學(xué)習(xí)目的

¤¤通過(guò)本病例的學(xué)習(xí)，讀者應(yīng)了解次氯酸鈉事故的臨床癥狀和體征，并掌握治療策略及預(yù)防措施。

病史簡(jiǎn)介

¤¤患者，男，74歲。1天前，于牙科醫(yī)生處進(jìn)行右上頜尖牙（13）根管治療，治療期間因突然劇烈疼痛而中止治療，窩洞暫封；自治療后，右上頜尖牙區(qū)持續(xù)性鈍痛、咬合痛，能定位；目前，13附近急性疼痛伴黏膜潰瘍，轉(zhuǎn)至牙髓專科醫(yī)生處診治。

¤¤否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

臨床檢查

¤¤口外檢查可見(jiàn)右頰中度腫脹，右側(cè)鼻唇溝消失。口內(nèi)檢查可見(jiàn)牙列中有部分修復(fù)體。13腭側(cè)可見(jiàn)窩洞暫封，唇側(cè)近頸部黏膜可見(jiàn)一處潰瘍，10mm×15mm（圖 5.2.1a），其他軟組織正常。13對(duì)EPT和溫度測(cè)試無(wú)反應(yīng)，叩痛，根尖X線片（圖 5.2.1b）顯示根尖周透射影。

¤¤疑為次氯酸鈉事故時(shí)，應(yīng)仔細(xì)研讀X線片，檢查是否有牙根穿孔及沖洗劑進(jìn)入根尖周組織的其他通道。在本病例中，X線片未見(jiàn)明顯牙根穿孔跡象。

圖 5.2.1（a）次氯酸鈉意外進(jìn)入根尖周組織24小時(shí)之內(nèi)，引起潰瘍。（b）13術(shù)前X線片。

診斷和治療計(jì)劃

診斷是什么？

¤¤13慢性根尖周炎伴牙髓壞死及（根管預(yù)備中）次氯酸鈉事故。

治療計(jì)劃是什么？

¤¤在最初的疼痛控制、消除顧慮及追蹤觀察（表 5.2.3）后，可供患者選擇的治療方案如下：

● 根管再治療后永久性修復(fù)。

● 拔除。

● 不處置。

圖 5.2.3  1個(gè)月后，潰瘍變小。

治　療

¤¤1周后復(fù)診，癥狀明顯改善，患者選擇13根管治療。局麻下放置橡皮障，擴(kuò)大髓腔入口，去凈冠髓，并建立進(jìn)入根管的直線通路，以利于根管根尖1/3的沖洗。建議使用DOM檢查穿孔。

證實(shí)并定位穿孔的其他方法有哪些？

¤¤推薦一種有效的診斷方法，即使用自鎖式鑷子夾取紙尖，插入根管內(nèi)，取出后檢查紙尖側(cè)方血跡，穿孔位置應(yīng)與紙尖上的血跡位置相一致。另外，電子根尖定位儀也可協(xié)助確定穿孔的大概位置。此外，錐形束CT（cone beam CT，CBCT）掃描可用來(lái)確定穿孔的位置和大小。

¤¤使用根尖定位儀確定根管的工作長(zhǎng)度，拍攝X線片（圖 5.2.2a）加以驗(yàn)證。采用化學(xué)-機(jī)械方法進(jìn)行完善的根管預(yù)備后，使用牙膠和根管封閉劑，采用熱垂直加壓技術(shù)進(jìn)行根管充填（圖5.2.2b，c）。1個(gè)月后復(fù)診，患者無(wú)癥狀，潰瘍變小，僅黏膜表面遺留瘢痕（圖 5.2.3）。

圖 5.2.2（a）13確定工作長(zhǎng)度的X線片。（b）13根管充填中X線片。（c）13根管充填后X線片。

¤¤沖洗在根管治療中至關(guān)重要。沖洗可去除根管碎屑和感染物質(zhì)，并具有殺菌及組織溶解等特性。研究顯示，次氯酸鈉具有較強(qiáng)的殺菌及組織溶解作用，是一種有效的根管沖洗劑。次氯酸鈉殺菌的作用機(jī)制是破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，改變其物理、化學(xué)及生物性狀；另外，游離氯離子可氧化重要的細(xì)菌酶，進(jìn)而破壞細(xì)菌的新陳代謝。

¤¤次氯酸鈉的組織溶解作用具有濃度依賴性。根管治療時(shí)，推薦次氯酸鈉的使用濃度為0.5%～5.25%，但高濃度（5.25%）應(yīng)慎用。已證實(shí)高濃度次氯酸鈉具有顯著的細(xì)胞毒性，對(duì)活組織的損傷性更大。研究顯示，1%、2.5%、5.25%次氯酸鈉在抗菌性上并無(wú)顯著差異。

什么是次氯酸鈉事故？

¤¤次氯酸鈉事故是指在根管治療時(shí)，次氯酸鈉意外進(jìn)入根尖周組織。最可能的發(fā)生途徑是通過(guò)根尖孔進(jìn)入根尖周組織，也可通過(guò)穿孔或牙根吸收處進(jìn)入。臨床上，次氯酸鈉事故并不常見(jiàn)，但因其可引起劇痛并損傷軟硬組織，甚至對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，因此應(yīng)予以重視。

次氯酸鈉事故的臨床表現(xiàn)？

¤¤大多數(shù)患者在根管沖洗時(shí)突發(fā)劇痛，隨后患牙周圍組織快速腫脹。這是次氯酸鈉事故典型的臨床癥狀和體征。

¤¤在某些次氯酸鈉事故中，疼痛常被描述為燒灼感，并隨著受累范圍擴(kuò)大而持續(xù)存在；面部結(jié)構(gòu)（如鼻唇溝）因唇頰腫脹而消失；口內(nèi)外軟組織均可出現(xiàn)瘀斑；此外，局部神經(jīng)功能可在即刻或幾天內(nèi)受到影響，例如下牙槽神經(jīng)受累可導(dǎo)致該神經(jīng)分布區(qū)域的感覺(jué)異常或全部消失（表 5.2.1）。

表5.2.1次氯酸鈉事故的即刻癥狀和體征

次氯酸鈉事故的發(fā)生位置對(duì)患者癥狀有何影響？

¤¤患者癥狀的發(fā)生部位及性質(zhì)，受次氯酸鈉事故的發(fā)生位置及與周圍解剖結(jié)構(gòu)（如筋膜平面、肌肉附著和神經(jīng)束）關(guān)系等影響。

¤¤溢出的沖洗劑通過(guò)根尖孔或牙根穿孔處進(jìn)入根尖周組織。當(dāng)有明顯的根尖周骨缺損伴頰舌側(cè)密質(zhì)骨穿孔時(shí)，更易發(fā)生次氯酸鈉事故。次氯酸鈉事故最常發(fā)生于根尖與頰側(cè)密質(zhì)骨接近的上牙。

¤¤上頜前磨牙和磨牙的根尖接近上頜竇底，因此溢出的次氯酸鈉可進(jìn)入上頜竇腔，引起組織損傷和炎癥，癥狀與急性上頜竇炎相似；也可引起更為嚴(yán)重的癥狀，如頰部和下眼瞼的腫脹和瘀斑、眶下神經(jīng)損傷，患者偶爾感覺(jué)到從上頜竇流入喉部的次氯酸鈉味道。

¤¤下頜磨牙的根尖多位于下頜骨中央，溢出的次氯酸鈉多進(jìn)入患牙舌側(cè)的組織內(nèi)。一般來(lái)說(shuō)，沖洗劑的流向受根尖位置、根尖周骨喪失程度及頰舌側(cè)密質(zhì)骨穿孔等影響；此外，筋膜平面和肌肉附著也影響沖洗劑的擴(kuò)散。臨床上，下頜第二、三磨牙的根尖常位于下頜舌骨肌附著水平的下方，沖洗劑可流入頜下間隙；而下頜第一磨牙的根尖常位于下頜舌骨肌附著水平的上方，沖洗劑可流入舌下間隙。

次氯酸鈉事故持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？

¤¤次氯酸鈉事故的后遺癥分為即刻、短期和長(zhǎng)期（表5.2.1和表5.2.2）。幸運(yùn)的是，絕大多數(shù)患者的癥狀可很快消失。近期研究表明，約2/3患者的癥狀和體征在1周內(nèi)恢復(fù)，剩余1/3患者幾乎都在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，僅2%患者的癥狀或體征持續(xù)1個(gè)月以上，但均在1年內(nèi)恢復(fù)。

表5.2.2次氯酸鈉事故短期及長(zhǎng)期的癥狀和體征

次氯酸鈉事故如何處理？

¤¤次氯酸鈉事故發(fā)生突然，癥狀劇烈，患者感到非常痛苦。因此，應(yīng)消除患者的恐懼心理，幫助其恢復(fù)信心，這可能是次氯酸鈉事故最重要的處理措施（表5.2.3）。臨床上，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)次氯酸鈉事故的發(fā)生位置，查明受累的組織結(jié)構(gòu)，這將有助于臨床醫(yī)生做出正確診斷并告知患者。例如，若累及上頜竇，應(yīng)告知患者患側(cè)上頜可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、上頜竇炎伴鼻出血、眶下區(qū)腫脹、眼睛（部分或完全）閉合及眶下神經(jīng)損傷等癥狀和體征。

¤¤應(yīng)告知患者，在最初48～72小時(shí)內(nèi)腫脹和疼痛可加重；當(dāng)血液進(jìn)入組織間隙時(shí)，可出現(xiàn)瘀斑。應(yīng)立即采用局麻和鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，推薦非甾體類抗炎藥。

表 5.2.3 次氯酸鈉事故的處理

¤¤使用無(wú)菌生理鹽水或局麻藥，溫和沖洗根管，沖洗量應(yīng)充足，以稀釋根管和周圍組織中的次氯酸鈉。

¤¤冷敷可即刻緩解疼痛。在最初24小時(shí)內(nèi)冷敷，15～20分鐘/小時(shí)，以減少炎癥發(fā)生。24小時(shí)后改用熱敷及溫水漱口，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

¤¤應(yīng)全程監(jiān)測(cè)，直至患者完全恢復(fù)，尤其是在神經(jīng)或肌肉功能喪失時(shí)更應(yīng)重視。最初，應(yīng)每日追蹤觀察，掌握患者的恢復(fù)情況，并與患者討論關(guān)心的問(wèn)題；隨著癥狀緩解，監(jiān)測(cè)可減至1次/周或1次/月；最后，完成根管治療。若監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)在臨床記錄中認(rèn)真繪制患者的神經(jīng)分布圖，并轉(zhuǎn)至口腔頜面外科。

¤¤對(duì)于次氯酸鈉事故后常規(guī)使用抗生素，目前尚缺乏證據(jù)支持。但理論上，確實(shí)存在細(xì)菌被推出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上若有繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)服用廣譜抗生素（如阿莫西林）1周。曾提倡使用皮質(zhì)類固醇處理次氯酸鈉事故，但尚存爭(zhēng)議。鑒于沒(méi)有明確的用藥方案，皮質(zhì)類固醇應(yīng)個(gè)性化給藥。

次氯酸鈉事故的危險(xiǎn)因素有哪些？

¤¤次氯酸鈉事故的危險(xiǎn)因素有很多（表 5.2.4）。

¤¤根尖敞開(kāi)易發(fā)生次氯酸鈉事故；對(duì)于牙根發(fā)育不全、根尖吸收及根管過(guò)度預(yù)備的患牙，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行根管治療；此外，醫(yī)源性或病理性的牙根穿孔，均較易發(fā)生次氯酸鈉事故。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研讀X線片，并配合使用根尖定位儀（可用于醫(yī)源性或病理性牙根穿孔的檢測(cè)）。若疑有牙根穿孔，建議換用更為安全的沖洗劑，例如葡萄糖酸洗必泰。需要強(qiáng)調(diào)的是，在根管預(yù)備中，應(yīng)準(zhǔn)確確定根管工作長(zhǎng)度，不應(yīng)過(guò)度擴(kuò)大根尖狹窄。

表 5.2.4 次氯酸鈉事故的危險(xiǎn)因素

¤¤沖洗時(shí)應(yīng)避免使用過(guò)大力量。建議使用食指而非拇指，施力于注射器活塞上，間斷加力，同時(shí)邊沖洗邊往復(fù)移動(dòng)注射器，以保證沖洗針頭不被卡在根管內(nèi)。

¤¤沖洗針頭的直徑應(yīng)與根管相匹配。根管沖洗最常使用27號(hào)針頭，也可使用更細(xì)的針頭。沖洗針頭應(yīng)側(cè)方開(kāi)口，以減少次氯酸鈉溢出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)。此外，沖洗針頭應(yīng)預(yù)彎或使用橡皮止動(dòng)片進(jìn)行預(yù)先標(biāo)記，使其比工作長(zhǎng)度短2mm。

¤¤已有文獻(xiàn)報(bào)道，次氯酸鈉事故最常發(fā)生于上頜牙，其中前磨牙和磨牙最為常見(jiàn)。這些牙齒的根尖接近頰側(cè)密質(zhì)骨，是造成次氯酸鈉事故高發(fā)的重要原因。

¤¤根尖周透射影也是易發(fā)生次氯酸鈉事故的重要因素。根尖周骨喪失及密質(zhì)骨缺失，使次氯酸鈉能夠暢通無(wú)阻地進(jìn)入軟組織中。

¤¤如前所述，次氯酸鈉的組織溶解性隨著濃度增加而提高。這種特性作用于根管是有利的，但當(dāng)次氯酸鈉進(jìn)入牙齒周圍組織時(shí)卻是不利的。隨著次氯酸鈉濃度增加，組織損傷和壞死范圍隨之?dāng)U大。因此，臨床應(yīng)用次氯酸鈉，應(yīng)兼顧組織溶解性與使用安全性。

次氯酸鈉事故會(huì)影響治療預(yù)后嗎？

¤¤目前，尚無(wú)證據(jù)顯示次氯酸鈉事故會(huì)影響根管治療的預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)幫助患者消除顧慮，恢復(fù)信心；并告知患者，術(shù)后并發(fā)癥很少出現(xiàn)，通常根管治療預(yù)后良好。

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