【超實用】口腔科病歷書寫要求及范文 

一、病史

病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項： 

1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。 

2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。 

3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。 

二、體格檢查 

應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述： 

1.牙齒 

（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數字代表，分別記載于各區內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。 

（2）形態、數目、色澤及位置 注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。 

（3）松動度 正常生理性松動度不計度數，大于生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當于1～2mm者為Ⅱ°，松動度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。 

（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。 

（5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。 

（6）咬合關系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。 

（7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口愈合情況。 

2.牙齦 

（1）形態、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。 

（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。 

（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 

3.唇及粘膜 

注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。 

4.舌 

注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。 

5.腭 

注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。 

6.涎腺及其導管 

有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。 

7.淋巴結 

注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。 

8.面部 

觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。 

9.頜骨 

分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 

10.顳下頜關節 

注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。 

姓名:** 

性別:** 

年齡:** 

主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日 

現病史:右上后牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診. 

既往史:無 

檢查:右上第一磨牙遠中齲壞深還牙本質層, 探診(++）,叩診(-)，冷熱診（＋＋＋），牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動,其余牙正常,口腔衛生良好,X光可見右上第一磨牙遠中齲壞接近髓腔. 

診斷:急性牙髓炎 

治療計劃:開髓引流,行牙髓治療 

處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封. 

醫囑:一周復診 

醫生簽名: 

****年**月**日

慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。

檢查：右下1   2左下1  2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。 

診斷：右下1   2左下1  2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎  牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。

治療計劃：

1.進行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進行口腔衛生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法

3．一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋。        

4．術后定期復查，維護療效。

急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現病史：患者左下牙有齲洞數年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發性，自發性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時間劇痛。

治療計劃：         

1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。          

2. 癥狀消退后行根管治療術，然后永久充填。          

3.必要時作保護冠修復

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。 

現病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現要求診治。，

既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。                        

鑒別診斷：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；

3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區出現灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；

4，愛滋病相關的齦炎。

治療計劃：

1，去除病因，潔治術；

2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；

3，維護治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛生。

深齲 

主訴：患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。

現病史：患者發現齲洞有數月，近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質，邊緣不規則，顏色黑褐色，質地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質深層，叩診（—），冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：

1.可復性牙髓炎  主要依據牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現激發痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎  自發性隱痛，急性發作，晚期有叩診不適，機械去腐反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發痛，牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏感。

治療計劃：常規去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規三層墊底），永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。

現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有疼痛過，經常有食物嵌塞，現要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 

1.無牙齦瘺管                                

2．X示：根尖周透引區為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別   

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。                                  

2．X示根尖病變不規則，邊界不清。

治療計劃：常規開髓，拔  髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復。

現病史：左上有一牙齲壞數年已剩殘根，半年前已拔除，現已影響吃飯要求修復。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5  7良好穩固、無齲咬牙合關系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治。

現病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4  頸部鍥狀缺損并發深齲，探已穿髓，無反應，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。

自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規則的透影區。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型） 

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1）牙齦無瘺管。 

（2）X線片顯示：根尖周透影區為圓形，邊界較清楚。

3,與根尖囊腫鑒別：

（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；

（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶。

治療設計

（1）右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復；

（2）右上5拔除后義齒修復。 

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。

現病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。

既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計劃：患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。

現病史：患者牙齒松動已數年，三個月前已逐步拔除，現要求修復。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計劃：上頜半口活動修復。 

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發痛3 天，昨晚起陣發性加劇，現因劇痛就診。

現病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發性疼痛，時痛時停，近三天來 自發性陣發性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現因劇痛難忍就診。 

既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續較長時間。

診斷：左下6  急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎  疼痛為持續性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發生激發疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經痛  它有板擊點，很少有夜間發作。

急性上頜竇炎  疼痛為持續性脹痛，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計劃：應急治療  開髓引流  緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。  充填后做保護冠修復。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。

現病史：患者一周前感覺左下磨牙區不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。

檢查：左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，  張口輕度受限，左下8  牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8 ，有膿液溢出。X檢查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8  冠周炎 

鑒別診斷：

1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。            

2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。           

3.應與第三磨牙區牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。     

全身治療   

抗生素應用及全身支持療法。                

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒. 

來源： 醫學教育考試