作者：楊磊，王阿嫻，軍事口腔醫學國家重點實驗室·第四軍醫大學口腔醫學院口腔正畸教研室

在嚴重萎縮上頜后牙區行種植治療時，上頜竇側壁開窗提升術是獲取種植所需骨高度的一種有效方法。這一技術最早由Boyne和James在1980年提出。該 技術需要在上頜竇的外側壁開鑿骨窗，在上頜竇黏膜與底壁之間獲得空間用于填充骨移植材料，這一技術的突出優點是可以獲得上頜竇的直視通路。

雖然該技術已獲得很高的成功率，但是因為上頜竇解剖結構異常與上頜竇病變的影響，常會導致并發癥的發生。本文報道1例上頜竇囊腫伴竇腔間隔行開窗提升術的病例，并探討該類患者的治療原則與可行方案。

1臨床資料

患者男性，54歲，主訴右側上頜后牙缺失3年，要求種植修復。患者10余年前開始出現右側第一磨牙疼痛松動，拔除后以14、15、17牙位為基牙，固定橋修復16牙位牙缺失。

3年前因基牙松動，在外院拆除橋體并拔除基牙。曾行活動義齒修復14-17牙位牙缺失，因咽部敏感無法適應，3年來未佩戴修復體。患者有吸煙史，30~40 支/d，偶爾飲酒。術前臨床檢查顯示右側上頜14-17牙位牙缺失，13牙位的牙松動Ⅰ度。24、25、27牙位為基牙連橋修復缺失26牙位，基牙松動Ⅰ 度，27牙位牙根暴露至根中。與患者探討多種治療方案后，在患者充分理解并接受種植治療方案的并發癥及其失敗風險后，制定治療方案。

具體如下：患者戒煙，術前CBCT檢查，三維重建模擬右側上頜竇提升術，上頜竇側壁開窗提升術，提升術后1年根據愈合情況決定是否行種植手術與修復。患者簽署手術知情同意書。術前行上頜骨CBCT掃描，體素大小設為0.24mm。

三維重建測量結果顯示（圖1）：雙側上頜竇腔均可見一骨性間隔，位于上頜竇底壁中后1/3交界處，沿冠狀面連續走行，突出竇底高度約為5~7mm左右，厚度約2~3mm。右側囊腫位于竇腔間隔前方竇底，稍偏竇腔內壁，類卵圓形，體積約為1.0 cm3。使用SimPlant（materialised software，比利時）種植設計軟件進行上頜竇模擬提升與種植體植入設計（圖2），明確上頜竇側壁開窗位置與大小、竇底黏膜提升高度與范圍，預測植骨所需骨量為1.8 cm3。

患者術前給予抗感染預防治療3d，局麻下，沿牙槽嵴頂偏腭側1mm行縱行切口復合近中垂直切口，全層翻開黏骨膜瓣，暴露顴牙槽嵴前下方上頜竇側壁，按照術前 模擬開窗位置與大小，小球鉆開窗，撬動折斷骨板，將骨板向上頜竇內上方翻折，同時沿竇壁剝離竇腔周圍及竇底黏膜，將囊腫連同開窗骨板及竇底黏膜向內上方提 升（圖3）。

在剝離底壁后方與竇腔間隔連接處翻折黏膜時發生黏膜穿孔，穿孔處小于5mm，局部覆蓋可吸收膠原膜BIO-GUIDE(Gestilich公司，瑞士)，在提升黏膜與骨性底壁之間植入Bio-Oss大顆粒骨粉（Gestilich公司，瑞士）1g，體積約2.0 cm3，嚴密縫合傷口。術后給予抗感染治療3d，愈合良好，未見術后并發癥。

上頜竇提升術后1年，患者進行上頜骨CBCT掃描，三維重建結果顯示植入骨粉愈合良好，體積約2.1 cm3。 提升后局部骨高度達到12~14mm，達到術前模擬結果，可滿足種植體植入要求。對術前術后的三維重建圖像進行重合（圖4），結果顯示術后囊腫完整，形態 稍不規則，位于術前位置的內上后方，體積無明顯變化。再次進行種植體模擬植入，選擇 4.1mm×13mm，4.8mm×13mm，4.8mm×11mmOsstemSSⅡ種植體（Osstem公司，韓國）分別植入相應部位（圖5、6）。

種植術后6個月行連冠固定修復。修復術后1年，進行CBCT三維重建，結果顯示增量骨體積穩定，上頜竇囊腫完整，體積無變化。口內像顯示修復體咬合良好，牙周組織穩定（圖7、8）。

2討論

在進行上頜竇提升術的患者中，高達40%的患者存在上頜竇解剖結構異常與上頜竇病變，這增加了手術的難度甚至導致術后并發癥的發生，因此術前的細致檢查,以 明確上頜竇疾病性質以及結構異常十分重要。常見的可能影響上頜竇側壁開窗提升術的疾病包括急慢性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎、牙源性囊腫、假性囊腫、潴留性 囊腫等。對于急慢性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎及牙源性囊腫，術前均需要耳鼻喉科專科會診，進行相應治療后再行提升術。

假性囊腫是由上頜竇黏膜與骨壁之間的炎性滲出積聚而成，影像學上多為存在于上頜竇底壁的圓頂狀阻射影，發病率為7.3%~14%。潴留性囊腫則是在分泌性導 管堵塞時形成的黏液潴留囊腫，臨床上通常體積較小難以發現。兩種病變通常均無癥狀而無需治療，但是在進行上頜竇側壁開窗提升術時，假性囊腫可能會加大手術 難度甚至導致術后并發癥。

假性囊腫的臨床處理原則上存在較大爭議，但是當囊腫出現癥狀或者位于上頜竇內側壁時，建議由耳鼻喉專科醫師在內窺鏡下手術治療，3個月后再行竇底提升術。本 病例中的囊腫位于上頜竇底壁，體積較小，未見癥狀，故手術直接提升竇底黏膜及囊腫，術前術后對比發現囊腫體積未見明顯變化，雖然形態變得不規則，但并未對 骨移植材料形成不良影響，完全滿足種植體植入的要求。

上頜竇內部結構的研究在100年前已見報道，然而直到上頜竇側壁開窗提升術的廣泛應用才引起特別關注。竇腔間隔、竇腔開口位置以及竇外側壁動脈走形是涉及側 壁開窗提升術的重要結構。竇腔間隔是上頜竇底壁伸出的骨性突起，位置形態表現多變，發生率為16%~33.3%，通常無牙頜發生率較高，多位于磨牙區。竇 腔間隔的存在增加了術中黏膜穿孔的風險，黏膜穿孔是最常見的手術并發癥，平均發生率為19.5%，單顆牙齒提升種植時易于發生。

對于穿孔是否影響種植體存活率尚有不同看法，但是穿孔的確增加了手術難度與手術時間。對于中小程度穿孔建議即刻修補后同期完成提升術，對于大于10mm的穿 孔建議暫緩提升術，待黏膜愈合后二次手術。本病例術中剝離竇腔間隔附近黏膜時發生了穿孔，表明竇腔間隔的存在增加了黏膜剝離時穿孔的風險，術前應該做好應 對準備。通常上頜竇腔開口位置位于竇底上方40mm左右的內壁，在進行骨移植時應避免過度填塞導致竇口堵塞引發癥狀。

綜上所述，上頜竇側壁開窗提升術并發癥的發生通常與上頜竇解剖結構異常及上頜竇病變有關，正確的術前診斷，充分的術前準備以及三維數字化模擬種植將有助于降低上頜竇側壁開窗提升術的手術風險，減少并發癥，提高手術成功率。

來源：口腔頜面外科雜志2015年12月第25卷第6期