據表明口腔X線檢查時胎兒接受的輻射劑量非常小，以致其輻射風險可以忽略不計[5, 13,14, 17,18]，但考慮到患者心理情感方面的原因應盡量避免讓懷孕患者接受口腔X線檢查，可以選擇推遲X線檢查[17]。

嬰幼兒、兒童和青少年X線檢查的適應證主要由牙列發育狀態、齲病風險大小等個體情況決定，而不僅取決于年齡[12,14,15,20,28]。新西蘭標準專門強調應特別注意兒童X線檢查正當性的判斷[31]。

4、其他非醫療目的X線檢查適應證：

根據X線檢查的目的不同，一些標準和指南還包括管理性X線檢查、涉及患者輻射暴露的研究性檢查和醫療-法律相關X線檢查的適應證，這三類檢查均屬于非醫療性檢查，即該檢查不能直接為受檢者帶來健康益處；如果僅出于非醫療性目的，則不應申請X線檢查[13,16,17,30]。雖然部分非醫療性檢查可以同時給受檢者、醫療機構和第三方（如保險公司）帶來益處，但該類檢查的申請應基于具體的醫療建議，且應確保能給受檢者帶來凈利益。如果之前做過相應的X線檢查并能獲取檢查結果，則不應再申請[29]。

（1）管理性X線檢查的適應證：一些指南表明，此類檢查常見的目的是評估工作人員的勝任力和出于臨床教學的需求，這是不可被接受的[13,30]。

（2）涉及輻射暴露的研究性檢查適應證：澳大利亞標準指出，因研究而進行的X線檢查所獲得的檢查信息須用于改善患者的特定口腔狀況；X線檢查頻次和每次檢查的投照數量應最小化；志愿者應>40歲，最好>50歲，<18歲的未成年人通常情況下不允許被納入涉及輻射暴露的研究[16]。此外，該標準還指出，以人為研究對象的研究必須遵循倫理和科學性原則，必須完全遵守"涉及人的研究倫理行為國家聲明"和"以研究為目的的人類電離輻射暴露實踐條令"[16]。

（3）醫療-法律相關的X線檢查：當有可能發生醫療-法律情形如醫療糾紛時，應采用雙膠片進行根尖X線片的投照[16]。如果出于醫療-法律相關目的但不符合X線檢查適應證時，不應進行重復的X線檢查[13,16]，除非有專家或顧問認為該X線檢查是鑒定長期殘疾所必需的[16]。英國（2001）標準表明，由于此類X線檢查缺乏健康益處，因此進行正當性判斷時應十分慎重，檢查前務必取得受檢者的書面知情同意[17]。此外，此類檢查只能由具有相應資質的醫師（如保險公司雇傭的臨床或口腔醫師或影像醫師）提出申請，且相應法人應專門針對此類檢查制定一個操作規程[17]。

四、口腔X線平片檢查輻射防護的最優化

ICRP將"輻射防護最優化"原則定義為使輻射暴露可能性、輻射暴露人數和個體輻射劑量盡可能小，同時還應考慮經濟和社會因素[36]。

1、使個體輻射劑量盡可能小——患者的輻射防護：

照射參數的確定原則是選擇輻射劑量最小、可滿足臨床診斷要求的照射條件，同時使一次檢查的照射數量最小化。照射條件應與照射部位、膠片速度和膠片處理程序一致[16]。

（1）照射條件：香港標準表明，X線球管峰電壓不應<50 kVp（kilovolt peak），口內X線機應優先使用70 kVp的峰電壓[29]。歐盟根據供電類型不同，將設備峰電壓值要求進一步細分，交流電口內X線設備的峰電壓值應處于65~70 kVp之間，而直流電設備電壓為60 kV[14]。我國輻射防護標準要求，電壓固定的口腔X線機的管電壓不應<60 kVp；對于電壓可調節的口腔X線機，口內X線機和曲面體層機管電壓應分別大于55和60 kVp[21]。口內X線設備峰電壓應該處于60~65 kVp之間，頭顱側位X線檢查使用的管電壓和管電流不應<80 kVp和<15>1 s[31]。最大預設照射時間不能超過5 s或不能超過上限50 mA·s所需時間[18]。

每臺X線設備控制面板旁應放置最佳照射條件表，如包括兒童、成人和無牙頜患者的相應照射條件[12,16,17,18,30]。

（2）口腔X線檢查射線束（或準直器）尺寸：初級射線束大小必須通過準直器控制到僅局限于興趣區，盡可能與影像接收器大小相等[13,14,18,21,29,31]。根尖X線片和翼片的照射應使用矩形準直器[12,13,14,17,19,22,31]。當X射線束尺寸大小可以選擇時，應選擇滿足臨床診斷要求的最小可用尺寸[29]。

射線束大小超出膠片或探測器尺寸的部分，不應大于焦點-探測器距離的2%[12,13]；或射線束大小不超過40 mm×50 mm（即在各個方向上不超過ISO標準2號膠片尺寸5 mm），如果能將射線束尺寸進一步減小到35 mm×45 mm則更佳（即在各個方向上不超過膠片尺寸2.5 mm）[17]。如果使用矩形準直器，必須同時配備光束定位裝置[14,17]，矩形面積不超過38.5 cm2[18]。當使用圓形準直器時，射線束直徑不允許>60 mm[14,17,19,21,29,31]，允許的最大偏差是3 mm[17]，而加拿大標準（2000）推薦的直徑為不應超過70 mm[18]。

對于曲面體層X線片檢查，X射線束高度不應大于膠片尺寸（即不>120或150 mm）[14,29]；X射線束寬度應不>5或10 mm[14,29]；或影像接收器處的射線束總面積不應超過夾縫面積的20% [29]。在各個方向上，在影像接收器處的X射線束超出夾縫的部分不應超過夾縫尺寸的一半，或不大于焦點-膠片距離的2%[18,19]。建議使用能將射線束尺寸減小至影像接收器大小的可調節矩形準直器[19]。新西蘭標準要求射線束尺寸不能大于夾縫的尺寸[32]。應使用符合臨床要求的局部模式，如兒童模式、上頜模式、下頜模式、顳下頜關節模式或僅局限于頜骨含牙區[14]。

頭顱側位攝影時，應使用改良楔形準直器將照射野局限于頭顱感興趣區；采用照射范圍僅包含上、下頜的準直器也是進一步縮小照射野的一種可行方案[14]。頭顱側位攝影使用矩形準直器時，應在距焦點1.5 m處，射線束的直徑不>300 mm，或面積不>800 cm2[18]，而澳大利亞標準則要求射線束最大尺寸不超過240 mm×300 mm。通常情況下，采用180 mm×240 mm即可滿足臨床需求[16]。我國輻射防護標準表明，照射野一般不應超過影像接收器面積的10%[22]。

（3）影像接收器和射線束的位置擺放：口內X線檢查中，當使用基于電荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）的數字化攝影系統或矩形準直器時，傳感器的擺位或X射線束與傳感器間的相對位置較難準確控制，從而可能因重拍導致重復輻射暴露[13,14,16]。為使影像接收器和患者的擺位標準化，獲得重復性好、標準化的X線影像，降低重拍率，應使用持片器和光束定位裝置[12,13,14,16,17,18,19,21]。此外，持片器的使用可以免去患者用手固定影像接收器。

對于口內X線檢查，遮線筒應為側壁互相平行、末端開放式設計且具有金屬襯里的桶狀或管狀結構，這一方面能指示射線束位置，另一方面可以保證最小的焦點-皮膚距離，還可以吸收散射線[12,13,14,17,31]。口內X線檢查時，射線束勿朝向患者的性腺，避免興趣區以外部位受到輻射暴露[18,29]。對于曲面體層和頭顱側位檢查，應使用各種制動或固定裝置（如頦托和頭固定器等）和光束定位裝置輔助患者的擺位[14,17,29]。檢查時必須對患者進行適當固定，使患者的移動對影像質量的影響最小化[31]。

雖然數字化攝影系統具有顯著降低患者輻射劑量的潛力，但由于CCD傳感器的體積大而面積小，且有數據線與傳感器連接，傳感器的擺位問題可能會使照射次數增加，需咨詢專家以降低數字化攝影系統的輻射劑量[14]。

（4）焦點-探測器距離或焦點-皮膚距離：由于X射線束源具有發散的特點，因此增大焦點-皮膚距離（即增大遮線筒的長度，而遮線筒末端與皮膚間的距離應盡可能小）可以減小X射線束的發散程度即射線束更趨于平行，使影像放大率減小，影像更加清晰[14,16,17,29]。對于口內X線檢查，適宜的焦點-探測器距離為20~40 cm，但>40 cm最佳[12,13]。焦點-皮膚距離應≥20 cm[14,16]。而加拿大標準（2000）表明，最小的焦點-皮膚距離應不<18 cm[18]。當口內X線檢查設備的峰電壓值≥60 kVp時，焦點-皮膚距離最小為20 cm；但當峰電壓值<60 kVp時，要求焦點-皮膚距離最小為10 cm和18 cm[17,19,21,29,31]。上文已提及峰電壓值應≥60 kVp，因此焦點-皮膚距離最小為20 cm。

口外X線檢查的焦點-皮膚距離不應<6 cm[21]。對于曲面體層檢查，最小的焦點-皮膚距離不應<15 1.5="">1 m，最好在1.5~1.8 m之間[17]。愛爾蘭和中國香港的標準則要求焦點-皮膚距離必須不<30 cm，適宜距離為100 cm左右[19,29]。

（5）影像接收器的選擇：ADA根據口內X線檢查使用的影像膠片速度的不同，將膠片速度分為C、D、E、F四類，后一類的速度依次約為前一類速度的2倍[14]。膠片速度是指產生一張標準密度的X線牙片所需的照射量，常表示為產生1個單位光密度所需照射量倒數[（C/kg）-1]的3 876倍。市場上可以購買到的口內X線攝影膠片是D、E和F速膠片[12,13]。對于確定的管電壓、管電流、照射時間、焦點-探測器距離和過濾器，口腔X線影像的密度在很大程度上取決于膠片速度[16]。高速膠片所需的mA·s小于低速膠片[5,13,16]。選擇最佳的mA·s可以顯著降低患者的輻射劑量[13,14,16]。但是，高速膠片的使用可能需要對攝影技術和（或）X線設備做相應調整，且膠片速度應與X線機匹配[16,17]。與傳統膠片相比，數字化探測器的使用可使輻射劑量降低40%~60%[12,14]。但當使用口內數字化攝影系統尤其是CCD系統時，應咨詢專家，在影像質量符合臨床要求的情況下，使輻射劑量最小化[14]。

應選擇影像質量符合要求、同時對受檢者輻射劑量最低的影像接收器[12,13,14,16,17,18,19,29,30,31]。對于口內X線檢查，在影像質量符合臨床要求的前提下，應使用速度最快的影像接收器，如F速膠片或數字化探測器，不允許使用速度慢于E速的膠片[5,12,13,14,16,17,18,19,22]。香港標準表明，應使用大于或等于ISO標準D速膠片[29]。對于口外X線檢查，在影像質量符合臨床要求的前提下，應使用最快的X線膠片系統，如速度≥400的稀土屏（片）系統，或具有相等或更高速度的數字化系統[12,13,14,16,17,18,22,31]。膠片應與暗盒及相匹配的增感屏聯用[12,13,14,16,17,18,19,29,31]。但是，數字化曲面體層或頭顱側位攝影系統的輻射劑量不一定低于傳統屏（片）系統的輻射劑量，如一些曲面體層屏（片）系統的輻射劑量為3.85 μSv，后者低于數字化攝影系統的輻射劑量，故應咨詢專家，以進一步降低數字化攝影系統的輻射劑量[14,47]。

此外，如果選擇的膠片尺寸與特定檢查不匹配，獲得的X線影像可能會變形，從而因重拍導致不必要的重復輻射暴露[16]。因此，對于口內X線檢查，應選擇與具體檢查（臨床病變大小）相適應的膠片尺寸[16,17]。口內數字化探測器應具有與傳統膠片相適應的可供選擇的尺寸范圍[16,17]。

（6）患者的個體輻射防護措施：目前臨床應用的曲面體層和全套根尖X線片檢查中，性腺所受劑量不超過5 μGy，而且性腺輻射劑量的大部分來源于身體內的散射線，鉛圍裙的使用無法防護體內的散射線，故只要嚴格遵循指南操作，可以不使用鉛圍裙，但如果在某些特定情況下未能遵循指南進行操作，則應使用鉛圍裙[12,13]。口腔X線檢查時不需要常規使用鉛圍裙，僅當射線束朝向患者軀干方向的片檢查時，鉛圍裙的使用才有一定的實際防護作用，而且也僅推薦用于低齡兒童和已經或可能懷孕的患者[16,17,29]。歐盟指南也指出，常規使用腹部或性腺含鉛屏蔽防護器具如鉛圍裙是沒有必要的，但如果法律規定要求使用鉛圍裙則應遵守相關法律規定[14]。加拿大標準（2000）要求口腔X線檢查時必須為患者提供防護圍裙，尤其是在片檢查時[18]。加拿大指南（2005）指出，檢查時應為受檢者提供適當的屏蔽防護用品[30]。愛爾蘭標準表明，所有患者在接受口腔X線檢查時均應使用鉛圍裙，當患者接受片檢查以及當懷孕或可能懷孕患者接受檢查時必須使用鉛圍裙[19]。新西蘭標準表明，當采取特殊照射角度（如初級射線束可能朝向患者下腹部或盆腔）時，應讓患者使用鉛圍裙或其他合適的防護用品以避免盆腔部位受到輻射暴露；但如果防護用品干擾檢查則不應使用[31]。

當甲狀腺位于或很靠近初級射線束時，應使用鉛領[14,17]。推薦兒童使用鉛領，尤其是接受片檢查時[16]。只要不干擾X線檢查，應盡可能使用鉛領；兒童必須使用鉛領，成人應使用鉛領[12,13]。曲面體層檢查中如鉛領有可能干擾初級射線束，則不應使用[14,16]。在進行口腔X線檢查時，愛爾蘭標準推薦應為所有患者提供鉛領，而加拿大標準則要求必須為患者提供鉛領[18,19]。在曲面體層檢查中，應使用能同時覆蓋頸、背部的鉛領[18,19]。鉛圍裙和鉛領應具有至少0.25 mm鉛當量[17,18]。

2、使輻射暴露可能性盡可能小——工作人員和公眾的輻射防護：

（1）工作人員的輻射防護：雖然長期低劑量輻射暴露對人體的風險尚無定論，但美國國家癌癥研究院關于放射技師罹患甲狀腺癌風險的1項歷時23年、涉及72 606名放射技師的流行病學研究表明，每增加10次口腔X線平片檢查，甲狀腺癌患病風險升高13%[48]。該研究進一步分析表明，這一風險的升高主要與1970年前的口腔X線投照操作有關。盡管自1970至1980年代以后，口腔X線平片檢查的輻射劑量已大幅降低，但口腔影像操作人員的輻射風險仍然存在。因此，口腔影像工作人員的輻射防護不能忽視。

降低患者輻射暴露幾率的設備和（或）技術操作因素，同時也可以降低口腔醫學影像工作人員和診療環境的輻射暴露。一些防護措施如屏蔽結構，不影響患者劑量或X線片質量，但能進一步降低工作人員的職業暴露和公眾的輻射暴露。口腔X線工作人員的輻射防護措施包括遵守國家和地方的相關法律法規、教育和培訓、輻射防護項目的實施、職業輻射劑量限值、個人劑量監測和防護屏蔽設施的設計等[12,13,14]。

新建口腔X線檢查室時，檢查室的布局和屏蔽結構的設計需同時考慮醫療機構工作量、設備電壓和距離等因素[13,14,17,18,21]。要求屏蔽結構能為工作人員提供足夠的輻射防護，且應確保受檢者在工作人員的視野內（如通過含鉛玻璃窗），以便能隨時與患者對話[12,13,14,16,17]。如檢查室沒有輻射防護屏蔽結構，在檢查時工作人員必須與球管頭保持至少2 m的距離并遠離初級射線束，否則必須具備屏蔽結構[12,13,14,16,18,19,21]。如果1周的工作量小于100人次口內X線檢查或50人次曲面體層檢查，與球管頭保持1.5 m的距離也可以使工作人員接受的年劑量<1 mSv；如果工作量大、開展頭顱側位檢查項目或檢查室空間較小，則應增加足夠的額外防護措施如屏蔽板或鉛圍裙[14, 16,17, 19]。口內X線檢查時如果工作人員必須在檢查室內，應使用適當的防護屏蔽用品，如不具備屏蔽用品，則不僅應與球管頭保持盡可能大的距離（至少2 m或3 m），還應位于輻射最小區域即與初級X射線束（入射）方向成90°~135°角的區域內[12,13,16,29,30]。香港標準表明，如果工作人員必須距離患者近達1 m，應使用鉛圍裙[29]。檢查時，對于多椅位診室，只有當各椅位之間有足夠的防護屏蔽結構時，才允許鄰近患者椅位的人員位于診室內[16]，且應在檢查室設立控制區，檢查時受檢者以外人員不能進入該區域，這有助于確保工作人員和公眾的輻射安全[13,14,17,29,30]。如果工作量足夠小，或與X線機和患者的距離足夠遠，影像工作人員每周受到的輻射劑量不太可能超過10 μSv（即每年不超過0.5 mSv）時，不要求使用額外的屏蔽防護用品[31]。加拿大標準（2000）要求，工作人員必須使用已有的防護用品[18]，而加拿大牙科學會指南（2005）表明，沒有必要常規使用鉛圍裙[30]。

對于多椅位診室，禁止在同一診室內同時進行兩項或兩項以上的X線檢查[18,19,30]。但如果同一診室內兩臺X線機之間有足夠的屏蔽結構，則可以同時進行檢查[30]。我國輻射防護標準要求，每臺X射線機應設有單獨的機房，并對機房最小有效使用面積和最小單邊長度做了具體量化要求[21]。此外，懷孕的影像工作人員必須使用鉛圍裙[19]。

X線檢查時，應使用持片器固定影像接收器，否則應由患者自己固定影像接收器；禁止工作人員固定影像接收器，無論用手還是通過工具的方式[12,13,14,16,17,18,19,21,29,30]。必須盡可能使用體外固定影像接收器的裝置[31]。在X線檢查中，工作人員禁止用手握持X線球管，所有工作人員必須離開檢查室，除非某些X線檢查需要工作人員留在檢查室內[13,14,16,17,18,19,29,30]。進行檢查時，除了輔助患者的工作人員或正處于培訓階段的學員外，其余工作人員不應在現場[31]。

檢查時，不允許任何人員扶持患者或固定影像接收器。只有當受檢者本人（如兒童或其他特殊人群）不能配合檢查時，受檢者的陪同人員才被優先選做輔助人員；如無陪同人員在場，同一工作人員不允許長期輔助受檢者（每年不超過25人次）[13,14,16,17,18,19,29,30,31]。與X線檢查不直接相關的口腔工作人員可偶爾輔助受檢者，但必須做好屏蔽防護[31]。

口腔醫療機構應制定工作人員輻射防護的書面操作流程，置于X線檢查設備周圍，且應制定相應的監管系統[14]。書面操作流程應包括的內容參見指南的相應內容[14]。

（2）劑量限值和個人輻射劑量監測：口腔影像工作人員個人劑量監測有兩個作用。一是個人計量監測有助于識別不當實踐和不明來源的異常輻射暴露，以確保及時發現、有效控制和防止此類情況再次發生[13]。如發現輻射劑量異常增高，應及時開展調查，同時咨詢專家評估異常暴露的輻射劑量，并按當地法律法規將所有輻射暴露事件上報相關部門[14,17]。二是個人計量監測可以證明工作人員是否依從劑量限值規定，同時記錄每年和終生受到的累積輻射劑量[13]。

影像工作人員在任何單獨1年內均不允許接受超過50 mSv的有效劑量，最大終生有效劑量為年齡與10 mSv的乘積[16,36,38,49]。影像工作人員在任何連續5年內接受的累積劑量均不允許超過100 mSv（即平均每年不超過20 mSv）[16,18,31,36,38]。基于英國電離輻射條令（1999），英國標準（2001）根據年齡將工作人員和學員分為三類（>18歲、16~18歲和<16歲），三類人員每年的劑量限值分別為20、6和1 mSv[17]。美國指南（2003）也表明，年齡<18歲的學員劑量限值與公眾的劑量限值相同，即1 mSv [13]。加拿大標準和指南還特別指出，接受培訓的學員和口腔醫學生的輻射劑量限值與公眾的劑量限值相同[18,30]。以上限值都為允許的劑量上限，劑量下限可由國家或當地政府與專業團體根據具體情況制定，即遵從使輻射劑量"合理可行盡量低原則"（As Low As Reasonably Achievable，ALARA）[14,16,17,18,36]。設立有效劑量限值的目的是使隨機效應風險控制在可以接受的水平[14]。

然而，正常情況下口腔影像工作人員每年接受的輻射劑量遠低于其他臨床醫學影像工作人員接受的輻射劑量[13,16,17]。因此，英國標準（2001）對口腔診所工作人員每年的劑量約束值（dose constraints）做了要求，即口腔X線檢查操作人員和不直接參與X線檢查的口腔工作人員的劑量約束值分別為1和0.3 mSv[17]。工作人員劑量約束值設立的目的是為了使工作人員接受的輻射劑量符合ALARA原則，而不能僅滿足于低于劑量限值；當接受的劑量超過劑量約束值時，必須采取一定的措施優化輻射防護；劑量約束值并不具有法律效力[38]。此外，歐盟指南（2004）也表明，口腔診所工作人員（包括從事涉及X線檢查的工作人員）每年接受的輻射劑量不應超過1 mSv[14]。新西蘭標準要求，口腔影像工作人員1年內每周平均輻射劑量不允許超過400 μSv（即每年的劑量限值為20 mSv），不應超過40 μSv（即每年不應超過2 mSv）；而不直接參與X線檢查的口腔工作人員1年內每周平均輻射劑量不允許超過20 μSv（即每年的劑量限值為1 mSv）[31]。不直接參與X線檢查的口腔工作人員每年劑量限值與公眾的劑量限值相同[16,17]。懷孕工作人員在孕期內的輻射劑量限值為1 mSv[14,16,17,31]。美國指南（2003）要求，懷孕工作人員的胚胎每個月的當量劑量限值為0.5 mSv[13]。加拿大標準和指南均表明，在孕期內懷孕工作人員腹部表面接受的當量劑量限值不超過2 mSv[18,30]。

對于每年可能接受超過1 mSv有效劑量的口腔工作人員，或工作量較大者（口內X線檢查超過100人次，曲面體層X線檢查超過50人次，或兩種檢查以相當比例組合時），或開展頭顱側位X線檢查項目者，應進行個人劑量監測[12,13,17]。對于已經懷孕的工作人員，無論預期輻射暴露水平的高低，必須進行個人劑量監測[12,13]。歐盟指南（2004）表明，考慮到大多數口腔影像工作人員接受的劑量很低，因此，常規進行個人劑量監測是比較理想的，但不是必須要求[14]。英國（2001）和中國香港標準還指出，如果工作人員需進入控制區時，可能需要配戴個人劑量計[17,29]。也有一些標準建議只要從事涉及X線檢查的口腔工作人員均應進行個人劑量監測[16,18,19,21]。X線機操作者或在控制區內工作的人員應進行劑量監測[29]。從事X線攝影和膠片處理的工作人員應進行劑量監測，如無持續監測必要，則應進行定期監測[30]。新西蘭標準表明，如能證明影像工作人員接受的輻射劑量不是很大，則沒有必要進行輻射劑量監測；個人輻射劑量監測的需要與否、監測頻率和需要接受監測的人員必須由每個醫療機構依據具體情況決定[31]。如果非影像工作人員工作區域的輻射暴露水平不明確，則建議使用輻射劑量計評估實際輻射劑量[31]。

（3）公眾的輻射防護：從輻射防護的屏蔽設施設計角度來看，公眾是指處在口腔診療環境非控制區域內（包括同一建筑內、診療環境內外的接待室、其他治療室或鄰近的走廊等）的所有人[13]。口腔X線檢查室的布局（包括警告標志和警告燈）及"控制區"的設立也有助于公眾的輻射防護，關于"控制區"的具體內容參見標準或指南相應內容[12,13,14,17,29]。

檢查時，初級射線束不允許朝向屏蔽結構不足的方向，如門、窗或木制地板，而只能朝向具有足夠屏蔽結構的方向如墻壁、屏蔽板[19,29]。對于多椅位診室，同一診室內的其他患者必須被當成公眾對待[13]。當1位患者接受檢查時，其他患者不應在檢查室內候診[29]。新建的口腔X線檢查室的設計須保證任何公眾每年接受到的有效劑量不超過1 mSv[16,18,38]。美國指南（2003）表明，受到頻繁或持續暴露的公眾，每年受到的平均有效劑量不允許超過1 mSv（不包括天然輻射和醫療照射）；而受到非持續性暴露的公眾，任何1年受到的有效劑量不允許超過5 mSv[13]。英國標準則要求公眾的有效劑量限值為0.3 mSv[17]。

當受檢者需要他人（如患者父母或其他陪同人員）扶持或輔助固定影像接收器時，需咨詢專家評估輻射風險，關于輔助人員的具體要求參見相關標準或指南[12,13,14,16,17,18,19,29,30,31]。

3、使輻射暴露人數盡可能少：

口腔醫師在申請X線檢查時，應嚴格遵循口腔X線檢查適應證，以達到使輻射暴露人數盡可能少的目的[36]。

五、教育與培訓

X線檢查（包括口腔X線檢查）的數量正在持續增長[13,32,33]。雖然口腔數字化攝影系統的應用使輻射劑量降低成為可能，但同時由于其攝影相對簡單、快速以及數字化影像接收器擺位要求高等特點，也有增加輻射劑量的可能[12,14,33,50]。此外，由于口腔影像學科的特殊性，非臨床醫學影像學或口腔醫學影像學專業的口腔工作人員從事口腔X線檢查工作（包括X線檢查的申請、正當性判斷、設備操作和X線閱讀）的狀況普遍存在，且大多數國家的輻射防護培訓不充分[12,16,17,33,51]。非醫學影像學專業的口腔醫師和其他口腔衛生保健人員在口腔輻射防護實踐方面接受的教育和培訓尚不充分[52]。因此，對口腔醫師（包括口腔醫學生）及其他涉及X線檢查工作的口腔衛生保健人員輻射防護原則的教育和培訓需求仍較迫切。

加拿大標準和指南主要強調了X線檢查設備操作者需要接受相應的教育和培訓[18,30]，以及需要取得許可或資格[30]。許多標準和指南均指出，涉及X線檢查任何環節的工作人員都應接受適當的教育和培訓[12,14,16,17,19]。而美國（2003）和歐盟（2004）指南則要求，所有口腔工作人員都應接受適當的輻射防護培訓[13,14]。但是，大多數標準和指南都一致表明，每個工作人員都應接受與其承擔的工作任務相適應的輻射防護教育和培訓，即根據其從事工作的性質和類型不同，進行所需的教育和培訓[12,14,16,17,18,19,32,33]。

ICRP（2009）、歐盟（2004、2013、2014）和美國NCRP（2003）標準和指南要求或建議，將輻射防護教育和培訓項目納入本科學位的教育課程中[13,14,32,33,53]。由于X線檢查技術處于迅速發展變化之中，因此通過資格考試的工作人員也應接受繼續教育和培訓，以了解輻射防護新進展，了解可進一步提高X線成像質量和降低輻射劑量的新設備、新產品和新技術[12,13,14,17,30,33,52,53]。部分標準和指南對口腔本科教育中的輻射防護課程設計和制定、培訓核心內容及學習目標做了具體要求和建議[13,17,32,33,53,54]。教育和培訓項目結束后，接受教育和培訓的人員需接受考核，包括正規考試；考核合格者可以獲得國家認可的相關證書[13,17,18,32,33,53]。此外，經國家相關政府部門授權的專業團體應對現有本科教育和培訓項目評價標準和工作人員的實踐進行定期評估，以明確本科教育和培訓項目的評價標準是否需要修訂以及工作人員是否需要接受再培訓[13,17]。

六、問題和展望

雖然我國發布了許多關于醫用X線診斷輻射的防護標準，但目前尚無專門針對于口腔X線檢查的輻射防護標準、規范或指南[21,22,23,24,25,26,27]。已發布的防護標準中，與口腔X線檢查輻射防護密切相關的多為普遍性、原則性要求，缺少具體的標準。由于口腔診斷用X線檢查與臨床醫學診斷用X線檢查有很大差異，因此出現了我國現有醫用輻射防護標準的許多要求與口腔X線檢查輻射防護現狀不盡相符的情況。

隨著口腔影像技術的發展以及公眾口腔保健意識的增強，我國口腔數字化X線攝影、錐形束CT和螺旋CT的臨床使用日益增多。雖然數字化X線攝影技術具有顯著降低輻射劑量的潛力[12,14]，但由于使用方法欠正確以及數字化影像技術固有的一些特點，數字化攝影系統的輻射劑量降低并未達到理想狀態[47]。另外，由于我國人口基數大，口腔疾病患病率較高，口腔X線檢查的總體有效劑量將呈現顯著增加趨勢。這些都對我國現有的法律、法規提出新的挑戰。為迎接這一挑戰，我國口腔頜面醫學影像學輻射防護標準、規范或指南的制定首先應加強對放射防護繼續教育和培訓的要求，在借鑒國外經驗的基礎上制定適合我國國情的口腔X線檢查輻射防護標準。

利益沖突　無

志謝　北京大學口腔醫學院·口腔醫院醫學影像科馬緒臣教授對全文的審核并提出寶貴的修改意見

（參考文獻略）

來源：郭小龍等