劉建彰，北京大學口腔醫院修復科副主任醫師。1997年本科畢業于北京醫科大學口腔醫學院，分別于2003年、2007年在北京大學口腔醫學院獲得口腔修復學碩士學位、博士學位，多次參加國內外種植培訓，曾赴德國法蘭克福大學和圖賓根大學交流學習，從事種植義齒、美學修復、全口義齒和合學研究多年。現任北京大學口腔醫院修復科種植項目組負責人，國際牙科研究學會（IADR）會員，國際口腔種植學會（ITI）會員，每年完成種植手術及上部結構修復數百例。參加多本論著及譯著編寫。發表相關論文十余篇。

劉曉強，北京大學口腔醫學院修復科主治醫師、醫學博士，畢業于北京大學醫學部。臨床上專注于牙齒美學修復、種植修復和顯微修復。現為國際口腔種植學會(ITI)會員，兼任中華口腔醫學會口腔美學專業委員會工作秘書、中華口腔醫學會“臨床實用技術規范化培訓”系列繼續教育項目講師。曾多次在全國各級口腔醫學學術會議上擔任演講嘉賓。主持中華口腔醫學會青年基金1項、北京大學口腔醫學院青年基金2項、北京大學口腔醫學院新技術新療法1項。發表研究論文8篇，參編專業論著4部。

臨床病例所獲獎項：

2014年獲得BITC口腔種植病例大賽全國金獎

2016年獲得BITC口腔種植病例大賽全國金獎

2016年獲得“卡瓦夢想秀”口腔跨學科病例展評全國冠軍

摘要

目的：觀察上頜多顆相鄰前牙“精確化”即刻種植修復的臨床效果。材料與方法：選取上頜多顆相鄰前牙外傷致冠根折的病例，進行即刻種植修復。術前采用數字化技術輔助準備，包括設計修復體的形態和種植體的三維位置、制作多級導板、制作臨時修復體；術中不翻瓣微創拔牙，在導板輔助下制備窩洞，即刻植入種植體，植入骨膠原，術后即刻臨時修復；軟硬組織愈合完成后，利用臨時冠誘導軟組織成形；軟組織改建成熟后，通過兩步法印模技術精確復制穿齦輪廓外形，制作氧化鋯一體化基臺冠，完成最終修復。結果：在觀察期內，相鄰前牙的種植修復獲得了理想的軟硬組織美學效果和穩定性。結論：本病例針對上頜多顆相鄰前牙進行的即刻種植修復，其臨床流程可行，臨床效果滿意。

美學區的種植修復經常面臨一些比后牙種植修復更高的風險。大量研 究表明，種植體和修復體具有較高的生存率和成功率，骨結合本身已經不再 是治療的終極目標；隨著長期的觀察，生物和技術方面并發癥的高發生率變 得越來越明顯，前牙區治療的美學效果正逐漸成為人們關注的焦點。 

上頜前牙區單牙即刻種植和即刻修復的長期效果和優勢已經得到了文 獻的充分證實。即刻種植和即刻修復的優點在于：可以縮短治療周期，即刻 恢復缺失牙，并最大程度地保留現存的軟硬組織。然而，相鄰種植體之間 的齦乳頭常常難以像單顆種植修復體或天然牙周圍齦乳頭那樣得到維持或生 長。這個問題在拔牙后即刻種植和即刻修復時變得更加尖銳和復雜。 

本文報道1例上頜多顆相鄰前牙冠根折拔除后即刻種植修復的病例：術前采用數字化技術輔助準備，包括設計修復體的形態和種植體的三維位置、 制作多級導板、制作臨時修復體；術中不翻瓣微創拔牙，在導板輔助下制備 窩洞，即刻植入種植體，植入骨膠原，術后即刻臨時修復；軟硬組織愈合完 成后，利用臨時冠誘導軟組織成形；軟組織改建成熟后，通過兩步法印模技 術精確復制穿齦輪廓外形，制作氧化鋯一體化基臺冠，完成正式修復。在觀 察期內，本病例獲得了理想的軟硬組織美學效果和穩定性。

材料與方法

1、病例資料    

患者，女性，23歲，外傷導致上前牙折斷3天。檢查：中微笑 線；上頜右側中切牙至左側側切牙殘根，不松動，腭側缺損達齦下5mm， 牙齦中等厚度，齦緣基本完好。CBCT顯示：根長約11mm，牙根長軸與牙 槽突方向基本一致，唇側骨板完好、厚度1.0mm，可用骨高度21mm。全身情況良好。 

臨床診斷：上頜右側中切牙至左側側切牙冠根折。

2、治療設計

上頜右側中切牙至左側側切牙拔除后種植修復

3、治療程序

（1）術前準備。拍攝臨床照片、拍攝輕開口位CBCT（NewTom）、取聚醚印模灌制超硬石膏模型。 構建數字化模型并設計修復體：將超硬石膏模型在口外掃描（Identica? Hybrid），獲取軟硬組織表面形態，構建數字化模型，確認咬合情況。根據 天然牙殘根頸部形態設計修復體頸部形態，使修復體頸緣輪廓與原有天然牙 一致；按正常牙弓弧度與覆 、覆蓋關系，結合紅白美學等原則確定修復體 的三維形態。最后，導入患者面部照片，確認模擬修復效果。 設計種植體位置并制作多級導板：利用Segma設計軟件，將CBCT數據 和模型掃描數據進行配準，調入模擬修復效果數據，以修復為導向設計種植 方案，設計種植體螺絲孔開口從修復體舌窩處穿出，最終實現螺絲固位的一 體化基臺冠修復。根據種植體信息設計多級導板，參考修復體形態設計導板 植入區頸緣外形，打印生成種植導板（Segma），并安裝金屬引導環。 設計并制作臨時修復體：如前所述，按照美學效果和咬合關系設計臨 時冠外形，頸部形態與模型齦緣輪廓一致，保證臨時修復體在術后可以封閉 拔牙窩。3顆臨時冠為連冠，齦外展隙適當加大，為術后軟組織生長提供一 定的空間。在臨時冠近兩側鄰牙的切角處預留翼板，保證臨時冠戴入時可以 找到準確的位置。以銑削的方式加工臨時冠（Segma），待種植體植入后 將其在口內粘接于臨時基臺上。 

（2）即刻種植、即刻臨時修復。術中不翻瓣微創拔除牙根，牙槽 窩骨壁完整。在多級導板輔助下完成種植窩洞制備，植入Bego柱形種植 體，型號分別為：上頜右側中切牙位點4.1mm×15mm、上頜左側中切牙 位點?3.75mm×15mm、上頜左側側切牙位點3.25mm×15mm，扭矩均為 35N·cm。種植體與唇側骨壁間隙約2mm，植入Bio-Oss®Collagen骨膠 原。戴入橋用鈦臨時基臺，臨時冠就位順利，自凝樹脂口內粘接后適當修整 外形，充分磨光，調 至正中 、前伸 和側方 與對頜牙均無接觸。術后 根尖片顯示種植體位置、方向良好。

（3）軟組織成形。術后4個月復查，臨時修復體完好，軟組織色粉、 質韌、點彩清晰，齦緣位置基本穩定，齦乳頭區可見三角間隙。此后1個月內，先后2次取下臨時冠，用樹脂調整修復體頸部外形，進行軟組織成形。 術后6個月復查，軟組織形態滿意、位置穩定，進行最終修復。

（4）最終修復。種植體周圍軟組織改建成熟以后，進行最終修復。本 病例采用兩步法印模技術精確記錄種植體的三維位置和種植體周圍軟組織穿 齦輪廓外形。 首先，口內制取臨時冠及周圍軟硬組織的硅橡膠陰模，復制軟硬組織 表面形態。然后，取下臨時修復體，常規制取閉窗式種植體水平聚醚印模， 精確記錄種植體的三維位置，灌制含人工牙齦的超硬石膏模型。最后，去除 模型上的人工牙齦，將臨時修復體戴入到模型上，在臨時修復體周圍和硅橡 膠陰模內注入人工牙齦，將陰模就位到含臨時冠的石膏模型上，精確轉移穿齦輪廓外形，獲得工作模型。 制作螺絲固位的一體化氧化鋯基臺冠，以切削方式制作完成后，表面 添加飾瓷來獲得理想的美觀效果。 術后7個月，戴入最終修復體，紅白美學效果滿意。 

（5）復查。種植體周圍骨水平穩定，齦乳頭及齦高點位置穩定，齦緣 曲線形態理想，唇側軟硬輪廓良好，功能滿意，修復效果符合預期。

圖1 術前微笑像

圖2 術前口內像

圖3  術前CBCT

圖4  構建數字化模型并設計修復體

圖5  設計種植體位置與多級導板

圖6  設計臨時修復體

圖7  不翻瓣微創拔牙

圖8  導板輔助下備洞

圖9  植入種植體

圖10  植入骨膠原

圖11  戴入臨時修復體

圖12  即刻修復完成

圖13  術后即刻根尖片

圖14  術后4個月口內像

圖15  調整臨時修復體外形

圖16  軟組織成形后口內像

圖17  術后6個月根尖片

圖18  初印模灌制完成

圖19  臨時修復體戴入石膏模型

圖20  終印模灌制完成

圖21  工作模型

圖22  最終修復體

圖23  最終修復后即刻口內像

圖24  最終修復后即刻根尖片

圖25  最終修復后復查口內像

二、結果

本病例在觀察期內，種植修復獲得了良好的軟硬組織美學效果和穩定 性。患者對治療效果滿意。

三、討論

本病例為上頜多顆相鄰前牙因外傷致冠根折的病例，進行了“精確 化”的即刻種植修復。術前依據模型掃描數據、CBCT數據等構建數字化模 型，根據美學和功能原則設計最終修復體外形，再以修復為導向設計種植體 的三維位置，并制作多級導板，以提高種植體的植入精度。同時，為了減少 術后進行臨時修復的等待時間，術前設計制作了高精度的臨時修復體，修復 體頸部外形嚴格復制天然牙頸部輪廓，保證臨時修復體術后可以嚴密封閉拔 牙窩；在臨時修復體與臨時基臺之間預留一定間隙以便于口內就位和粘接； 在修復體近鄰牙側預留翼板以便于修復體的穩定就位。通過此類細節的處 理，可以保證在種植術后最短的時間內順利戴入理想的臨時修復體。 

術中采用的不翻瓣微創拔牙技術可以最大限度地保存齦緣形態、維持 唇側牙槽窩骨壁的血供、減少骨吸收，從而維持軟硬組織的穩定。拔牙窩骨壁完整，唇側骨板厚度大于1mm，拔牙后在導板輔助下即刻植入種植體， 植體位置符合預期。為了減少唇側牙槽骨吸收，種植體唇側與牙槽窩內壁之 間的間隙控制在2mm，并植入骨替代材料，這對于獲得臨床美學效果是非 常重要的。術后即刻戴入臨時修復體，可維持軟組織形態，并封閉拔牙窩， 促進組織愈合，最大限度地獲得理想的美學效果。 

制取終印模時，精確復制軟組織袖口形態是關鍵技術之一。兩步法印 模技術可以在精確復制種植體三維位置的同時，精確復制軟組織穿齦輪廓外 形，并且具有臨床便捷性等優點，避免了制作個性化印模桿的復雜性和可能 帶來的誤差，具有較好的臨床適用性。 

前牙相鄰種植體之間齦乳頭的維持存在一定難度，本病例種植體間齦 乳頭高度與術前相比稍有降低，今后需進一步改進外科和修復技術，爭取獲 得更理想的美學效果。

參考文獻

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專家點評

顧新華教授：目前文獻已證實多顆前牙連續缺失是美學種植修復的一大難點。作者通過對1例美學區多牙外傷需拔除的患者采用數字化技術進行了術前設計和手術導板的制作，術中微創拔牙，在導板輔助下即刻植入種植體，術后即刻臨時修復，并利用臨時冠誘導軟組織成形，最終完成一體化氧化鋯基臺冠。整個病例體現了數字化技術在治療設計中的應用，展示了以修復為導向、精細的美學種植修復理念，并采用即刻種植即刻修復的方法縮短了患者缺牙時間，最終獲得令人滿意的美學效果。但是該病例沒有指明永久修復后的復診時間，中遠期臨床修復效果、尤其唇側軟組織形貌還有待觀察。另外，若能提供數字化設計、植入臨時修復及永久修復時的唇腭向形態（影像），對“精確化”的詮釋更具說服力。

來源： 普潔學習中心