作者：張苗苗，哈爾濱醫科大學口腔醫學院正畸科

患者，女，21歲。主訴：“兜齒、牙齒不齊”。無家族遺傳史。

一、臨床檢查

1．面部檢查：長面型，面部左右基本對稱，下頜前突，面下1/3長。

2．口內檢查：恒牙列期，雙側磨牙及尖牙為完全近中關系，前牙反牙合，下頜不能自行后退，開牙合，上牙弓擁擠I度，下牙弓擁擠Ⅲ度，32，42舌向錯位，下頜前后牙均舌向傾斜，33、43唇向錯位，下中線右偏2mm。

3．雙側顳下頜關節區無明顯壓痛，無彈響，開口度及開口型正常。既往無關節病史。

二、X線檢查及頭影測量

頭顱側位片顯示：Ⅲ類骨面型，下頜前突，高角，骨性開牙合傾向。曲面斷層片顯示：上下頜第三磨牙牙胚均存在。

三、診斷

安氏Ⅲ類錯牙合；毛氏Ⅱ1+Ⅳ2+I1；骨性Ⅲ類，高角。

四、矯治目標

1．盡可能的改善面型。

2．排齊整平上下牙列，糾正上下牙弓不調。

3．建立正常的前牙覆牙合、覆蓋及良好的后牙咬合關系。

五、矯治設計

拔除32，42，MBT直絲弓矯治技術。

六、治療過程

總療程22個月，本病例采用0.022英寸（1英寸=25.4mm）系統的MBT直絲弓矯治器，先不拔牙，依次應用0.012，0.014，0.016英寸鎳鈦圓絲排齊上下頜牙，用時4個月；拔除舌向錯位的32、42，再應用0.018，0.019×0.025英寸鎳鈦絲繼續排齊上下頜牙，同時上頜加騎士弓擴大上牙弓，用時6個月；于下頜尖牙遠中和上頜第二前磨牙近中安置牽引鉤，上下頜進行短Ⅲ類牽引（2盎司，1盎司=28.35g），用時5個月；在0.019×0.025英寸鎳鈦方絲和不銹鋼方絲上打搖椅弓同時配合短Ⅲ類牽引，用時7個月。拆除上下頜固定矯治器，戴壓膜保持器，總療程22個月。

七、治療結果

矯治后面型改善良好，直面型。雙側磨牙完全近中關系，前牙覆牙合覆蓋正常，上下牙排列整齊，上下中線居中、對齊，上下牙齒基本為尖窩鎖結關系。矯治結束后囑患者拔除四顆智齒。曲面斷層片顯示：牙根平行排列，未見明顯牙根吸收，治療前后頭影測量值見表1，治療前后頭影測量重疊圖見圖1，治療前中后面牙合像、X線片見圖2～5。

八、矯治體會

患者是骨性Ⅲ類高角錯牙合病例，長面形，是正畸正頜聯合治療的適應證。但患者拒絕手術，只接受正畸治療，由于該患者是成年人，故只能采用掩飾性矯治。骨性Ⅲ類錯牙合掩飾性矯治常見拔牙方案有以下幾種：①拔除上頜第二前磨牙和下頜第一前磨牙。②單純拔除下頜第一前磨牙。③拔除下頜第二磨牙。④拔除下頜第三磨牙。

該患者下頜擁擠集中在下頜前部，兩個下頜側切牙完全位于下頜舌側，如果拔除下頜第一前磨牙，兩個舌側錯位的下切牙移動距離大，療程延長，亦易造成矯治后下切牙牙冠舌向傾斜，故決定拔除兩個下頜側切牙。但拔牙的時間是在戴矯治器后3.5個月，由于下頜為重度擁擠，擁擠度約為18mm，而下頜兩個切牙總寬度約為14mm，為慎重起見，待下前牙初步排列后，我們才將兩個下切牙拔除，最終下頜牙能順利排齊，也有賴于直立舌向傾斜的下頜前后牙時為其提供的間隙。而對于上頜，其擁擠度為I°，上前牙傾斜角度和突度均在正常值范圍內（見表1），故上頜采用不拔牙矯治，這更有利于解除反牙合。可見骨性反牙合的拔牙模式也不是一成不變的，也要根據具體情況，做出正確的選擇。

通過拔除下頜切牙矯治骨性反牙合報道較少。該病例治療后面型改善良好，前牙覆牙合覆蓋正常，上下牙齒尖窩鎖結關系基本正常。該患者由于下頜前牙和后牙均舌向傾斜，在排齊整平階段后牙出現反牙合，同時前牙開牙合、反牙合加重，在上頜我們使用騎士弓擴大上牙弓，解除了后牙反牙合，在使用騎士弓時為了防止后牙頰向傾斜，及時將弓絲換為0.019×0.025英寸鎳鈦方絲和不銹鋼方絲，若發現后牙有頰向傾斜傾向，及時在不銹鋼方絲上加冠舌側轉矩。

為防止前牙開牙合、反牙合進一步加重，早期使用短Ⅲ類牽引，在0.018英寸鎳鈦圓絲階段，使用輕力進行短Ⅲ類牽引。在鎳鈦方絲和不銹鋼方絲上加搖椅弓，直立后牙，繼續使用短Ⅲ類牽引，進一步解除前牙反牙合和開牙合，最終建立正常咬合關系。該病例通過拔除下頜切牙成功矯治了骨性反牙合，實屬個案，在臨床上，對于大多數嚴重的成年骨性反牙合，正畸一正頜聯合治療是首選，常規拔除前磨牙的優點亦多于拔除下頜切牙，拔除下切牙易導致Bolton比失調，下頜切牙與尖牙間易出現三角形間隙，尖牙與前磨牙間鄰接關系差，下牙弓內弧舌感差等缺點。