不同翻瓣設計對下頜第三磨牙拔除術后疼痛的影響:系統評價與Meta分析
不同翻瓣設計對下頜第三磨牙拔除術后疼痛的影響:系統評價與Meta分析
【摘要】
目的
評價不同翻瓣設計對下頜第三磨牙拔除術后疼痛的影響。方法 對9個常用數據庫進行電子檢索,檢索時間截至2018年6月29日;并對納入研究參考文獻進行手檢。研究質量由2位評價者獨立使用Cochrane協作網推薦的標準進行評價并提取數據。應用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。
結果
共納入17項RCT研究,納入受試者合計1 033人,納入牙數合計1 421顆。17項研究中,1項高偏倚風險,其他16項偏倚風險不確定。封套瓣的術后疼痛輕于標準三角瓣,差異有統計學意義;封套瓣與Szmyd瓣之間差異無統計學意義。
結論 Szmyd瓣或封套瓣術后疼痛較標準三角瓣輕,考慮到封套瓣操作的便利性,實際應用中可能優于其他翻瓣設計。
下頜第三磨牙拔除術是口腔頜面外科最常見的臨床操作之一,術中發生軟組織和骨組織損傷,組織應激反應的活化物和創傷產生的代謝產物可刺激神經末梢,通過三叉神經上傳至中腦,經丘腦投射到大腦皮層,產生痛覺,形成反應性疼痛;此外,術后感染、干槽癥等炎癥反應也可導致或加重術后疼痛,因此疼痛相關的研究一直是下頜阻生第三磨牙拔除術的研究熱點。翻瓣設計在下頜第三磨牙拔除術中也非常重要,目前有三角瓣、封套瓣、舌向瓣、線形瓣等各種翻瓣設計。
雖然有如此繁多的翻瓣設計,但是目前Cochrane系統評價[3]因為納入相關的文獻較少,關于不同翻瓣設計的術后疼痛仍然缺乏足夠的循證依據。因此,有必要進行一項基于隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)的系統評價,來評估不同翻瓣設計與下頜第三磨牙拔除術術后疼痛的關系。
基于此目的,本研究通過提出臨床問題,設立納入排除標準,通過文獻檢索和納入,進行數據提取及評價,最終通過Meta分析的方法評估不同翻瓣設計對下頜第三磨牙拔除術后疼痛的影響。
1、材料和方法
1.1 納入和排除標準
研究符合以下納入標準:1)試驗設計:RCT;2)臨床問題:下頜第三磨牙拔除術;3)干預措施:各種翻瓣設計;4)結局指標:術后疼痛,采用視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)測量。排除標準:1)半RCT、非RCT、橫斷面研究以及回顧性研究。
1.2 文獻檢索及納入
文獻檢索過程中,研究語言未做限制。對PubMed數據庫、Cochrane CENTRAL數據庫、荷蘭醫學文摘數據庫(EMBase)、Web of Science數據庫(SCI)、ProQuest數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(重慶維普)、萬方數據庫共計9個數據庫進行了檢索,檢索時間從數據庫收錄的最早時間至2018年6月29日。
采用主題詞與自由詞相結合的形式進行檢索,使用的主題詞包括“第三磨牙(molar, third)”、“拔牙(tooth extraction)”、“瓣(surgical flaps)”、“臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials)”等。同時,對納入文獻的參考文獻進行追索,無語言及時間限制。2名研究者通過檢索到的文獻題目及摘要獨立初篩出可能符合納入標準的文獻,再根據全文內容進一步確定是否納入。交叉核對后,對爭議則兩人共同討論解決,若兩人意見不統一則交給第三人評估。
1.3 納入研究特征與方法學質量評價
納入研究特征參考Cochrane[4]推薦的納入研究特征表,包含研究、方法、受試者、干預措施和結局指標等項目;納入研究的方法學質量評價參照Cochrane[4]推薦的偏倚風險評估表。
1.4 數據提取
數據提取內容包括:每組樣本數、VAS的均數及標準差(單位:mm)。數據提取過程仍由2位研究者獨立實施,意見不統一時通過討論解決,若兩人意見不統一則交給第三人評估。
1.5 統計分析
應用Review Manager 5.3軟件進行統計分析。
異質性檢驗:采用I2檢驗以檢測各研究間的統計學異質性,若I2≤50%且P≥0.10,則使用固定效應模型進行Meta分析;若I2>50%或P<0.10,則使用隨機效應模型進行Meta分析,必要時依據異質性來源進行亞組分析。
合并效應統計量:效應統計量為VAS的均數差(mean difference,MD),并計算其95%置信區間(confidence interval,CI),同時繪制森林圖。
2、結果
2.1 檢索結果
最初的檢索結果為PubMed數據庫75篇、Cochrane CENTRAL數據庫32篇、EMBase數據庫108篇、SCI數據庫108篇、ProQuest數據庫2篇、CBM數據庫20篇、CNKI數據庫41篇、重慶維普數據庫38篇、萬方數據庫48篇,合計472篇(外文文獻325篇,中文文獻147篇)。去除重復文獻后,合計文獻261篇(外文文獻197篇、中文文獻64篇)。初篩排除不符合納入標準的文獻225篇(外文文獻166篇、中文文獻59篇),獲取全文后排除文獻19篇(外文文獻16篇、中文文獻3篇),最終納入文獻17篇(外文文獻15篇、中文文獻2篇)。
2.2 納入研究特征
本系統評價共納入17項研究,均為雙臂設計,其中12項是口內自身對照設計的RCT(split-mouth RCT),剩余5項是平行對照的RCT(para-llel RCT);13項在亞洲完成,2項在大洋洲(新西蘭)完成,1項在歐洲(意大利)完成,1項在非洲(南非)完成。納入受試者合計1 033人,納入牙數合計1 421顆。干預措施有標準三角瓣、Szmyd瓣、逗號形瓣、刺刀形瓣、標準封套瓣、Kruger封套瓣、蒂狀瓣、線形瓣以及無翻瓣設計等9種干預措施。關于結局指標VAS,1項研究[5]結果沒有VAS定量資料的數值,而是轉化成計數的等級資料;3項研究[6,7,8]只有均數,沒有標準差;2項研究[9,10]沒有給出VAS測量的準確時間,因此以上6項研究無法參與定量合成,即共有11項研究參與Meta分析。納入研究特征見表1。
2.3 納入研究方法學質量評價
在納入的研究中,1項高偏倚風險[9] ,其他16項偏倚風險不確定,見表2。
2.4 統計分析
將納入的17項研究(其中11項研究可以參與定量合成)分為2大類比較:封套瓣比較其他翻瓣設計,Szmyd瓣比較非封套瓣設計。每大類比較下,依據翻瓣種類再進行亞組分析。
2.4.1 封套瓣與其他翻瓣設計的比較 比較結果具體見圖1。
1)封套瓣與標準三角瓣:參與定量合成的3項研究,I2=0%,P=0.83,可見標準封套瓣[12,16]與Kruger封套瓣[20]之間同質性較好,標準三角瓣與封套瓣(包含標準封套瓣與Kruger封套瓣)VAS的MD為8.92,95%CI為[1.71,16.73],P=0.02。此外有2項研究無法參與定量合成:Abandansari和Foroughi[6]報道術后第2天VAS的均數,標準三角瓣為47.5,標準封套瓣為53.5,P=0.4;Mobilio等[10]報道術后最大VAS的均數及標準差,標準三角瓣為48.75±30.32,標準封套瓣為57.06±22.08,P>0.05。
2)標準封套瓣與Szmyd瓣:參與定量合成的4項研究,I2=73%,P=0.01,異質性較大,Szmyd瓣與封套瓣VAS的MD為-3.27,95%CI為[-8.12,1.57],P=0.19。
3)Kruger封套瓣與無翻瓣設計:僅納入1項研究即Kim等[14],無翻瓣設計與Kruger封套瓣術后第2天VAS的MD為-45.00,95%CI為[-53.97,-36.03]。
4)此外,還有3項研究無法參與定量合成:高偏倚風險的Goldsmith等[9]報道標準封套瓣與蒂狀瓣術后1、2、3、4天平均VAS的均數及標準差,標準封套瓣為36.91±21.14,蒂狀瓣為42.57±25.11,P=0.000;Nageshwar[7]報道標準封套瓣與逗號形瓣術后第1、3、7天VAS的均數,標準封套瓣為40.4、16.8、7.4,逗號形瓣為28.6、7.6、2.2,方差分析F=20.701,P<0.05;Sandhu等[5]報道標準封套瓣與刺刀形瓣術后第1至7天VAS的等級資料(將VAS值從0~100 mm劃分成無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇痛5個等級),在第1、7天標準封套瓣比刺刀形瓣更痛(P<0.05),第2至6天的差異則無統計學意義(p>0.05)。
2.4.2 Szmyd瓣與非封套瓣設計的比較 比較結果具體見圖2。
Szmyd瓣與刺刀形瓣:僅納入1項研究即Koyuncu等[18],刺刀形瓣與Szmyd瓣術后2天VAS的MD為-0.50,95%CI為[-14.19,13.19]。
Szmyd瓣與線形瓣:何錦泉等[13]報道的線形瓣(第二磨牙遠中的線形切口)與Szmyd瓣術后3天VAS的MD為-1.90,95%CI為[-7.69,3.89];Roode和Bütow[8]報道線形瓣(第二磨牙遠中至近中頰側的線形切口)與Szmyd瓣術后2天VAS的均數,線形瓣為61,Szmyd瓣為66,P>0.05。
Szmyd瓣與舌向瓣:僅納入1項研究即Yolcu和Acar[21],舌向三角瓣與Szmyd瓣術后2天VAS的MD為-8.05,95%CI為[-25.67,9.57]。
3、討論
切口與翻瓣設計在下頜第三磨牙拔除術中非常重要,理想的翻瓣設計應該能充分暴露手術視野,便于醫生操作,同時應利于術后復位縫合及愈合,盡量減小損傷和術后反應,達到創傷最小化及便利最大化的平衡。目前臨床使用最多的是三角瓣和封套瓣以及各種改良設計。
三角瓣(triangular flap)的經典設計是標準三角瓣(standard triangular flap)(圖3A),第一切口從第二磨牙遠中在內、外斜線之間向后延長約2 cm,齦內切口至第二磨牙頰面近中轉向下方作松弛切口。在標準三角瓣的基礎上,有許多改良三角瓣(modified triangular flap)的報道,如Thoma瓣(Thoma’s vertical flap)、Magnus瓣(Magnus’s paragingival flap)、Szmyd瓣(Szmyd flap)、逗號形瓣(comma shaped flap)、刺刀形瓣(bayonet flap)等。Szmyd瓣(圖3B)相比于標準三角瓣,齦內切口至頰面遠中即轉向下方繼續作松弛切口[23]。逗號形瓣(圖3C)與Szmyd瓣類似,區別在于逗號形瓣的松弛切口末端向遠中回彎,呈逗號形狀。刺刀形瓣(圖3D)與Szmyd瓣相似,只是其齦內切口至第二磨牙頰面中點即轉向下方作松弛切口,并在松弛切口末段向近中折彎[5]。
目前臨床上應用最廣泛的三角瓣是Szmyd瓣。
三角瓣由于松弛切口在第三磨牙前方,掀開全厚瓣后所形成的術野為底位于后下方、頂點正對第二磨牙的三角形,故從理論上來說,在有足夠的延長切口時能充分暴露術野。三角瓣對縫合的操作技術要求較高,尤其是松弛切口處,復位縫合欠佳可影響術后傷口愈合,甚至遺留齦裂。在低位埋伏阻生牙拔除術中,如果術前對于阻生牙位置估計不準確,可能導致暴露不充分。
同時,若術中在切口近中方向追加去骨,必然導致松弛切口下方無骨壁支撐而導致傷口愈合不良。
封套瓣(envelope flap)的經典設計即Thi-bauld和Parant的標準封套瓣(Thibauld and Parant’s envelope flap)(圖3E):第一切口從第二磨牙遠中在內、外斜線之間向后延長約1 cm,齦內切口沿第二、第一磨牙齦緣至第一磨牙近中,這也是目前臨床應用最多的封套瓣。改良封套瓣(modified envelope flap)以Kruger封套瓣(Kru-ger’s envelope flap)為代表(圖3F),其齦內切口止于第二磨牙近中面,不涉及第一磨牙。Kru-ger封套瓣若用于低位埋伏阻生牙,有暴露不充分的缺點。針對這一問題,可以將遠中切口向頰側折彎,形成底在前方的三角瓣,以解決其暴露不佳的缺點。
對于其他不常見的翻瓣設計:舌向瓣(lin-gually based flap)以Berwick舌形瓣(Berwick’s tongue shaped flap)、舌向三角瓣(lingually based triangular flap)、舌向梯形瓣(lingually based four-cornered flap)等為代表,存在翻瓣面積大、對牙周組織及牙槽黏膜傷害重、舌神經受損風險等的缺點;單一切口的線形瓣(line flap)存在術野較差、不易暴露的缺點。
針對種類如此繁多的翻瓣設計,本文采用系統評價和Meta分析的方法,對下頜阻生第三磨牙術后疼痛的影響進行了探索。
結果顯示:在術后2至3 d,封套瓣的術后疼痛輕于標準三角瓣,差異有統計學意義;標準封套瓣與Szmyd瓣的比較,差異無統計學意義;Kruger封套瓣與無翻瓣設計、標準封套瓣與蒂狀瓣、標準封套瓣與逗號形瓣、標準封套瓣與刺刀形瓣等比較,雖然差異有統計學意義,但是這些比較均只對應1項研究,故而需要更多的臨床研究提供證據。
在此類研究中,第三磨牙阻生分類的構成、樣本量的限制、下頜第三磨牙拔除術中去骨、分牙以及手術醫生操作習慣和水平的參差等都會影響效果評判。筆者建議讀者能謹慎地解讀和應用本研究的結果,有條件者可以開展設計更為合理的臨床研究。
綜上所述,在下頜第三磨牙拔除術常見翻瓣設計中,與標準三角瓣相比,Szmyd瓣和封套瓣對減輕患者術后疼痛有一定的效果。對于低位埋伏阻生第三磨牙,翻瓣設計應首先考慮術野暴露充分,三角瓣和封套瓣各有優缺點,術者應根據自身的操作習慣和水平選擇合適的翻瓣設計。
作者:潘韋霖,曹鈺彬,劉暢,劉濟遠,李春潔,潘劍,華成舸
本文發表于《國際口腔醫學雜志》2019年2期:142-148.
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