隨著口腔種植技術的發展，原被認為是種植手術禁區的上頜后牙區目前也可進行種植手術。但是上頜竇疾病的存在，仍給手術帶來一些困難，大多數學者均在尋求簡便實用的方法來處理種植術區上頜竇疾病。本文就1例上頜竇外提升術同期行上頜竇囊腫治療，植骨后再擇期種植的病例進行報道：
 
1.病例簡介
患者，男，48歲，2015年6月因“左上后牙缺失”來海南省口腔醫學中心要求種植修復，患者一年前因根尖周炎拔除左上后牙，拔牙前至今一直伴有左側鼻塞，流涕，頭痛等癥狀，身體無其他疾患。口腔衛生欠佳，17牙、26牙、27牙缺失，25牙、46牙全冠修復，術區黏膜未見紅腫。

CBCT示：左側鼻甲水腫，左側上頜竇內可見黏膜呈半圓形隆起，密度均勻升高，未見鈣化及明顯骨質破壞；26牙剩余牙槽突高度（residual bone height，RBH）1.8mm，27牙RBH4.2mm，28牙RBH11mm，上頜竇頰側骨壁厚度約1mm（圖1）。

圖1 術前CBCT

注：A，矢狀面；B，26頰舌向切面；C，27頰舌向切面；D，28頰舌向切面。
 
建議：上頜竇底外提升術+竇腔沖洗，擇期種植修復缺失牙。

治療過程：左側上頜局麻下，于25~28牙區作梯形切口，翻瓣。用直徑6mm的去骨環鉆于25牙遠中根尖處開窗，去除游離骨片，見竇膜完整，剝離竇膜。從開窗處穿刺抽出約2mL淡黃色粘稠液體，生理鹽水加慶大霉素沖洗竇腔至沖洗液清亮，竇膜穿孔處放1.5 cm×2.5 cm膠原膜1片，在竇底與膠原膜之間植入骨粉1g，開窗表面覆蓋2 cm×2.5 cm膠原膜1片及富血小板纖維蛋白膜3片，減張縫合（圖2）。

圖2 上頜竇外提升術中。注：A，開窗；B，抽出液體；C，植入骨粉；D，縫合。
 
CBCT示：上頜竇內見液平面約達竇腔1/3（考慮為沖洗液未吸干凈），上頜竇垂直高度得到補足，26牙高度8.4mm，27牙高度為9.5mm（圖3）。患者拒絕穿刺液送病理檢查。

術后用藥：漱口液含漱，口服抗生素以及抗生素滴鼻。囑患者勿用力擤鼻，打噴嚏等，忌劇烈運動，預防感冒。

圖3 上頜竇外提升術后CBCT。
注：A，矢狀面；B，26頰舌向切面；C，27頰舌向切面；D，28頰舌向切面。
 
術后5個月，患者無流涕、鼻塞，無其他自覺癥狀。CBCT示：左側鼻甲基本恢復正常，上頜竇高密度影較前明顯減少，仍有少量黏膜增厚。26牙RBH8.1mm，27牙RBH8.4mm（圖4）。擬26~28牙種植修復。

圖4 種植前CBCT。注：A，矢狀面；B，26頰舌向切面；C，27頰舌向切面；D，28頰舌向切面。
 
2.討論
    上頜后牙區牙缺失是口腔種植修復的常見病例，但由于其特殊解剖結構以及牙槽嵴萎縮，在過去該區域為“解剖禁區”。目前對于上頜后牙區骨量嚴重不足的患者常進行上頜竇外提升增加骨量。Summers等認為，對于RBH不足5mm的患者，上頜竇外提升術是較為可靠的方法。本病例26牙RBH僅為1.8mm，27牙RBH為4.2mm，可以采用外提升術來獲得足夠的牙槽嵴高度。上頜竇外提升即在上頜竇外側壁開窗，將竇底粘膜向上推移，填入骨替代材料以增加牙槽骨高度。

    Timmenga等發現有上頜竇炎的患者在竇底提升術后可出現鼻竇炎癥狀，可能為操作過程中對黏膜直接刺激加重了上頜竇的炎癥。因此術前需常規請耳鼻喉科會診，進行相應治療后再行提升術，并且建議在治療3個月后行竇底提升術。
 
    本例患者不僅存在上頜后牙區牙槽嵴嚴重萎縮，同時還伴有上頜竇囊腫。如果先進行上頜竇根治術再進行上頜竇提升術，則創傷較大，恢復時間長，并且會破壞上頜骨的形態結構及生理功能。雖然隨著鼻內鏡的發展，其治療創傷減小，但也存在深度感差，操作時患者不適，并可出現鼻出血或血管神經迷走性癥狀等情況。因此患者也難以接受這種治療方法。國內外有文獻報道在不處理上頜竇囊腫的情況下，可行種植手術，但上頜竇囊腫畢竟是一個危險因素，可誘發竇內炎癥改變。
 
    本病例在前期不進行上頜竇囊腫處理的情況下，僅在上頜竇外提升手術過程中由開窗處對囊腫進行處理，保留了上頜竇黏膜，直接植骨后也獲得了良好的骨高度，鼻塞、流涕癥狀消失，這與Davis等的結果是一致的。這種治療方法減少了創傷、縮短了治療時間和患者就診次數，同時避免了二次手術的痛苦、轉科的繁瑣程序以及患者的精神負擔，取得了良好效果，但其遠期療效仍需進一步觀察。 

 
來源：王秋子, 徐普, 陸麗英,等.

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