復合樹脂的選擇及應用（轉）   

作者徐嘉奇   復合樹脂（composites  resin）是一類由有機樹脂基質和無機填料以及引發體系組合而成的牙科修復材料，它通過粘接技術附著于牙體表面，經過堆塑，固化，修型，拋光而達到修復目的。復合樹脂及粘接技術的理化指標及合理利用左右了適應癥的范圍和修復成功率。   下面簡單介紹復合樹脂各項相關理化指標的數據及其臨床意義:1.壓縮強度(compressive  stress):170~448MPa（略大于牙釉質和牙本質，與銀汞合金無差異。遠優于陶瓷，玻璃離子，磷酸鋅水門汀。基本滿足臨床要求）。  2.拉伸強度(tensile  stress)：39~69 MPa（略大于牙釉質和略小于牙本質，與銀汞合金無差異。遠優于陶瓷，玻璃離子，磷酸鋅水門汀?；疽褲M足臨床要求）。3.彈性模量(modulus of  elasticity)：5.4~25.3  GPa(材料剛性略小于牙釉質和略大于牙本質，接近于銀汞，小于金，鈷鉻，鎳鉻等合金，可避免咀嚼產生的應力帶來的材料變形)。4.硬度(hardness)：維氏硬度170HV(接近與銀汞合金，銀鈀合金，遠低于陶瓷，鈷鉻，鎳鉻等合金，只有牙釉質的1/3~1/4，臨床上如果對合是健康釉質或陶瓷，鈷鉻，鎳鉻等合金，則較易磨損，所以越接近牙釉質硬度則材料的耐磨性能越佳)。5.彎曲(橈曲)強度(bending/flexure  strength)：國家標準>50  MPa，有報道稱達到200 MPa。(可樂麗公司) (是復合樹脂材料重要的指標，代表了材料承受復雜應力的能力，越高則材料的性能越佳)。6.線性膨脹(thermal coefficient of  expansion):目前的指標是牙體組織的3倍。(材料隨著口腔溫度的高低變化膨脹和收縮，由于窩洞的外型限制，造成復合樹脂材料內部不斷產生壓應力和拉應力。易造成材料的疲勞，出現裂縫直至斷裂，越低則材料的性能越佳)。7.固化收縮(polymerization  shrinkage)：＜1.6%(固化中復合樹脂產生的收縮越小，樹脂與牙體間的微裂隙就小，產生繼發齲，色素沉著的可能性越小。對牙本質的拉伸力就越小，造成過敏的概率也越低)。   目前業界公認提高無機填料在復合樹脂中的比例，可以提高復合樹脂的各項機械性能，減少線性膨脹和材料吸水性，降低了樹脂固化時的產熱，使用鋇，鍶可阻射X線，便于修復體術后定期檢查。常用填料顆粒材料為二氧化硅，氧化鋯，磷酸硼玻璃，碳酸鈣，鋇，鍶等。臨床常用復合樹脂可分為：微填料（micro-）其填料顆粒徑為  0.04μm，混合填料（hybrid-）其填料是徑為50-70μm顆粒與徑為0.04μm顆粒均勻混合，微混合填料（microhybrid-）其填料是徑為0.6-0.8μm顆粒與徑為0.04μm顆粒均勻混合。納米顆粒（nanofill-）其填料顆粒徑為0.005-0.01μm間。一般來說，無機填料粒度越大則機械強度越高，但拋光性能就差，色澤穩定性就低。反之，無機填料粒度越小則機械強度越低，但拋光性能就好，色澤穩定性就高。最近報道稱，有一種復合樹脂，使用圓球型填料，直徑從大到小均勻分布，使樹脂兼備了機械性能和拋光性能。但球型填料會使樹脂流動性增加。尤其在修復鄰接或軸面角時常導致修復體形態不易保持，從而影響正常鄰接關系。   粘接技術作為復合樹脂與被修復牙體之間的銜接部位，其理化指標及其合理規范的操作是保證復合樹脂修復成功的重要一環。經典的3步法粘接技術，由于酸蝕可以在釉質表面形成粗糙面，成倍增加粘接面積，提高表面能，增強濕潤效果。粘接強度可以達到22 MPa以上（咀嚼時將受到高達18 MPa的應力），臨床上已取得了較為滿意的效果。但在操作中步驟較多，對濕度的控制要求嚴格，事實上即使是采取了隔濕技術，某些粘接區域仍處于100%RH（相對濕度）的高潮濕狀態，大部分的修復失敗源自于此。特別是當剩余牙本質厚度(Remaining Dentin Thickness  RDT)小于300μm時，為了減少對牙髓的刺激所引發的術后敏感。應避免使用和接觸全酸蝕劑。目前市場新型的粘接系統，無須酸蝕，單組份，濕粘接，無術后敏感。在牙釉質和牙本質上都可以達到20 MPa以上的粘接效果。微拉伸強度可達到40MPa以上。基本可以滿足臨床要求。前牙美容性修復時，選擇樹脂要突出美學效果，固化前后顏色穩定性高，并具有熒光效果。可有較多的色澤可供分層充填時選擇（切端樹脂要求良好的半透明性，遮色樹脂要求在最小厚度下表達出最佳的遮色效果，必要時還要使用外染色或內染色的流體樹脂加強美學效果），上下前牙區合力較小，一般為后牙的1/3~1/4。Ⅲ，Ⅳ類洞修復的長期效果已得到證實。牙色異常的貼面治療也已取得令人滿意的效果。前牙一般選擇經典的3步法粘接技術，37%的磷酸酸蝕釉質表面可取得最佳的粘接效果。但在一些特定的區域如：頸部缺損，接近牙髓的牙本質等區域。建議使用自酸蝕系統，簡化操作程序，避免污染，粘接效果有保障，減少術后敏感。在相當多的病例中這兩種粘接系統被同時使用，以期在牙釉質和牙本質上獲得最大的粘接力。    注：以上病歷均使用德國VOCO(沃柯)公司產品修復: GRANDIO納米樹脂，GRANDIO FLOW納米流體樹脂，SOLOBONDM單組份全酸蝕劑，FUTURABOND NR納米加強型自酸蝕樹脂粘接劑，CALCICUR水基質純氫氧化鈣IONOSEAL光凝玻璃離子水門汀墊底材料，CARIES MARKER齲齒顯示劑。 小結:   粘接技術在口腔領域中的應用，從20世紀70年代至今已有數十年的歷史。隨著復合樹脂材料性能的不斷提高和粘接技術的日趨完善，其適應癥范圍不斷擴大，遠期療效越來越得到肯定。有報道稱Ⅰ，Ⅱ類洞的復合樹脂充填10~20年的成功率已接近或超過金屬嵌體（KUBO，2006）。使用新型復合樹脂材料直接粘接修復具有與天然牙接近的理化及功能特性，與人類牙本質，牙釉質類似的透明度和色調，其美容效果可以令人滿意，使用此項技術有可最大限度保存健康牙體，有效避免美容性固定修復中醫療糾紛的隱患，減少患者就診時間，即刻修復等優點。同時它對臨床醫生的要求越來越嚴格。事實上大部分修復體早期脫落都與操作有關。所以醫生在挑選修復材料的同時，必須了解不同廠商產品的理化指標和操作規范并嚴格遵循。以期獲得最佳的療效。光固化復合樹脂臨床應用的點滴體會 具體鏈接為：http://www.kq365.com/article/1/a/2007/2007061117602.shtml       近年來，復合樹脂在臨床上的應用越來越廣泛，不僅可以用于前牙牙體缺損的修復及美容，還可以用于后牙窩洞的充填、修復及正畸托槽的粘固。通過這些年的臨床使用，淺談幾點體會，供大家參考。    1、徹底清潔牙面：使用樹脂前必須對牙釉質、牙本質表面進行徹底清潔，去除其表面的色素、牙垢、及齦上、齦下結石。    2、酸蝕：對牙面的酸蝕時間不宜過長，如果是活髓，酸蝕時間過長則容易刺激牙髓。一般情況下，釉質酸蝕時間不超過20”，牙本質酸蝕時間不超過15”。酸蝕后的牙面須用清水徹底沖凈，不能有殘留。    3、涂粘接劑：粘接劑的理想厚度是0.2~0.25mm，臨床用氣槍輕吹，肉眼見表面濕潤即可。臨床用氣槍吹氣時，如見有波浪形，則說明涂布過厚。涂粘接劑后是否要光照，目前仍有二種觀點：一種是涂粘接劑后先光照20”，再充填樹脂；另一種則是涂粘接劑后在其上直接充填樹脂，再光照固化。我們一直采用后一種做法，感覺效果更好。    4、充填器械：應使用專用的塑料充填器。    5、分層充填光照：復合樹脂每次充填材料的厚度不應超過2mm，樹脂應緊貼牙體組織并適當加壓。每一層需分別光照固化，特別是首層樹脂必須完全使其固化，否則可刺激牙髓并易導致樹脂脫落或物理性能下降。   由于空氣中的氧化作用，每一層樹脂固化后其表面有一層氧抑制彌散層，這是與下一層樹脂結合的基礎，因此不能被觸摸或污染。    6、光照固化時間：一般樹脂光照20”，對于深色或阻色樹脂則光照時間應延長至40”。固化深度與顏色成反比，固化深度與時間成正比。    7、光照距離：將光源盡可能地接近（而非接觸）樹脂表面。有研究表明當光源距離超過6mm時,則聚合能力將下降50%。    8、凡樹脂均有刺激性，所以臨床對于深齲及探診酸痛敏感者必須墊底。墊底材料推薦使用氫氧化鈣、玻璃離子及羧酸水門汀。    9、復合樹脂不能和丁香油類接觸。因丁香油、氯仿、已醚等藥物能阻止樹脂的固化。    10、復合樹脂的粘接效果，目前已完全達到臨床要求，某些情況下現在不主張配合使用自攻自斷螺紋釘（因為自攻釘易致穿髓、微滲漏、繼發齲等，而且并不能增加樹脂的粘接強度）。對于后牙窩洞只需去凈齲壞組織，不必強調固位形，不作預防性擴展。一，簡要介紹其他類型修復體的比色問題 （[swd05] 與〖口腔110網蘇建宏) 3，在前牙牙齒活動義齒修復時，最好預先和技工廠做好溝通，了解到他們有哪些人工牙的顏色。一般說來，除了總義齒，一般加工廠都使用A2,A3的人工牙，他們不會為了幾顆牙拆一副牙，除非有剩余的不配套的牙齒。這時，我們一定要和患者做好溝通工作。4，前牙樹脂充填時，我們盡量選擇專用的美容樹脂來完成?，F在有很多公司的美容樹脂套裝都包括牙本質色樹脂，遮色樹脂，釉質透明樹脂等。還包括窩溝染色劑。如果沒有的話，就需要利用手頭的樹脂來配色了。二，最后我們就三個病例進行分析。分析其中的得與失， http://www.4u-dental.com/bisetupian.htm   第一個病例，患者李先生，兩個中切牙是大面積齲壞，根管治療，樁核修復后，烤瓷冠修復，當時比色是內染紅＋3D某顏色＋外染灰黃，但是第二張照片顯示烤瓷冠明顯顏色偏差，沒有紅的感覺，與技師溝通，沒有內染色，患者急于回外地，不可能重新內染色，只好外染色。第三張照片顯示烤瓷冠帶入患者口腔，他滿意，我不滿意，粘固了。內染色和外染色差別很大的。   第二個病例患者比較滿意，但是這個比色做了兩次，第一次顏色做得很暗，第二次才做成這個狀態。但是還是有兩個瑕疵。第一是右上5牙根二分之一顏色不匹配，顯高明度。分析原因，主要是沒有象右上三一樣做肩臺瓷。第二個瑕疵是沒有作出牙齒的紅的感覺來。   第三個病例張先生是我和患者都滿意的狀況復合樹脂修復的幾個要點　 

By: 王方福  ]                    

北京啟典口腔蘇大夫前牙樹脂美學修復一例    

      李先生，右上前牙側切牙近中切角缺損近齦方。

     曾咨詢其他牙醫，有牙醫建議做金屬烤瓷冠，也有牙醫建議做全瓷冠修復。我為患者的建議是直接用復合樹脂美學修復。下圖中右上二牙齦處黑線為排齦線。

     在為患者修復后，患者很滿意。

  今天看了一位患者,采用牙齒修形及光敏樹脂充填,效果很不錯.   患者11伸長,牙根暴露.影響美觀 治療方案:11,12修形,11根面光敏樹脂貼面    好多病例中,烤瓷并不是解決問題的唯一辦法.很多情況下,樹脂修復,簡單修形都可以達到很好的效果.而且11如果做烤瓷則必須根管治療,可謂得不償失.我還是簡單的問題簡單解決.

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