CR臨床觀察

牙釉質與樹脂的粘結是容易的而且可靠，還有強度高、使用時間長的優點。并且在上個世紀60年代就已經被證實了。而牙本質的粘結，則一直被研究人員所探尋，長久以來被認為是難以琢磨、難以預測的，也被很多廠商所夸大。體外實驗經常會獲得

非常良好的結果，而到了實際的臨床應用層面則有很大的技術敏感性，牙本質粘結的持續效用也只能維持在很短的時限。本文給出了簡化了牙本質粘結的理由，并坦率的承認：早幾代的牙本質粘結劑（90年代之前的）也許比后面幾代的粘結劑更加有

效。在忙碌的日常臨床工作當中，對于牙本質的粘結推薦使用自酸蝕的方法。

50年的時間已經證實，與復合樹脂的粘結前要使用磷酸進行酸蝕牙釉質，這項技術已經在牙科廣泛普及。在相當長的一段時間當中，這幾乎已經是不會再改變了。但是，復合樹脂與牙本質的粘結的結果一直令人沮喪。牙本質粘結的歷史一直爭論激

烈，始終處于一種短期相對的可接受，但長期失敗率很高的渺茫狀態。在今天這個時間節點上，我們該如何看待牙本質粘結？

本文報告了對牙本質粘結劑的綜述，總結了各“代”粘結劑的概念，并且基于科學研究和臨床觀察，客觀的評價了這些粘結劑在牙本質粘結時的有用和無用之處。

圖1

圖2

圖（1）顯示了預備后的瓷貼面，唇側牙面只剩下了50%的牙釉質。首先使用磷酸酸蝕（皓齒公司產品，Ultraetch)），反復清洗，在整個預備體上使用自酸蝕處理劑。使得釉質被充分酸蝕而不造成牙本質的術后敏感。圖（2）顯示了最終的臨床效果。

各代粘結劑的簡介

下列關于各代粘結劑的簡介，將幫助你了解你目前使用的是第幾代粘結劑。未來要使用哪些粘結劑。第四到第七代粘結劑今天依然在臨床中使用。

第一代：（1950年末到1970年末）沒有牙本質酸蝕，使用化學成分，在玷污層有非常微弱的粘結力，效果很差。

第二代：（1970年末）沒有牙本質粘結，玷污層粘結效果不確定而且非常容易斷裂，水解和脫粘結的現象經常發生。

第三代：（1980年代）牙本質開始酸蝕，部分去除玷污層，與軟化的玷污層向粘結，樹脂不能深入玷污層。粘結劑分為三種組分，微弱或者中等的粘結力。

第四代：（1990年早期）牙本質需要被酸蝕，去除全部的玷污層，“濕粘結”開始出現，親水性的處理劑滲透到開放的膠原形成混合層。最常用的產品是3M ESPE推出的Scotchbond Multipurpose由此帶來了要如何界定“濕”和“干”這一挑戰。如果這項技術可以充分完善，樹脂帽可以封閉牙本質小管，技術敏感度高，在體外實驗中有優秀的粘結力。

第五代：（1990年代中期）將處理劑與粘結劑合為一瓶，最常見的產品是登士柏公司的Prime and Bond由此時，某些自酸蝕系統進入到粘結市場，取得了成功，在體外實驗中有相對較高的粘結力。

第六代：（1990年代末到21世紀初期）自酸蝕處理劑，常見的是兩瓶裝，最常用的品牌是可樂麗的Clearfil SE Bond術后敏感的現象幾乎消失，臨床醫生中非常受歡迎，體外的牙本質粘結強度較高，與釉質粘結能力低于第四代或者第五代粘結劑。

第七代：（2002年至2009年）酸蝕，預處理和粘結混合于一瓶當中，有許多產品都非常有競爭力，簡單易用，成膜厚度低，體外實驗與牙釉質和牙本質的粘結力良好，但與釉質的粘結力弱于第四代或者第五代粘結劑。

總結目前臨床應用的牙本質粘結劑：第四代到第七代粘結劑都在使用。目前，第六代自酸蝕粘結劑使用范圍最廣，因為幾乎消除了術后敏感。從科學的視角來看，很多研究人員和學者更喜歡“全酸蝕”的第四代粘結劑。以為釉質的酸蝕更加完全，而

且有更高的釉質粘結強度。為了克服使用自酸蝕模式時較低的釉質粘結強度，許多廠家推薦將第六代粘結劑涂布在整個預備牙面之前，使用可控制的酸蝕劑酸蝕牙釉質

臨床醫生使用牙本質粘結劑的原因

過去幾年，有數千位醫生參加了CR的口腔醫學新進展課程（Dentistry Update），被調查的醫生描述了他們對期待牙本質粘結劑具有哪些特性。下面開出了清單，按照重要程度排序。這些意見基于口腔醫生們的臨床經歷，概括了他們在牙本質粘結

這個還屬未知領域所經歷過的失敗。

最感興趣的特性

1.防止術后敏感

2.易用

3.可以在干燥或者濕潤環境使用

感興趣程度居中的特性

1.阻射性

2.可以接受的粘結強度

3.低的成膜厚度

4.對預備后的牙體進行封閉

很少或從未提及的特性

1.沒有邊緣變色

2.保質期內成分穩定

3.化學性預防

4.花費中等

CR的觀察以及臨床使用牙本質粘結劑時的一些建議

1.與牙本質的粘結，這只是理想的牙本質粘結劑的諸多特性之一。很多牙本質粘結的研究走向了這樣的一條歧路：他們會假定與牙本質粘結的材料，都是條件都達到最理想的程度。事實上，現在使用粘結劑的理由有很多（上面的列表中提到）。

2.與牙本質的粘結效果非常難以預測，而且長期效果難以確定。與牙釉質粘結可以精確預測而且有良好的長期使用記錄相反。牙本質的粘結的效果依然難以預料，即使是短期效果，在一些案例當中：比如瓷貼面全部與牙本質相粘結，產生的結果多種多樣。

3.牙本質最佳的粘結模式依然有不小的爭議。有些人并不同意對下列給出的建議，但是他們是基于對臨床醫生忙碌工作的觀察和某些科研成果得出的結論，也代表了某種臨床使用邏輯。

從一類洞到五類洞的直接修復，樹脂粘結操作的一些建議

1.常規選擇自酸蝕（第六代或者第七代）粘結劑，在邏輯上是合理的，并且沒有技術敏感性。

2.如果想要最大的牙釉質粘結強度（比如：五類洞只剩下了切端的牙釉質，或者粘結瓷貼面時有大量的牙本質暴露，如第一頁圖1圖2顯示）。使用磷酸小心酸蝕牙釉質，然后快速重沖洗，提高牙釉質粘結力但不要酸蝕牙本質。

3.在涂布粘結劑之前，使用包含戊二醛成分的產品，比如GLUMA或者其他產品，可以減小或防止術后敏感。

4.在預備較深的情況下，常規使用樹脂改良型玻璃離子（RMGI）墊底。比如在牙本質的最深處，在涂布牙本質處理劑之前，建議使用Vitrebond or Fuji Lining LC, 最高的墊底厚度為0.5 mm。

5.有些牙醫在使用自酸蝕牙本質處理劑后，不使用RMGI（樹脂改良型玻璃離子）,而使用流體樹脂進行代替。

粘固間接修復體時樹脂水門汀的一些使用建議

1.當需要最高粘結強度時，使用能夠樹脂水門汀。大部分醫生常規使用RMGI樹脂改良型玻璃離子,而不是使用樹脂。

2.CR的臨床研究（Clinical Research Associates 1998;22(10):1-3)顯示在使用樹脂水門汀之前使用全酸蝕模式會造成大量的術后敏感。

粘固錢使用含有戊二醛的產品可以減小術后敏感。

1.被粘結的預備體牙面，如果主要由牙本質組成。此時推薦使用自酸蝕粘結劑，要么單獨使用，要么涵蓋在樹脂水門汀的成分當中。

2.大部分常用的樹脂水門汀都會提供單獨的自酸蝕預處理劑（比如Kuraray公司的Panavia F,  Vivadent-Ivoclar公司的Multilink Automix ）

3.有很多品牌的樹脂水門汀涵蓋了自酸蝕預處理劑，也可以使用。比如3M ESPE的Relyx Unicem

CR結論：

本次CR報告將臨床觀察與科學研究有機的結合在了一起，顯示使用牙本質粘結劑的主要原因不僅僅因為能夠與牙本質進行粘結。當進行樹脂直接充填，或者使用樹脂水門汀進行間接修復時，使用牙本質粘結劑可以減小術后敏感。自酸蝕粘結劑，盡管

對釉質的粘結稍弱，但現如今依然是臨床工作者的首選。因為他們的可預測性以及相對比較低的術后敏感度。謹慎的使用全酸蝕技術可以保證釉質具有極佳的長期粘結強度，而且與使用了自酸蝕系統的牙本質粘結強度相似。但術后敏感對于全酸蝕系

統來說是一個不可預測的挑戰。牙本質粘結長期效果的可預測性還優待提高。

來源： CR中國 CR口腔產品臨床測評報告