下頜第三磨牙拔除術是口腔頜面外科的重要組成部分，皮下氣腫作為牙拔除術后并發癥之一，早在1900年，Turnbull即報道了1例前磨牙拔除術后出現皮下氣腫和縱隔氣腫的病例，推測與該患者術后即刻吹號角致使口腔內壓力增高有關。雖然皮下氣腫少見且大多病情局限、具有自限性，但壓迫重要組織或發生感染時，將嚴重威脅患者生命。本文報告1例下頜第三磨牙拔除術后并發雙側面頸部廣泛性皮下氣腫及縱隔氣腫病例，并復習相關文獻，以期為臨床工作提供幫助。

1    病例資料

　　患者男，24歲，以“雙側下頜智齒拔除術后2 d伴胸痛”為主訴于2019-12-25來北京大學口腔醫院口腔頜面外科就診。患者自述2 d前拍攝曲面體層片發現雙側下頜第三磨牙阻生（圖1）

   否認反復牙齦腫痛病史，于外院拔除雙側下頜第三磨牙，局部麻醉后使用“高速渦輪機分牙拔除”，手術時間約50 min，術中自覺頸部突發疼痛、肌肉抽搐，術后即刻出現胸痛，深呼吸時疼痛加重。術后第1天轉動頸部時出現氣泡破裂音，偶有頭暈，否認發熱、惡心、心悸、呼吸困難，于外院靜脈輸液“美洛西林舒巴坦5 g（每日2次）、奧硝唑200 mL（每日1次）”1 d，自覺癥狀稍有減輕，于術后第2天來我院就診要求進一步治療。臨床檢查：雙側面頰部自眶下至下頜骨下緣、頸部、鎖骨上及胸部輕度腫脹，皮溫不高，皮色不紅，觸診可及捻發音（圖2）

   觸痛（-）；開口度22 mm；38、48拔牙窩周圍輕度紅腫，無溢膿、無積液，未見縫線。頜面頸胸部螺旋CT示：雙側上縱隔、胸壁、鎖骨上區、頸部、口底、頦下區、下頜下區、咽旁間隙、頸深上區、椎前、頸后區、腮腺咬肌區、頰部及左側顳下窩軟組織可見大量氣腔影像（圖3）

診斷：雙側面頸部皮下氣腫；縱隔氣腫。

　　治療過程：延續原有抗感染治療方案，繼續靜脈輸液，2 d后復查。術后第4天，患者訴癥狀較之前緩解，胸痛明顯減輕，轉動頸部時氣泡破裂音消失。否認發熱、心悸、呼吸困難等不適。臨床檢查：雙側面部、頸部、胸部腫脹較之前減小（圖4a），下頜下緣至鎖骨下緣可觸及捻發音（圖2），范圍較前縮小；開口度25 mm；38、48拔牙窩紅腫較前減輕，拔牙創較前縮小（圖4b）。下一步治療方案：口服頭孢克洛0.25 g（每日2次）抗感染治療，3 d后復查。術后第7天，患者訴腫脹減輕，胸痛消失。無發熱及呼吸困難。臨床檢查：雙側面頸部、胸部腫脹較之前減小（圖4c），觸診未及捻發音；開口度27 mm；38、48拔牙窩無紅腫，基本愈合（圖4d）。頜面頸胸部螺旋CT：雙側咽旁、下頜下區、頦下區、口底、頸部、鎖骨上區及縱隔軟組織可見散在積氣影像，氣腔累及間隙范圍明顯減少，雙頰部軟組織腫脹較前減輕。下一步治療方案：延續口服抗生素抗感染治療，定期隨訪。電話隨訪，患者無發熱及呼吸困難。術后第27天復查，患者癥狀完全消失。

2    討論

2. 1    發病情況及發生機制    下頜第三磨牙拔除術后皮下氣腫發生率約0.018%，其他口腔治療后皮下氣腫發生率更低。McKenzie等分析了32例與口腔科相關的醫源性皮下氣腫病例，其病因涉及術中使用高速渦輪機、CO2激光治療、N2O冷凍、氣管插管機械通氣及術后患者活動。

　　發生皮下氣腫有2個必要因素，即與皮下組織的交通通道和氣體壓力。口腔交通通道包括黏膜破損和牙周膜。前者多由治療或創傷造成，后者少見，多發生在深牙周袋患者。下頜第二、第三磨牙牙根有時與舌下、下頜下間隙直接相通，使該牙位治療時更容易引起皮下氣腫。氣體壓力包括醫源性和自發性。醫源性氣體壓力多由高速渦輪機或氣槍產生，較長手術時間會加重皮下氣腫。Arai等對47例皮下氣腫病例進行分析發現，其中31例術中采用高速渦輪機，7例使用氣槍。而自發性皮下氣腫多由于患者術后咳嗽、擤鼻、強力鼓氣、乘坐飛機、吸煙或嘔吐、Valsalva動作等致口腔內氣壓增高，多在術后一段時間后發生，且癥狀一般較輕。

　　推測本病例的病因為牙拔除術中使用高速渦輪機時，氣流經舌側骨質缺損進入舌側間隙、舌下間隙，向上擴散至翼下頜間隙、顳下間隙，向下擴散至下頜下間隙、咽旁間隙、咽后間隙、內臟旁間隙、食管后間隙、氣管前間隙及縱隔所致。

2. 2    臨床表現與并發癥    皮下氣腫主要表現為局部腫脹和特征性捻發音，多不伴觸壓痛、皮色和皮溫改變。初期具有一定進展性，部分患者可能經數小時潛伏期后才出現捻發音或呼吸困難等癥狀，有的甚至大于1 d后才被診斷為皮下氣腫，少數嚴重患者術中即刻出現胸痛、呼吸困難等。術中高速渦輪機停轉后發現有氣泡自拔牙創冒出，此時應高度懷疑發生皮下氣腫。皮下氣腫需要與急性腫脹性病變相鑒別，其中與局部麻醉藥過敏反應混淆者相對多見，其他還包括血管性水腫、血腫、蜂窩織炎等，有時還需要與術后反應相鑒別。

　　氣體積壓在咽旁、咽后間隙會使氣道受累，壓迫其他組織時會出現相應的暫時性癥狀，如吞咽疼痛、麻痹、眼或耳部癥狀等。進展為縱隔氣腫多表現為聲音沙啞、呼吸困難、胸痛或背痛，以及心臟聽診時可出現特征性黑曼征，部分患者有異常心電圖表現。大量氣體堆積可能形成氣栓，或進入胸膜腔、心包、腹腔、硬膜外腔等，造成氣胸、心包積氣、氣腹，嚴重者產生心臟壓塞。口腔菌群、未經消毒的氣體和水，都可作為氣腔繼發感染的感染源，將導致壞死性筋膜炎及縱膈炎發生，頜面頸部本身存在感染者更為危險。

2. 3    治療    目前臨床上并無明確的治療共識，但由于大部分皮下氣腫病例的病情局限且具有自限性，因此在生命體征穩定、氣道未受累且密切監測的情況下，大多采用保守治療，即預防性使用抗生素及對癥治療。早期可配合局部冷敷減少氣體擴散，48 h后配合熱敷促進其吸收。伴較小氣胸時也可采取保守治療。一般多在高峰期后3 ~ 5 d癥狀明顯緩解，7 ~ 10 d。

　　嚴重者首先確保呼吸道通暢，必要時行氣管切開術。大面積皮下氣腫持續進展，造成嚴重不適、呼吸窘迫者可采取措施排氣減壓，主要方法包括：鎖骨周圍切開或穿刺排氣，插入皮下大口徑引流管、引流套管針或側孔引流管等。現多采用微創引流的方法，通過將側孔引流管插入合適區域、配合負壓引流并進行多次按摩幫助排出氣體。負壓創口治療也被用于廣泛性皮下氣腫治療，特別是對于不耐受手術及皮下插管抽吸無效者，但其療效和安全性尚有待進一步研究。

　　綜上，臨床醫生應意識到皮下氣腫發生的可能性及其進展的危險性，從而盡量避免其發生及發展。盡管預防方法尚不明確，但手術仍應微創，合理設計切口，減少舌側翻瓣，避免舌側骨板穿通，減少創面暴露范圍及時間，有條件可結合使用超聲或電動拔牙器械；術后采用拉攏縫合而不是嚴密縫合，做好宣教工作，合理分析患者不適主訴，及時復查和干預，避免遺漏并發癥。出現皮下氣腫應早期診斷、及時處理，建議有癥狀患者行CT檢查，較X線片更能明確氣體范圍及對周圍組織的影響。輕癥宜保守治療，但仍需密切隨訪以確保氣腫無進展；重癥應及時請胸外科醫生會診，避免致死性并發癥發生。

 原創 趙珺如，崔念暉  中國實用口腔科雜志