穿齦輪廓對種植粉紅色美學(xué)效果的影響
對于美學(xué)區(qū)種植,在種植修復(fù)階段,一般都會為患者制作臨時修復(fù)體,一方面可以與患者共同確認各項白色美學(xué)參數(shù),例如:切端暴露量、臨床冠長寬比、軸向等等;另外一方面,通過調(diào)整修復(fù)體的穿齦輪廓來改善粉紅色美學(xué)。但是,臨床上我們會發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整修復(fù)體穿齦輪廓來進行牙齦塑形,其效果會有很大的差異性,我們來看一下筆者的兩個病例。
病例一,右上1缺失,在種植臨時修復(fù)期間,通過臨時冠的塑形,在正式修復(fù)后達到了比較令人滿意的治療效果。
病例二,右上12缺失,在長達半年的種植臨時修復(fù)期間,五次調(diào)整臨時修復(fù)體的穿齦外形,但幾乎沒有對粘膜邊緣的位置及右上1、2之間齦乳頭高度產(chǎn)生任何影響,正式修復(fù)后的美學(xué)效果也很差。
同樣是種植修復(fù),同樣是通過調(diào)整修復(fù)體穿齦輪廓來進行牙齦塑形,但為什么會有這樣的差異性?修復(fù)體穿齦輪廓到底在什么情況下,能夠起到牙齦塑形的作用?又能夠產(chǎn)生多大的作用呢?穿齦輪廓和種植修復(fù)的粉紅色美學(xué)有著什么樣的關(guān)系呢?
眾做周知,PES是目前種植修復(fù)的粉紅色美學(xué)最常用的評價標準(Fürhauser, 2005),而在其七個要素中,粘膜邊緣及齦乳頭是影響種植粉紅色美學(xué)效果的最重要兩個要素。所以,抓住主要矛盾,我們將粉紅色美學(xué)效果集中在上述粘膜邊緣及齦乳頭兩個關(guān)鍵點。
本文會分三部分和大家一同解讀穿齦輪廓對種植修復(fù)美學(xué)效果的影響:
一、穿齦輪廓到底是什么?
二、種植修復(fù)體粘膜邊緣位置的影響因素是什么?穿齦輪廓對其有何影響?
三、種植修復(fù)體齦乳頭高度的影響因素是什么?穿齦輪廓對其有何影響?
由于種植修復(fù)的很多理論概念都是由天然牙的常規(guī)修復(fù)演化發(fā)展而來,穿齦輪廓也是如此,因此本文會從天然牙開始,為大家抽絲剝繭,共同解讀穿齦輪廓對種植粉紅色美學(xué)效果的影響,并在文章最后提出兩點筆者的個人臨床建議。
一、穿齦輪廓
1、天然牙穿齦輪廓定義
穿齦輪廓在英文中對應(yīng)的是Emergence profile,其實最早在天然牙及常規(guī)修復(fù)中已有穿齦輪廓一詞,其被定義為:天然牙或者修復(fù)體從牙齦穿出部分開始,直到鄰面接觸點及頰舌面外形高點部分的外形輪廓(Stein,1977)。
2、種植體穿齦輪廓的定義
Emergence profile也有文獻稱為Transition zone,中文翻譯包括:穿齦輪廓、穿齦形態(tài)、齦緣輪廓,其中穿齦輪廓最為常用,對于種植修復(fù)體,穿齦輪廓指基臺從植體肩臺到粘膜邊緣的外形(張宇,2007)。與天然牙的穿齦輪廓區(qū)別在于:起點更加靠近根方,在天然牙為齦溝底或者修復(fù)體的邊緣,而種植修復(fù)體的穿齦輪廓起點為種植體肩臺。終點也靠近根方,天然牙穿齦輪廓的終點位于鄰接點及外形高點,種植修復(fù)體的穿齦輪廓終點位于粘膜邊緣。
二、種植修復(fù)體粘膜邊緣位置的影響因素及穿齦輪廓對其影響
1、天然牙穿齦輪廓對齦緣高度的影響
在臨床上我們可以發(fā)現(xiàn),如果牙齒在牙列中的位置比較偏向唇頰側(cè),那么其齦緣位置往往會較鄰牙靠近根方;反之,如果偏舌側(cè),齦緣靠近冠方。也就是說,齦緣的外形會受到牙齒頸部突度及位置的影響。
2、 種植粘膜邊緣位置的影響因素
對于種植修復(fù),粘膜邊緣位置既受患者因素的影響,也受醫(yī)生因素的影響。患者因素包括:缺牙位置的軟硬組織量、鄰牙牙槽骨狀況、微生物環(huán)境、口腔衛(wèi)生狀況、基因型等;醫(yī)生因素包括:種植體三維位置、直徑、種植體表面處理、植體與基臺的連接方式、基臺連接微動及微間隙的大小、基臺的穿齦輪廓、修復(fù)時機等(Schoenbaum,2015)。可以看到,穿齦輪廓只是影響粘膜邊緣位置眾多因素中的一個,我們應(yīng)當(dāng)對其臨床效果有一個合理的認知,不應(yīng)過分放大其在種植修復(fù)牙齦塑形中的作用。
3、穿齦輪廓對種植體粘膜邊緣位置的影響
臨床上,我們可以通過調(diào)整穿齦輪廓的突度來改變粘膜邊緣的位置。與天然牙情況類似,增加突度,可以將粘膜邊緣位置推向根方;減小突度,可以誘導(dǎo)粘膜邊緣位置向冠方移動。
機體對形態(tài)改變的反應(yīng)各不相同,需要對臨時修復(fù)體進行調(diào)改嘗試,最好的穿齦輪廓就是經(jīng)過調(diào)改后達到最適粘膜邊緣形態(tài)的穿齦輪廓,穿齦輪廓可凸、可凹、可直,一種穿齦輪廓形態(tài)不可能套用到所有臨床情況。臨時修復(fù)體調(diào)改的間隔最少4W(軟組織的附著時間),盡可能減少摘戴次數(shù),一般建議2-3次(反復(fù)摘戴會導(dǎo)致軟硬組織退縮),在種植手術(shù)4個月后開始臨時修復(fù)(過早的摘戴可能導(dǎo)致齦退縮)(Abrahamsson, 1997)。
三、種植修復(fù)體齦乳頭高度的影響因素及穿齦輪廓對其影響
1、天然牙齦乳頭高度及穿齦輪廓對其影響
對于天然牙,齦乳頭高度的決定因素是其下方的牙槽嵴高度,當(dāng)牙槽嵴頂距離鄰接觸點高度<5mm時,齦乳頭充滿的概率為98%;當(dāng)牙槽嵴頂距離鄰接觸點高度為6mm時,僅為56%;當(dāng)牙槽嵴頂距離鄰接觸點高度為7mm時,僅僅為27%(Tarnow1992)。在對天然牙進行臨時修復(fù)時,可以通過調(diào)整臨時冠鄰面外形改變齦乳頭的高度。當(dāng)減小修復(fù)體鄰面突度時,可以誘導(dǎo)增高齦乳頭;當(dāng)增大突度時,可以壓低齦乳頭高度(Frank, 2007)。
2、種植體齦乳頭高度及其決定因素
參考天然牙,先來看一下種植體齦乳頭高度。Elian的研究表明,相鄰種植體間齦乳頭平均高度為3.4mm,范圍為1-7mm(Elian,2003); Coysn的研究表明,種植體間齦乳頭高度為3.3mm,范圍為2-5mm(Coysn,2013)。可見,同天然牙相比,種植體的齦乳頭高度明顯低于天然牙,并且具有更大的生理范圍,也就是說具有更大的不確定性。那么,哪些因素在影響著種植體的齦乳頭高度呢?主要有:軟組織量及其血運;齦乳頭下方的骨量;鄰牙牙槽嵴高度(Lops,2008)。
3、穿齦輪廓對齦乳頭高度的影響
對于種植體,能否如同天然牙一樣,通過調(diào)整鄰面穿齦輪廓的突度來改變齦乳頭高度呢?當(dāng)增加鄰面穿齦輪廓突度時,其形態(tài)變突,減小了穿齦輪廓距離牙槽骨的距離,而牙槽骨距離修復(fù)體的穿齦部分至少應(yīng)當(dāng)保持1-2mm的距離(Abrahamsson, 1996; Schoenbaum 2015),當(dāng)超出此生理范圍時,就會影響種植體齦乳頭的血運,導(dǎo)致軟硬組織改建,發(fā)生軟組織退縮。所以,不同于天然牙,通過增大穿齦輪廓來擠壓齦乳頭,嘗試增加齦乳頭高度的方法很少有效,并不推薦(Huan,2010)。
既然齦乳頭高度增高十分困難,那么臨床上如何增高并維持齦乳頭高度呢?這需要種植醫(yī)生在整個種植治療過程中都對此問題保持關(guān)注,在不同的時間節(jié)點予以重視。
1) 種植體植入階段:大量文獻已經(jīng)形成共識,即刻種植+即刻修復(fù)與其它種植時機相比,更有利于齦乳頭高度的維持(Kan,2011; Cooper,2014;Cosyn,2016)。因此,在適應(yīng)證合適時,盡可能采用即刻種植+即刻修復(fù)的治療方案,同時,應(yīng)盡可能收窄臨時修復(fù)體穿齦輪廓,愈合過程中留出較大的間隙增加軟組織量,等成熟后再行塑形,減小間隙(Todd 2015)。
2) 二期手術(shù)+同期即刻修復(fù),二期手術(shù)時在齦乳頭位置進行潛行分離,之后懸吊縫合,增加齦乳頭高度。
3)臨時修復(fù)時,通過調(diào)整Subcritical Contour可以升高齦乳頭0.5-1mm,但需要強調(diào)的是,一定要保證修復(fù)體與牙槽骨之間充足的生理距離(距離鄰牙2-3mm,距離牙槽骨1-2mm,否則反而會引起軟硬組織退縮(Huan,2010)。
4)最終正式修復(fù)時,盡可能選擇具有平臺轉(zhuǎn)移的種植體與基臺連接方式,并收窄穿齦輪廓,以利于良好的衛(wèi)生清潔,保持軟硬組織穩(wěn)定,維持齦乳頭高度(Dombush 2014)。
在我們了解了上述內(nèi)容之后,我們再回頭看開篇筆者提到的兩個病例,這兩個病例在缺牙數(shù)目、軟硬組織缺損量、種植時機、植入的三維位置、植體規(guī)格、軟組織塑形的具體方法等諸多方面存在差異,兩個病例通過調(diào)整臨時冠穿齦輪廓進行塑形后的牙齦形態(tài)有如此大的差異也就不足為奇了。
臨床建議:
在天然牙修復(fù)時,通過調(diào)整穿齦輪廓調(diào)整粘膜邊緣位置和齦乳頭高度的方法對于種植修復(fù)同樣適用,但我們需要清楚認識到以下兩點:1)種植體粘膜邊緣位置及齦乳頭高度的影響因素眾多,修復(fù)體的穿齦輪廓僅為因素之一,應(yīng)對其有限的效果有客觀的認識。2)種植修復(fù)后齦乳頭高度的改變十分困難,并且個體差異很大,我們應(yīng)當(dāng)在治療設(shè)計階段,就將此問題納入考慮范疇,在種植外科、二期、臨時修復(fù)、正式修復(fù)等多個節(jié)點制定出最有利患者的治療方案。
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葛嚴軍 博士
北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科主治醫(yī)師
2009年獲北京大學(xué)口腔修復(fù)學(xué)博士學(xué)位。2012年赴美國研修種植修復(fù),2012年成為國際種植學(xué)會學(xué)者,2013年9月至2014年9月,赴瑞士蘇黎世大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院修復(fù)科做訪問學(xué)者,臨床學(xué)習(xí)一年。國際種植學(xué)會會員,中華口腔醫(yī)學(xué)會修復(fù)專科會員。主持國家青年科學(xué)基金一項,院級基金多項,發(fā)表中英文論文數(shù)篇。2015年第四屆BITC口腔種植大獎賽金獎,2015年中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔美學(xué)專委會美學(xué)病例大賽一等獎,2016第二屆中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔美學(xué)專業(yè)委員會美學(xué)病例展評銀獎。多個種植系統(tǒng)講師。
來源于口腔種植讀書會
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