超聲骨刀和水壓提升在傾斜上頜竇底提升中的應用

上頜竇氣化和牙槽骨萎縮等原因致上頜后牙區骨量不足曾是牙種植的難題。隨著骨增量材料和技術的發展，通過提升上頜竇底形成有效的成骨空間從而使種植體獲得長期穩定的支持，這類手術的效果已得到充分肯定。其中，經牙槽嵴頂上頜竇底提升術（上頜竇內提升）的應用越來越廣泛。近年來內提升的工具和方法不斷改進，在傾斜的上頜竇底進行內提升依然是挑戰。本研究采取超聲骨刀結合水壓提升在傾斜上頜竇底進行內提升，獲得了良好的效果。

1一般資料

2014年3至12月上海復旦大學中山醫院口腔科就診的上頜后牙單顆缺失患者5例，其中男性1例、女性4 例，平均年齡40.9 歲。缺失牙位：上頜第二前磨牙4例，上頜第一磨牙1例。缺牙時間為3～12個月，平均4.1個月。術前錐形束CT顯示上頜竇底為傾斜面，且種植位點的剩余牙槽骨最低點高度不足。患者一般情況良好，無牙種植禁忌證。患者均知情同意。

2影像學資料獲取

患者種植術前、術后和二期修復前進行錐形束CT 掃描。錐形束CT 儀器（Kavo 3D Exami，德國），標準掃描模式，掃描直徑12.5 cm，高度12.5 cm，層厚0.25 mm。Exam VisionQ軟件進行圖像處理和重建。

3手術器械和材料

種植體：Repalce® Selec（NobelBiocareAB，瑞典），直徑4.3 mm，長度10~11.5 mm；超聲骨刀：Piezosurgery®3（Mectron，意大利）；水壓提升工具：CrestalApproach-Sinus KIT(CAS KIT)(Osstem，韓國)；明膠海棉：膠質銀明膠海綿（Gelatamp）（Coltene/Whaledent GmbH，德國）。

4 手術方法 

根據術前口內檢查和錐形束CT檢查確認植牙位點，錐形束CT顯示植入區上頜竇底為傾斜面。根據缺牙間隙設計待植入種植體的直徑（種植體和一側鄰牙距離>2 mm），然后根據種植體直徑測量剩余牙槽嵴的高度（最大值和最小值），確認提升的部位和高度（圖1）。術中常規黏骨膜切開翻瓣，球鉆定位后采用先鋒鉆擴孔，根據術前錐形束CT 測量的剩余牙槽嵴高度，在距離竇底最低點1 mm處停止備孔。然后采用超聲骨刀加載專用上頜竇底提升刀頭進行竇底的備孔。備孔過程中反復探查，當發現竇底和側壁轉角處有穿通感時，則停止深入并采取捏鼻鼓氣法檢查上頜竇黏膜的完整性。利用水壓提升器械緩慢注入1 mm生理鹽水，從而使上頜竇底斜面的黏膜與骨壁分離。黏膜抬升后，填塞入膠質銀明膠海綿。在明膠海綿的隔離保護下，完成種植窩最終備孔。備孔完成后，再次檢查竇底黏膜完整性，然后植入種植體。采取埋入式愈合，種植位點黏骨膜瓣復位后嚴密縫合。囑患者兩周內避免感冒、勿用力擤鼻涕。術后即刻拍攝錐形束CT，確認上頜竇底提升安全性和種植體位置。3個月后在二期手術前再次拍攝錐形束CT，確認種植體骨結合和根方新骨形成情況。

5結果

見表1。5例患者手術順利，均未發生竇底黏膜穿孔，從開始使用超聲骨刀到竇底黏膜提升分離成功平均耗時14.3 min。扭矩均達到35 N·cm以上，種植體初期穩定性良好。術后即刻錐形束CT顯示，種植體根部部分位于頜骨內，部分凸向上頜竇腔并位于竇腔黏膜下。上頜竇內無液平面（圖2）。患者術后反映良好，疼痛、腫脹等術后反應輕。3個月后行二期修復前再次拍攝錐形束CT顯示，種植體周圍無暗影，骨愈合良好，種植體根方有新骨形成（圖3）

6討論

目前研究證明，上頜竇底提升的工具和方法在處理平坦上頜竇底時成功率較高；但對大斜度上頜竇底則容易造成竇底黏膜穿孔。

在處理不適合短種植體、傾斜種植或者因為修復引導種植考慮的大斜度上頜竇底患者時，目前臨床上缺乏安全而效果肯定的治療方法。如孫振宇等采用計算機設計和導航的方法對大斜度上頜竇底提升，獲得成功。本組采取超聲骨刀結合水壓提升的方法，可以安全地磨除竇底骨皮質并安全地提升竇底黏膜，獲得了良好的竇底黏膜提升并成骨的效果。因為超聲骨刀對竇底黏膜有一定的安全性，種植醫師可從容進行竇底備孔。但超聲骨刀持續工作較長時間也會造成黏膜破損。為避免持續制備而導致黏膜穿孔，本組術中反復探測竇底低點位置的骨皮質，一旦探及骨皮質穿破，則考慮游離并提升竇底黏膜。已有文獻證明水壓分離提升上頜竇底黏膜具有安全性和有效性。由于超聲骨刀自帶的水壓提升裝置操作復雜且壓力過大，且傾斜竇底的黏膜提升量往往不需要很多，因此本組選用了CAS-KIT中的水壓提升工具，該工具操作簡單，連接針筒注射器和軟管就可以向種植窩洞內注水，進行黏膜分離和提升。提升過程中，術者可自主調節注射速度并反復回吸確保黏膜提升安全。通過控制注入水量，可控制竇底黏膜有效提升范圍，避免過度分離和提升竇底黏膜。由于傾斜竇底的特點，本組患者上頜竇黏膜提升后未植入人工骨替代品，僅填塞膠質銀明膠海綿固定血塊，取得了顯的成骨效果。在明膠海綿的保護隔離下，繼續完成種植窩的備孔更安全，本組患者無一例發生上頜竇黏膜穿孔。由于在傾斜竇底預備種植窩，種植體植入后，其根尖部一部分凸向上頜竇，還有一部分在頜骨內，扭矩均達到了35 N·cm以上，所以容易獲得良好的初期穩定性。

綜上所述，應用超聲骨刀結合水壓提升在傾斜上頜竇底進行上頜竇底提升術中，安全可靠，有效解決了竇底開窗和黏膜分離這兩個重點環節，降低了傾斜竇底黏膜穿孔的風險，短期臨床效果滿意，遠期臨床效果有待觀察。

來源：口腔空間