【病例分享】在數字化導板的引導下實現以修復為導向的無牙頜種植固定修復一例

摘 要

本病例介紹了如何利用種植體外科規劃軟件設計種植體的植入位點，臨床上在數字化外科導板的指引下，精準地植入12顆Straumann®種植體。最終修復時采用一體式氧化鋯橋架的固定修復，利用現代的烤瓷工藝恢復患者的粉白美學，達到仿生的美學修復效果。

材料與方法

1. 病例簡介 

56歲男性患者，上頜傳統活動義齒折斷，無法使用；下頜烤瓷牙松動，來我院就診要求種植固定，同時對美觀和功能有較高要求。

既往體健，有吸煙史（15支/天）。初診檢查發現原有活動義齒固位較差，口唇豐滿度欠佳，面容蒼老，下頜為雙側尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙支持式的整體橋固定修復，口內檢查發現下頜基牙全部松動，尖牙周圍牙齦紅腫、溢膿，余留天然牙無保留價值。CBCT顯示上頜牙槽骨吸收不均勻，上頜右側尖牙、左側側切牙、雙側第二前磨牙和第二磨牙區骨量尚可，滿足種植固定修復要求；下頜牙槽骨條件較好，滿足種植固定修復要求。

2. 治療過程

（1）通過檢查發現原有義齒咬合關系和垂直高度尚可，利用原有義齒制作放射性診斷導板，讓患者戴入原有義齒拍攝CBCT，同時對原有義齒單獨拍攝CBCT。將2組CT數據傳輸到數字化導板加工中心進行整合，生成帶有義齒信息的種植體外科規劃軟件。

（2）在規劃軟件中根據CBCT測量結果，結合義齒修復信息，實現以修復為導向的種植體設計。計劃上頜在右側尖牙、左側側切牙、雙側第二前磨牙位點、雙側第二磨牙位點植入6顆種植體。下頜在雙側側切牙和尖牙之間、雙側第一前磨牙和第二前磨牙之間、雙側第一磨牙位點植入6顆種植體。

（3）種植體植入手術：局部麻醉下，利用解剖標準先將上頜外科導板就位，固定。運用Straumann®原廠導板工具盒在套管的指引下，精準地逐級備洞，取下數字化導板，做微創切開，植入6顆種植體，旋入封閉螺絲，嚴密縫合。下頜術中拔出余留牙后將數字化導板就位，在套管的指引下完成種植位點的預備，取下導板后微創切開，植入6顆種植體，旋入封閉螺絲，在下頜即刻種植區域的間隙處植入Geistlich Bio-Oss®骨粉，表面覆蓋生物膠原膜，嚴密縫合。術后拍攝CBCT將種植體植入位點與術前設計對比，驗證導板的精準性。

（4）覆蓋義齒過渡修復：術后1周待創口愈合良好，戴入臨時過渡義

齒。

（5）二期手術：種植體植入5個月后拍攝根尖放射片，了解種植體骨整合的情況。將原有數字化導板導入口內標記種植體植入位點，進行微創二期手術，旋出封閉螺絲，旋入愈合基臺。

（6）最終修復：二期手術2周后，開始種植義齒上部結構的修復。首先制作個性化托盤，種植體水平取初級印模，在初級石膏模型上連接固定開窗式轉移桿，切開轉移桿，放入口內就位，重新連接固定轉移桿，制取開窗式終極印模，然后將選取的基臺在口內就位后，進行面弓轉移，依據轉移信息再次制作臨時修復體。在DSD軟件中依據患者的臨時義齒情況進行美學設計。患者戴用臨時義齒3個月后進行永久修復，永久修復的牙弓形態和咬合高度都可以參照臨時牙的信息。上頜義齒采用了先制作一體式氧化鋯支架，再制作14顆氧化鋯單冠的修復方式，下頜義齒采用氧化鋯整體橋修復。技工完成制作后，在口內試戴氧化鋯橋架，用樹脂粘接劑進行基臺和氧化鋯橋架的粘接，最終完成修復體制作。對患者進行口腔健康宣教，讓患者充分了解如何進行橋體的清潔和維護。

（7）材料：種植體外科規劃軟件：GuidMia；骨粉：Geistlich Bio-Oss®；膠原膜：Geistlich Bio-Ｇide®；種植體：Straumann®

結果

以修復為導向的理念配合數字化外科導板輔助完成種植體的精準植入，通過對比治療前后的患者面像顯示，唇部豐滿度得到了良好恢復，充分利用現代烤瓷技藝恢復了患者的粉白美學，達到了仿生修復的效果。患者對最終修復體的功能和美觀性十分滿意，當然長期的修復效果還需要臨床隨訪的驗證。

討論

1. 數字化種植導板的臨床應用。口腔種植修復治療已經在臨床上得到了廣泛普及，隨著對種植牙技術的提高，出現了以修復為導向的種植理念，即在術前設計種植體的植入位置和角度時，將最終修復體的設計考慮在內，全面結合了解剖學、生物力學和美學等方面的重要因素。而計算機斷層掃描技術：輔助種植設計軟件以及工業快速成型技術的發展應用，迎合了以修復為指導的技術要求，形成了計算機輔助種植外科。無牙頜種植固定修復需要的種植體數目較多，單頜通常為4~6顆。僅靠術者的經驗手術難度較大，術中定位要求高，需要的手術時間也很長、創傷大，這些都影響了患者的接受程度，并且提高了術者的手術難度。但是在計算機導航技術的輔助下，手術時間大大縮短，同時治療效果卻顯著提高，甚至在一些病例中實現了微創種植，將患者的手術痛苦降到最低，并獲得了最佳的修復效果。

2. 上頜利用一體式氧化鋯支架+氧化鋯單冠的設計，配合牙齦瓷技術，能夠最大限度地恢復患者因牙列缺失喪失的軟硬組織，實現了仿生修復效果。

譚包生教授點評

數字化技術作為新興技術已廣泛應用于種植修復臨床。其中數字化外科導板是數字化的重要內容。本病例成功地應用數字化導板，大大地簡化了治療程序，減少了手術創傷。本病例屬于牙列缺失的患者，由于相關標志點的缺乏，給確定種植體的位置和方向帶來困難。術者通過術前模擬準確地確定了種植體的位置和方向，為順利制作上部結構創造了有利條件。特別值得一提是術者制作的數字化導板誤差很小，說明其熟練掌握了這項技術，同時也提示在制作數字化導板時每一步都要嚴格按照相關規范操作，誤差可以減少到最小限度。

來源：普潔學習中心