無菌環境的重要性

　　髓腔內細菌可以形成微膿腫阻礙血管的形成，甚至導致牙根炎性吸收，很難有新組織的再生，且缺少有活力的牙髓干細胞，因此感染狀況下的牙髓再生被認為是不可能的。脫位牙牙髓因外傷致根尖血管和神經撕脫斷裂，但未受到明顯的感染，牙髓繼續保留在根管內，通過血運重建得以恢復活力。由此可見，無菌環境是實現牙髓血運重建的一個必備條件。在無污染的情況下，建立一個根管系統的血流通道，可使牙髓壞死伴發根尖周炎的年輕恒牙根管內牙本質繼續生成，進而促使根尖孔閉合和牙根長度增加。對于感染根管，要達到徹底的無菌則需要各種化學消毒藥物的有效搭配及應用。根管沖洗液及根管消毒藥物的使用在牙髓血運重建術中起到重要作用。

根管沖洗劑的影響

　　牙髓血運重建技術所采用的根管沖洗劑主要包括乙二胺四乙酸（EDTA）、2.5%～6.0%次氯酸鈉（NaOCl）、氯己定（CHX）、3%過氧化氫溶液（H₂O₂）和生理鹽水等，這些沖洗液不僅可使根管達到無菌狀態，同時對血運重建過程產生不同影響。EDTA和次氯酸鈉可暴露牙本質中的膠原纖維，增強宿主細胞在牙本質上的生長，而且EDTA能夠有效地溶解牙本質使其釋放生長因子，對牙髓血運重建具有促進作用。氯己定具有一定的細胞毒性，使用后需經無菌生理鹽水再次沖洗，以免影響細胞生長。

根管消毒藥物的影響

　　1.三聯抗菌糊劑（TAP）：感染根管內細菌種類繁多，包括需氧菌、兼性厭氧菌和專性厭氧菌等。根管感染的復雜性意味著單一的抗菌劑不能使根管達到無菌狀態，必須聯合使用抗生素。早在1996年，霍欣諾（Hoshino）等人發現聯合應用由甲硝唑、環丙沙星和米諾環素組成的三聯抗菌糊劑能使根管長時間保持無菌狀態，較單一使用其中任一種抗生素具備更強的滅菌作用。近年，隨著牙髓血運重建技術日益受到重視，無菌環境及組織修復成為眾多學者探索的方向，三聯抗菌糊劑作為根管內消毒藥物逐漸引起重視。動物實驗證明，根管內使用0.02mg/L的三聯抗生素糊劑消毒，可以減少99%以上的菌落形成單位，大約75%經過消毒的根管內無細菌定植。應用三聯抗菌糊劑進行消毒的年輕恒牙，其根尖陰影的消退、根管壁厚度增加率和根尖發育程度明顯高于采用氫氧化鈣或甲醛甲酚消毒的患牙。

　　三聯抗菌糊劑對組織刺激性小，具有良好的生物相容性，目前多數研究未發現其對牙本質機械性能、牙髓和根尖乳頭干細胞的生長分化或根尖周圍組織細胞的生長代謝有顯著不利影響。但亦有學者猜測其對組織存在一定的細胞毒性，因為沒有使用三聯抗菌糊劑的動物中觀察到了生活的牙髓組織，而使用三聯抗菌糊劑的未發現活髓組織。

　　三聯抗菌糊劑可能出現細菌耐藥性是這種高效消毒藥物存在的缺點之一，而米諾環素引起牙齒內染色的問題是其另一主要缺陷。學者建議以下方法解決牙齒染色問題：①用頭孢克洛代替米諾環素；②使用牙本質粘接劑及復合樹脂隔絕米諾環素與牙齒冠部的接觸；③使用傳遞器械將TAP導入釉牙骨質界（CEJ）根方；④采用過硼酸鈉（sodium perborate）進行內漂白。

　　2.氫氧化鈣：氫氧化鈣作為傳統的根管消毒藥物，具有較強的滅菌能力，能使根管內保持無菌狀態。牙髓血運重建治療年輕恒牙牙髓根尖周病的臨床病例報告中，部分采用氫氧化鈣作為根管內消毒藥物及蓋髓劑亦取得一定的療效，顯示氫氧化鈣在牙髓血運重建中具有良好的促進作用。然而，根管內長期使用氫氧化鈣可能改變牙本質的機械性能，提高牙根折斷的風險；可使根管中形成鈣化屏障，阻礙牙髓組織的生長；可能殺死剩余牙髓組織的干細胞，損傷上皮根鞘和根尖乳頭及其中的干細胞，使其失去誘導周圍未分化的細胞分化為成牙本質細胞的能力。研究發現，氫氧化鈣僅充填至冠1/2者，牙根厚度增加率從52%提高至55%，推測原因是氫氧化鈣未與根尖乳頭細胞接觸，避免了其細胞毒性的影響。

自身血凝塊

　　誘導根尖組織出血形成血凝塊作為蛋白組織支架是目前牙髓血運重建中的主要方法。血凝塊不僅可以使細胞表面整合因子與纖維塊產生黏附，選擇性吸附細胞，還包含豐富的生長因子，促使細胞生長分化。血小板分泌的生長因子包括血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子β1（TGF-β1）、血管內皮生長因子（VEGF）和表皮生長因子（EGF）。動物實驗證明血凝塊的形成有利于根管內硬組織沉積及活組織形成，促進根管壁增厚和根尖閉合。

富血小板血漿

　　富血小板血漿（PRP）是通過離心自體全血而得到的血小板濃縮物，具有自體源性、易制取、可降解及形成三維纖維支架等特點，并且較血凝塊含更豐富的生長因子如TGF-β1、VEGF、EGF和類胰島素生長因子（IGF）等，在根管血運重建的臨床應用中有著良好的前景。富血小板血漿中生長因子的含量平均是全血的6倍，分泌的生長因子可迅速與間充質細胞、成骨細胞、成纖維細胞和內皮細胞等細胞膜表面的跨膜受體結合，隨即啟動內源性信號蛋白，引起正常細胞增殖、基質形成和骨生成等。在外科臨床治療上，富含血小板血漿被證實在器官實質組織未被完全破壞的情況下可以增強創口的愈合。病例報告顯示采用自體血制取的富含血小板血漿作為組織支架可促使牙根繼續發育及牙髓樣組織再生。

　　上述兩種再生支架使用后，如何引導血管再生、實現血運重建尚存在較多未明確之處。因此，學者們除了尋找能夠自分化為血管樣組織的種子細胞外，還進行相關研究以促進血管生成。如加入血管內皮細胞，因其在低氧環境中，可釋放一些促進細胞生存和血管再生的可溶性細胞因子；非牙源性的BMMSC還可改變內皮屏障以旁分泌的形式促進血管再生，而且在三維培養條件下誘導其分化為血管系細胞并支持微血管的形成；超聲不僅可以促進成牙本質細胞系細胞表達血管內皮生長因子，還可以在這些細胞中發揮自分泌效應。甚至有人預測可利用低強度超聲誘導成牙本質細胞或者激活DPSC分化為成牙本質細胞以形成修復性牙本質，從而建立齲病的無創性生物學治療方式，牙本質本身基質中也含有各種血管源性的生長因子。

　　總之，實現牙髓血運重建是牙髓再生一個重要前提，如何促進局部的血管再生，尚需進行深入研究。