北一種植#自體骨移植術的并發癥--供骨區

引言

¤¤從組織學的角度來看，自體骨移植一直被視為骨重建修復的金標準。1975年，Br nemark等首次對自體骨移植在口腔種植的應用進行了討論。

¤¤早期的研究結果是：在重建頜骨上的種植體成功率往往較低。導致這一結果的不利因素包括：使用機械光滑面的種植體、手術操作者的臨床經驗不足以及移植材料與種植體同期植入。自早期的瑞典研究之后，接著有大量的文獻報道了自體骨移植術，及其在骨增量和種植體植入時的應用。種植科技的發展以及外科技術的改良，使得重建頜骨上的種植體成功率得到了提高。

¤¤在許多情況下，自體骨移植仍然是修復萎縮及缺損頜骨的金標準。在種植義齒修復時，使用自體骨移植來重建萎縮上下頜骨，是有充分文獻依據的。當種植體植入部位需行牙槽嵴骨增量和骨缺損修復時，自體骨移植術是一種可靠又可預期的方法；然而，如同其他外科技術一樣，自體骨移植術也有其特有的并發癥。牙槽嵴骨增量手術具有技術敏感性，其臨床效果與操作者的經驗密切相關。本章將回顧取骨、移植物的放置以及種植體在骨增量位點植入的并發癥。

¤¤正確的診斷技術、手術方案以及嚴謹的操作過程，能避免自體骨移植術本身所潛在的許多并發癥。對于自體骨移植術的相關并發癥，在討論其病因、預防和治療方法之前，先回顧一下不同的取骨部位，便于臨床醫生更好的理解其優點、局限性和固有并發癥。隨后，對于受骨區的并發癥，將從病因學、預防及處理方法等方面進行詳細討論，并做簡要的總結。關于患者習慣、疾病以及藥物使用情況。

供骨區

選擇

¤¤在萎縮的上、下頜骨進行種植時，早期的研究主要集中在：利用髂骨游離移植來重建頜骨。盡管髂骨最常用于較大頜骨缺損的重建，但是它具有以下缺點：需要手術室、全身麻醉、手術后需住院以及步態的改變。經過評估，可取骨的部位還有顱骨、肋骨、脛骨近端以及頜面部區域。

¤¤全面評估受骨區的情況，對骨移植手術計劃的制訂是很有必要的。供骨區的骨收集由以下幾個因素所決定：骨缺損的大小、用于骨缺損修復所需的骨量、需要取塊狀骨還是顆粒狀骨，以及在某種程度上取決于醫生及患者的偏好。選擇一個能提供足夠骨量的供骨區，使種植體能植入到理想的修復位置，這是診斷評估的一個重要方面。根據供骨區可取骨量，由大到小排序如下：后髂骨、前髂骨、脛骨近端、顱骨、肋骨、下頜骨頦部、下頜骨升支、上頜結節。

¤¤全景片以及根尖片可用于評估骨缺損、周圍的牙列以及局部解剖形態。計算機斷層攝影（CT）對骨缺損的三維觀察十分有用，也能用于評估口內供骨區的情況。可結合使用種植設計軟件與CT掃描，更加精確地評估患者所需重建的骨量。使用計算機掃描制備頜骨的立體光刻模型，以制訂進一步計劃。臨床醫生通過對架研究模型及診斷蠟型的研究分析，來把握牙槽嵴形態與預期修復結果的關系[7]。它們也可用于CT掃描中X線模板的制備[8]。該模板阻射影的輪廓，提示了修復體在殘余牙槽嵴斷層掃描的位置（圖13.1，圖13.2）。這有助于決定所需移植骨的大小以及取骨的部位。在骨移植手術中，設計預期修復體位置的模板，對于移植物植入位置的確定以及完成骨移植的要求也是很有用的。

圖13.1 上頜骨外傷的患者，戴入含鋇的X線檢查模板。

圖13.2 X線模板的CT掃描，模板輪廓提示了預期修復體位置與殘余牙槽嵴的位置關系。

髂骨

¤¤較大的骨缺損移植術常常需要從髂骨取骨。對于需大塊帶松質骨的皮質骨塊的病例，髂骨移植是最常用的選擇（圖13.3）。大部分的患者可以通過髂骨前入路獲取合適的骨量。髂骨后入路（臀部）取骨較少使用，通常在需要大量松質骨而范圍較大的頜骨重建手術時，才采用該入路。另外，取骨術后需要翻轉患者也是該入路的一個缺點。盡管有文獻報道，臀部入路的髂骨取骨，術后疼痛較輕[9]，但麻醉疼痛泵可以減少髂骨前入路的疼痛問題（圖13.4）。

圖13.3 取自髂前嵴的帶松質骨和皮質骨的塊狀骨移植物。

圖13.4 從遠端的位置插入麻醉泵導管。

¤¤在髂骨可以取到各種不同形狀的塊狀骨。使用橫切長鋸以及骨鑿進行取骨（圖13.5，圖13.6）。從髂骨內側皮質切取帶松質骨皮質骨塊時，最少應距離髂前嵴1cm處的頂部開始行截骨術。如需更厚的三面皮質骨骨塊時，應從距離髂前嵴更遠的地方切取。否則，剩余髂前嵴段的骨容易發生骨折。只取單層皮質骨時，可沿著髂嵴長軸切開，保留對側的皮質骨；當需要更厚的骨塊來進行垂直骨增量手術時，可以切取髂嵴全層獲取三面皮質骨塊（圖13.7，圖13.8）。沿著髂嵴的外側皮質翻起臀肌附著。這種幾何形狀的移植骨塊，通常是用于嚴重萎縮的前頜骨重建。應該使用粗銼或者銼刀，將髂骨皮質骨邊緣打磨光滑。術后，可以在取骨位點的松質骨表面，放置止血材料如微纖維膠原或者明膠海綿。使用長效的麻醉疼痛泵，能顯著減少臀部區域的術后疼痛。在縫合骨膜層后，再將麻醉泵埋入傷口。輸送裝置有控制地釋放長效局部麻醉劑，可改善術后疼痛。肌層以及皮下用可吸收線進行褥式和間斷縫合，皮膚可以使用絲線間斷縫合或者外科釘關閉。術后數天，當麻醉泵的麻藥釋放完畢后便將其移除，囑患者術后1周之內勿用患側全腿負重，可使用拐杖或者學步車協助走動。可讓左側髂骨取骨的患者更早地恢復駕駛。術后6周，患者應避免運動及搬舉重物。

圖13.5 使用來復鋸鋸開髂骨。

圖13.6 使用骨鑿來獲取髂骨中帶有皮質和髓質的骨塊。

圖13.7 從髂嵴獲取的三角形、帶骨皮質的骨塊。

圖13.8 將取骨器取下的三角形皮質骨塊，移植到上頜前牙區。

¤¤髂骨取骨術后的并發癥包括疼痛、感染、感覺神經異常、血清腫、血腫、步態障礙、外觀畸形、疤痕形成。傷口深層的感染較少見，但是表層皮膚的感染稍常見。

¤¤血腫的發生是不常見的，取骨術后通過使用止血藥可以避免。形成血清腫時，可通過開小切口引流來處理，而使用引流管來避免這些并發癥是沒有必要的。

¤¤取骨術后的神經感覺異常并不罕見。髂腹下神經的外側皮支橫跨髂嵴，在手術過程中可能被切斷或牽拉，大腿外側和臀部可能出現感覺遲鈍。股骨外側皮神經穿過髂窩，然后穿行于髂骨嵴之下，可能會在切開的過程中或者向內牽拉髂肌時損傷該神經，神經損傷的幾率約為10%，并可能與取骨的大小相關。神經的損傷，會導致覆蓋大腿外側的皮膚感覺異常。初始切口應位于髂前上嵴外1～2cm處，以避免把神經橫切斷，并且建議牽拉髂肌的動作要輕柔（圖13.9）。步態障礙是暫時的，待肌肉修復完善后會消失。切口長約4cm，并且位于比基尼線的內側，以使疤痕較隱蔽。具有疤痕體質的患者，使用硅膠薄膜或者局部注射類固醇激素是必要的。

圖13.9 將腹部的皮膚向中線牽拉，在距離前髂嵴1cm處做切口。

脛骨

¤¤脛骨近端可以獲得大量松質骨，該取骨區可以取得高達40mL的松質骨，并且并發癥發生率較低。在該部位取骨的一個優點，是能在門診進行手術。大多數患者愿意接受深靜脈麻醉或清醒鎮靜。最常用的入路位于Gerdy’s結節的外側面，Gerdy’s結節是一個骨性突起，位于脛骨關節平面下1.5cm處。然而，也有人提出在脛骨內側入路。用卷起的毛巾或較硬的枕頭將腿部墊高，膝蓋微屈。術前行腿部備皮，用抗菌液消毒皮膚（碘伏或者氯己定），鋪無菌巾隔離手術區域，手術者應遵循嚴格的無菌操作，包括穿無菌衣以及戴無菌手套。用無菌手術標記筆標記手術切口，再用含有血管收縮劑的局部麻醉藥沿著手術切口行浸潤麻醉，然后，將局麻針直接插入骨組織進一步浸潤麻醉這些區域。在腿部前外側面位于Gerdy’s 結節上的皮膚做2～3cm的斜行切口（圖13.10），該區域沒有重要的神經及動脈。一般沒必要使用止血帶，使用電刀止血即可。切開髂脛束的表層及皮下組織后，即可見到骨膜，在骨上方做一個帶有輔助松弛切口的斜行切口。翻起骨膜，暴露皮質骨。使用耙形牽開器有助于翻起密實的組織瓣。用碳化合金裂鉆（702號）在皮質骨制備出1.5cm大小的窗口，另外，還可使用大環形鉆（10mm）（圖13.11）。外科醫生應注意控制鉆針的方向，靠內側和下方一些，以避免損傷膝關節。這里的皮質骨相當薄，因此可以從取骨區把塊狀的皮質骨撬下，用于牙槽骨缺損的重建（圖13.12，圖13.13）。可用整形骨刮匙或者2～4號脫皮刮匙來刮取松質骨。必要時可在骨空腔放置止血劑如微纖維膠原（阿維烯）。用3-0的可吸收縫線分層縫合傷口，皮膚使用5-0絲線或者外科釘縫合。使用抗生素油膏，并用彈性壓力繃帶包扎膝蓋，將患者腿部抬高并使用冰敷。術后患者可開始走動，但數天之內應避免術側腿部完全負重。盡管數天后患者可恢復常規活動，但4～6周內應避免劇烈運動。

圖13.10 在Gerdy’s結節上方，做取脛骨的切口。

圖13.11 用環形鉆去除表面的皮質骨，獲得進入松質骨的通道。

圖13.12 將皮質骨塊從脛骨上移除。

圖13.13 獲得皮質骨以及松質骨。

¤¤中等麻藥鎮痛劑可很好緩解脛骨取骨的術后疼痛。供區遠端腿部的瘀斑很常見。該區域的取骨手術很少發生并發癥，可能會發生的并發癥有血腫形成、傷口裂開、感染、骨折。盡管很少，大部分脛骨骨折是由于腿部取骨位置過低而引起的（圖13.14）。

圖13.14 由于腿部取骨位點過低，導致少見的脛骨骨折。

下頜骨正中聯合部（頦部）

¤¤許多上頜竇以及Onlay植骨的移植物來自于下頜骨頦部。已有報道從下頜骨前牙區獲取塊狀骨以及顆粒狀骨的技術。頦部是口內能提供最大骨量的區域（圖13.15）。兩頦孔間的平均距離為5cm，平均厚度為1cm。CT掃描以及全景片能夠評估該區的可供骨量。頭影測量片可測定下頜骨前牙區的前后徑。根尖片能更精確地測量牙根長度。

圖13.15 干燥的標本提示，從下頜骨頦部可以獲取大量的骨質。

¤¤取骨入路容易是頦部供區的一個優點。用含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因施行雙側下頜骨阻滯麻醉以及局部浸潤麻醉，可采用齦溝內切口或者前庭溝切口暴露頦部。在雙側下頜尖牙之間，距離膜齦聯合處1cm的黏膜上做前庭溝切口（圖13.16，圖13.17）。限制切口向遠中延伸可以降低損傷頦神經的風險。由于可以牽拉組織瓣，通過有限的切口也很容易到達頦部，前庭溝切口雖然很容易達頦部，但會造成更多的軟組織出血，還有可能形成口內疤痕。當有黏膜牙齦的缺損時，不能采用齦溝內入路，因為這可能導致牙齦的退縮。齦溝內切口應該延長至雙側前磨牙區域（圖13.18）。翻起黏骨膜瓣，暴露雙側頦孔以及下頜骨下緣（頦點），在下頜骨的基底部，還需要額外的局部麻醉來阻滯頸神經支配。

圖13.16 在雙側尖牙之間的黏膜上，做前庭溝切口。

圖13.17 通過前庭溝切口，翻起黏骨膜瓣，暴露下頜骨頦部。

圖13.18 通過齦溝內切口，行下頜骨頦部取骨。

¤¤暴露頦部后，設計取骨的切口。取骨塊的大小由受區所需的骨量決定。骨切開處距離根尖以及頦孔最少應有5mm。多數情況下，要保留下頜骨下緣以及舌側皮質骨的完整性。唇側皮質較厚，其內側的松質骨通常較致密。可以使用渦輪手機碳合金裂鉆（557號或701號）或者來復鋸將骨切開（圖13.19）。切透皮質骨達松質骨后，用骨鑿將骨塊移除（圖13.20）。用單面鑿沿著骨切開線輕輕敲擊，除了下頜骨下緣，將骨塊從基底部折斷。在中線處時，也可將塊狀骨分割成矩形骨塊，分段獲取。分成兩個骨塊后更容易獲取，因為可以用骨鑿將第二塊骨塊從舌側撬起。另外，移除塊狀骨后，還可使用骨刮匙、鑿子、咬骨鉗、環形鉆獲取

一些松質骨，但是松質骨的量十分有限。在移除塊狀骨后，可以將止血材料如膠原或明膠海綿置于松質骨表面。當獲取較大的骨塊時，供區應使用骨替代材料如羥基磷灰石，來維持唇側的外形（圖13.21）。較少或者顆粒狀的骨移植時，可使用環形鉆、骨收集器、骨挖器來獲取。把骨塊植入受區后，再將供區的傷口縫合，這可以縮短取骨與植骨之間的時間。分離前庭溝切口上方的黏膜，以減少水腫和下唇運動所產生的張力。用可吸收縫線分層縫合前庭溝切口（圖13.22）。深層組織使用4-0可吸收線縫合，表層黏膜使用4-0鈷腸線縫合。術后使用壓力繃帶包扎頦部，以減少水腫、血腫形成及切口裂開（圖13.23）。

圖13.19 用矢狀鋸行頦部骨切開。

圖13.20 從頦部獲取厚的皮髓質骨塊。

圖13.21 用來自小牛的羥基磷灰石充填頦部供骨區。

圖13.22 使用埋入式縫線，分層縫合頦部供骨區的創口。

圖13.23 在頦部加壓包扎，以減少腫脹以及避免傷口裂開。

¤¤與口腔頜面部的其他供區相比，頦部術后并發癥的發生率更高。當骨塊以及環形骨塊移除后，下前牙感覺異常是術后常見并發癥。如切牙管神經在取骨過程中受損（圖13.24，圖13.25），患者會感到切牙感覺異常，該損傷通常在6個月內可以自行修復，此時前牙通常不需要做根管治療。但也會發生由于牙髓受損，導致下切牙變色或者繼發性牙本質形成（圖13.26）。即使于前庭溝處做切口，也可出現頦部神經感覺異常。骨移植患者發生頦神經感覺異常的幾率較低，但是也有高達43%的并發癥發生率報道（13.27）。在寒冷的天氣時，頦部氣候功能癥也有報道。盡管大多數受損的患者可恢復正常，但是仍給患者造成困擾。術前討論可能的并發癥是明智的，這包括手術會導致牙齒以及頦部感覺的異常。盡管未有術后頦部軟組織外形改變的報道，但患者往往擔心該區域取骨后是否會影響美觀。影像學證據表明，在一些老年患者中，供區骨空腔不能完全修復。用可吸收的骨替代品，如骨庫骨或者小牛骨充填供區的缺損，可以減少患者的疑慮。術后沒有發生過頦部下垂，但為防止頦部下垂，在取骨時應避免把下頜骨上的組織完全撕脫。曾有報道在取骨后，下頜骨剩余舌側骨板發生骨折。如前所述，這可能是取骨時，太靠近下頜骨邊緣所造成的。頦部取骨的術后疼痛比較明顯。術后應用長效局麻藥，如布比卡因行下頜神經阻滯麻醉，可以延遲疼痛的發生，以便人體有充分的時間來吸收止痛藥。術前應用非甾體類藥物，如布洛芬等可減少疼痛和腫脹。

圖13.24 全景片提示切牙管的位置。

圖13.25 在頦部取骨過程中，經常損傷到下齒槽神經的切牙分支。

圖13.26 頦部取骨后，下前牙發生變色。

圖13.27 頦部取骨后的神經感覺減退。