女性，27歲。以“右上前牙樁冠修復11年，脫落1周”為主訴前來就診。

11年前，患者前牙外傷，于當地醫院行11、21、22根管治療及11樁冠修復。1周前11樁冠脫落，于多家醫院修復科就診，以“11牙槽突骨折”的診斷，無法保留11殘根，建議拔除，而前來就診。

既往體健，否認系統性疾病史及藥物過敏史。

臨床檢查可見11殘根，21、22牙冠變色。前牙區咬合略緊，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上頜右側中切牙頰側根頸1/3骨板折裂。21、22牙冠變色。前牙區咬合略緊，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上頜右側中切牙頰側根頸1/3骨板折裂。21、22根尖病變，前牙區牙槽突根方骨量不足。

圖6 舌側骨缺損的3D重建

診斷

①右上中切牙牙槽突骨折（？）；② 左上中切牙、側切牙慢性根尖炎；③Ⅱ度深覆牙合。

病例特點與難點

①樁冠修復失敗后的三維骨缺損（頰/舌側骨板折裂、牙槽骨根方骨量不足）；②年輕女性，美學要求較高；③ 鄰牙根尖周病變；④輕度深覆牙合，咬合略緊。上頜骨基底骨骨量不足，正畸醫師不建議矯正。

治療設計

①正畸會診，希望下前牙下壓，改善咬合緊，深覆牙合；② 左上中切牙、側切牙根管治療，必要時行根尖手術，貼面修復改善美觀；③ 右上中切牙牙槽窩位點保存，根據牙槽嵴骨量保持情況，確定二期種植和植骨以及必要的軟組織整理和塑形。

1.正畸科醫師會診，因患者上頜牙槽骨基底骨骨量不足，多數牙齒唇側骨板不足或缺失，正畸風險大而建議放棄正畸治療。

2.因無法進行正畸治療，故需要合理的種植位點和修復方式，以適應患者的咬合情況。

3.牙體牙髓科醫師會診，進行左上中切牙、側切牙根管治療后隨訪，根據愈合情況決定是否進行根尖手術。

4.右上中切牙牙槽窩位點保存+富血小板纖維蛋白（PRF）技術。

5.6個月后行種植+引導骨再生（GBR）。

6.愈合4個月后，行軟組織增量和塑形，擇期永久修復。

7.愈合期內，以馬里蘭橋或壓膜過渡義齒臨時修復。

8.左上中切牙、側切牙貼面修復改善美觀。

①左上中切牙、側切牙經根管治療后，根尖病變隨訪期內縮小并逐漸消失，避免了進一步的根尖手術；

②右上中切牙牙槽窩位點保存+PRF技術治療，避免了牙槽嵴可能發生的三維方向骨缺損，極大限度保持和原位重建局部骨量；

③在種植位點軟組織和硬組織無缺損的情況下，在較佳的三維位點植入種植體，同期GBR行輪廓擴增的骨增量技術，應用低替代率的骨代用品，獲得較好的長期穩定性；

④左上中切牙、側切牙貼面修復美學效果較好；

⑤經過治療和口腔健康宣教，患者口腔衛生情況得到較大提高；

⑥在妊娠期齦炎時，修復體和天然牙周圍的牙齦不同程度受累，但是種植修復體周圍牙齦穩定，點彩未消失。

①適宜技術的選擇，序列治療計劃的選擇、制定和執行，在口腔種植美學修復中具有很重要的意義。

②錐形束CT在口腔種植的臨床診斷和治療設計中起到了重要的作用。

③符合PRF技術的牙槽窩位點保存技術，充分應用了PRF技術在軟組織愈合上的優勢。經PRF膜技術在封閉牙槽窩的同時，促進牙齦上皮的生長。在局部軟組織愈合的條件下，進一步促進骨組織的生長。從而最大限度地保存了種植位點的骨量。

④輪廓擴增的GBR技術使用過增量的植骨，自體骨+低替代率骨代用品+可吸收膠原膜+可靠的膜釘固定技術，從而重建出種植體周圍健康的軟硬組織形態。

⑤暫時冠技術，對于穿齦輪廓的誘導和成型具有良好效果。

⑥經過序列治療的種植修復，具有較好的美學效果和長期穩定性，在妊娠期齦炎，隨著激素水平的變化，上頜前部美學區天然牙和修復體周圍出現不同程度的水腫，但是種植體周圍牙周健康，點彩存在。

周磊教授：

位點保存技術包含軟組織與硬組織的保存。通常牙缺失后牙槽嵴在1個月之內軟組織修復重建，而硬組織尚未明顯吸收。但這個時期如不給予人為干預，軟組織修復常陷于牙槽窩內，形成凹陷，不利于植入種植體后的軟組織成形及傷口的關閉。

國際口腔種植學會前任主席Buser介紹的完整的位點保存技術是：拔牙后植入膠原骨，1個月以后軟組織重建修復形成較為豐滿的外形，然后再切開，將牙槽窩內殘存的膠原骨刮除，植入骨粉3~6個月后再行種植體植入，這樣確保了拔牙位點豐滿的外形。

軟硬組織修復重建分兩步進行的原因是：膠原骨有較好的細胞趨化特性，可促進鄰近的牙齦組織生長進入，但膠原骨會較快吸收，在其完成誘導軟組織生長任務后，更換為吸收速率較低的充填材料（Bio-Oss小牛無機骨粉）更利于硬組織的修復重建及重建后穩定性；如直接選用吸收速率較低的充填材料一次完成位點保存，由于軟組織量不足，在牙槽嵴頂部常難維持骨粉的位置。

該病例屬于軟組織的位點保存，可看到，二期手術時，軟組織已較豐富，但翻開后可見硬組織，既無明顯的重建也無明顯的吸收，在植入種植體后，可將傷口理想地關閉。