基本資料：

姓名：葛××   性別：女   年齡：30 歲

職業：文員     籍貫：福州

主訴：上前牙牙縫大要求治療。

現病史：患者自覺上前牙牙縫大影響美觀，無明顯疼痛及其他不適，遂就診我院要求治療。

既往史：否認高血壓、心臟病、糖尿病等系統性疾病。否認艾滋病、結核病、肝炎等傳染性疾病，否認藥物過敏史。無拔上頜牙史及外傷史。

家族史：家族中無特殊遺傳疾病史。

臨床檢查：

頜面部檢查：意識清楚，面部對稱，關節無彈響，張口度和開口型無異常。

口內檢查：

口腔衛生尚可，牙齦正常。11，12，21，23 牙體完整，散在間隙，13、24、33、34 頸部楔形缺損，探診無明顯不適，叩（-），無明顯松動。冷熱刺激無明顯不適。22 缺失。上下牙咬合穩定，覆 覆蓋正常。

術前微笑照

術前全牙弓咬合照

術前全牙弓非咬合照

術前上前牙正面照

術前上前牙右側面照

術前上前牙左側面照

診斷：

1．11，12，21，23，24 前牙間隙

2．牙列缺損

3．13、24、33、34 楔狀缺損

治療方案：

1．11，12，21，23 前牙間隙的治療方案：

1) 正畸聯合修復治療

2) 全冠或貼面修復

3) 復合樹脂微創美學修復

2．13、24、33、34 建議復合樹脂微創美學修復

治療計劃：

  經過和患者充分溝通后，患者因時間關系不愿意接受正畸治療的方案，且患者要求不損害牙體組織，因此選擇復合樹脂微創美學修復的方案。但 23、24 牙體之間間隙較大，僅通過樹脂修復效果不佳，且位置較靠后對美觀影響較小，與患者溝通后暫不修復 23，24 間隙，13、24、33、34 要求延期治療。

臨床操作過程：

1．術前分析設計：藻酸鹽材料（登士柏，美國）取模，制作上下頜牙列石膏模型，制作診斷蠟型，進行術前分析設計。

2．制作硅橡膠（3M，美國）導板：在診斷蠟型上進行硅橡膠導板的制作，修整硅橡膠導板，切除唇側及妨礙口內就位的硅橡膠。

3．拍攝術前照片。

4．比色：自然光源、牙面濕潤情況下進行比色，使用比色板（義獲嘉，列支敦士登）5s 內確定顏色為 A2，根據瓷納美樹脂（登士柏，美國）配色板，牙本質色選擇 D2，牙釉質色選擇 E2。

                                                              比色板                                               術前比色，A2色

                                                            瓷納美樹脂配色板                                     瓷納美樹脂

5．牙體微預備：放置橡皮障，再次確認硅橡膠背板就位良好后，11，12，21，23 使用金剛砂車針輕輕打磨一層厚度約 0.1mm，切忌對整個唇面進行打磨。

牙體微預備

6．酸蝕：35%磷酸（Gluma，德國）酸蝕釉質 30s，使用三用槍加壓沖洗30s，吹干后釉質面呈白堊色。

酸蝕劑

酸蝕

沖洗吹干

7．粘結：涂布全酸蝕粘接劑（登士柏，美國），靜置 20s，再涂一層，輕

吹牙面 5s，光固化燈（3M，美國）光照 20s。

全酸蝕粘接劑全酸蝕粘接劑

涂布粘結劑，光照固化

8．分層堆塑：硅橡膠背板就位于口內，使用瓷納美E2 色樹脂進行腭側堆塑，形成厚約為 0.5mm 腭側釉質壁，光照20s，移走硅橡膠背板，腭側繼續光照 20s。接著使用 D2 色樹脂進行充填，注意充填的厚度約為0.5mm，長度短于切端1～2mm，且頸部的厚度應逐步遞減。然后使用 E2色樹脂恢復唇面及切端，厚度約為1～1.5mm。堆塑時應兩顆牙同時進行，以便及時調整牙齒的寬度，堆塑完成后應檢查兩牙寬度是否一致，是否協調對稱，有無懸突等。

E2樹脂堆塑腭側釉質壁

移除硅橡膠導板后

D1 色，E2色分層堆塑完成

9．修形，調整咬合及拋光：使用金剛砂車針修整牙齒外形，去除多余樹脂，調節牙齒長寬比，調整咬合，去除干擾，然后使用 Super- Snap彩虹拋光碟（松風，日本）對牙齒唇舌面進行精修，拋光，鄰間隙的修形和拋光用Super- Snap拋光條。

彩虹拋光碟拋光條

修形，拋光

10．醫囑：囑患者勿咬硬物，勿進食濃茶，咖啡等色素食品。保持口腔衛生。不適隨訪。

術后全牙弓咬合照

術前全牙弓非咬合照

術后上前牙正面照

術后上前牙右側面照

術后上前牙左側面照

術后微笑照

術后1 周復診

主訴：11，12，21，23復診訴無不適。

口內檢查：11，12，21，23 充填體完整，充填體周緣顏色正常，叩（-），冷熱刺激無明顯不適，無明顯松動 ，口腔衛生尚可，牙齦正常。

處理：使用Super- Snap拋光系統對11，12，21，23進行再次拋光。

醫囑：囑保持口腔衛生，勿咬硬物。如有不適及時復診。

術后1周全牙弓咬合照

術后1周全牙弓非咬合照

術后1周上前牙正面照

討論

  本例患者最優治療方案應該是先用正畸的方法調整間隙，平均每個間隙的大小，繼而選擇瓷貼面修復或復合樹脂修復。瓷貼面修復技術已經日臻成熟，同樹脂預成貼面和復合樹脂相比，瓷貼面具有顏色更加逼真，耐磨，不易著色等優點，與全冠相比，盡可能保存牙體健康組織，牙體預備量少，瓷貼面通常采用平齊邊緣或齦上齦緣的牙體預備形式，較之全冠對牙周的潛在危害更小。

  復合樹脂較瓷貼面相比牙體組織磨除更少，臨床粘結操作步驟相對簡單，可以更容易使用相同的材料進行再修復而沒有美學和功能的損失，復合樹脂費用較低。且直接復合樹脂修復更符合 MICD理念，注重牙體組織保存，治療療程相對較短，且費用相對較低，同時能夠獲得較好的美學效果，受到許多患者和臨床醫生的青睞。

  經過和患者充分溝通后，患者因時間關系不愿意接受正畸治療的方案，且患者要求不損害牙體組織，因此選擇前牙微創美學樹脂修復的方案。

納米復合樹脂關閉前牙間隙有以下幾個優點

（1）減少患者就診次數，能在一次就診時間里完成治療；

（2）微創，能夠在最大化保存牙體組織的情況下恢復功能與美觀；

（3）可逆性，即使治療結果不滿意仍能夠選擇其他修復方式；

（4）費用相對較低。當然復合樹脂關閉間隙，

也有其局限性：

（1）對于散在的前牙間隙病例，僅使用復合樹脂無法做到完全均衡分配間隙；

（2）復合樹脂在美觀性及耐久性上稍遜于瓷貼面；

（3）遠期可能出現牙面著色的問題。本病例前牙散在間隙且23 輕度扭轉僅通過樹脂修復是無法達到很好的美學效果，這也是本病例不足之處。

  本病例最佳方案應是先通過正畸治療調整間隙及矯正扭轉之后再選擇瓷貼面或復合樹脂修復。

納米復合樹脂修復前牙間隙的操作過程中要注意幾個問題

（1）關于牙釉質打磨的厚度和寬度：對于發育完好顏色正常的牙齒，不能為了增加固位力而打磨整個唇面，只有當該牙冠伴有形態或顏色異常或間隙過寬須強固位時，才可考慮用樹脂貼面關閉間隙。釉質打磨的厚度應盡量薄，不宜厚，應以不增加間隙寬度為原則。本病例僅打磨了11，12，21，23 近中鄰面及部分唇面，厚度約 0.1mm，符合 MICD的理念，最大化保存患者的牙體組織；

(2)關于鄰間隙和接觸點：鄰間隙和接觸點的處理是前牙間隙關閉操作中的關鍵所在，也是美學效果和生理學作用的主要體現部位。修復完成后間隙兩側的牙形態是否自然逼真，是否協調一致就在于這一操作的處理。間隙修復后應達到接觸點的位置在牙冠中l／3 和切l／3 交界處，而不是在牙冠鄰面正中；觸點應形成“接觸點”，而非“接觸面”。兩牙之間的樹脂接觸關系應達到“觸而不粘”的效果。既要避免那種把大間隙變成小間隙的做法，更要避免那種“連體式”的不良修復體。

  關閉前牙間隙前要仔細分析病因，從而做出正確的診斷，選擇合適的治療方案。本例患者主要是22缺失造成牙量小于骨量屬于發育性間隙，選擇復合樹脂關閉間隙既能滿足患者的美觀需求，同時最大化保存牙體組織，符合微創理念。

  本病例難點之一是多個前牙間隙11、21 間隙較大，關閉間隙后可能造成11、21 牙體寬大，美學效果不佳，可通過以下措施進行改善適當

（1）增加唇面的突度形成視覺差；

（2）使用顏色稍暗，透明度更高的樹脂修復鄰面；

（3）可將近中邊緣嵴稍移向中線從而形成視覺差；

（4）11 與 12，21 與 23之間的間隙僅通過加寬 12、23近中鄰唇面。對于多間隙的病例樹脂美學修復，合理分配間隙是重點。

  本例患者最優治療方案應該是先用正畸的方法調整間隙，平均每個間隙的大小，選擇瓷貼面修復或樹脂修復。患者由于時間、費用的原因，選擇直接復合樹脂修復，也取得不錯的美學效果，因此直接復合樹脂也是關閉前牙間隙一個不錯的選擇。