牙齦退縮是指牙齦緣向釉牙骨質(zhì)界的根方退縮致使牙根暴露，存在多種病因，是影響口腔功能和美觀的重要因素之一。牙齦退縮分為4型，其中Ⅲ、Ⅳ型由于鄰面支持組織的喪失，治療往往不能獲得良好的根面覆蓋。目前認(rèn)為冠向復(fù)位瓣結(jié)合上皮下結(jié)締組織移植能獲得最大程度的根面覆蓋。然而，當(dāng)牙齦退縮程度超過(guò)5mm且角化齦不足時(shí)，現(xiàn)有的常規(guī)手術(shù)方式難以取得良好的效果。本病例采用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣結(jié)合上皮下結(jié)締組織移植，治療＃44牙位頰側(cè)深達(dá)9mm、角化齦過(guò)窄、且伴有鄰面牙槽骨喪失的牙齦退縮。
1.病例資料
患者，男，22歲，因“右下牙牙齦萎縮1年余”就診。患者半年前于外院行牙周基礎(chǔ)治療，治療后右下后牙仍存在嚴(yán)重的牙齦萎縮及牙齒敏感癥狀。患者無(wú)全身系統(tǒng)病史、家族史、頜面外傷史。
臨床檢查發(fā)現(xiàn)，患者全口牙齦無(wú)明顯紅腫，探診深度1～4mm，BOP（＋）＜15%；＃44頰側(cè)牙頸部充填物，頰側(cè)可見9mm齦退縮，超過(guò)膜齦聯(lián)合，僅存小于1mm的角化齦，且近中見系帶附著，近遠(yuǎn)中齦乳頭均存在輕度退縮（圖1a、1b）；正中咬合時(shí)可捫及＃44功能性動(dòng)度，頰尖舌斜面可見咬合高點(diǎn)（圖1c）。術(shù)前CT見＃44頰側(cè)牙槽骨吸收達(dá)根尖1/3，鄰面擴(kuò)展達(dá)根間區(qū)，鄰面牙槽骨高度降低（圖1d、1e）。根據(jù)臨床檢查和CT檢查，診斷為＃44Miller Ⅲ°牙齦退縮。
圖1 術(shù)前臨床及X線檢查
2.治療過(guò)程
患者術(shù)前1周進(jìn)行了潔治及＃44調(diào)合，并行術(shù)前知情同意。口周及口內(nèi)消毒及局部浸潤(rùn)麻醉。于牙科放大鏡下進(jìn)行手術(shù)：
1）使用11號(hào)手術(shù)刀片去除缺損處上皮（圖2a）；
2）近中部分使用15號(hào)刀片行半厚瓣分離，向下至牙槽骨缺損根方2mm，近中至＃43唇側(cè)中央；
3）遠(yuǎn)中沿齦緣行半厚瓣銳性分離至＃46近中軸角處（保留＃44與＃45間齦乳頭），遠(yuǎn)中松弛切口并切斷根方粘膜下方的肌肉附著，直至無(wú)張力完全轉(zhuǎn)位并冠向復(fù)位覆蓋＃44牙齦缺損處達(dá)釉牙骨質(zhì)界冠方1mm（圖2b）；
4）＃44根面機(jī)械性刮治清創(chuàng)；
5）使用金剛砂車針行＃44根面調(diào)磨，減少根面凸度（圖2c）；
6）使用30%EDTA凝膠行根面化學(xué)性處理3min，完成后使用生理鹽水徹底沖洗（圖2d）；
7）根據(jù)測(cè)量的大小于＃13－＃16腭側(cè)獲取上皮下結(jié)締組織并修整，大小14mm×9mm，厚度1.5mm，洗凈血液后浸泡于生理鹽水中備用，腭側(cè)壓迫止血（圖2e、2f）；
8）將上皮下結(jié)締組織瓣放置于＃44缺損區(qū)域，根方蓋過(guò)牙槽嵴頂2mm，使用6－0可吸收縫線將其縫合于骨膜上，冠方懸吊縫合覆蓋釉牙骨質(zhì)界上方1mm（圖2g）；
9）遠(yuǎn)中半厚瓣轉(zhuǎn)位完全覆蓋移植結(jié)締組織瓣，近中使用6－0線行間斷縫合，齦乳頭處行8字縫合，嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)面（圖2h）；
10）腭側(cè)間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)面。
圖2 手術(shù)過(guò)程及術(shù)后2周愈合情況（2a－2h.手術(shù)過(guò)程，2i.術(shù)后2周愈合情況）
3.療效與隨訪
術(shù)后2周拆線，受區(qū)創(chuàng)面已完全愈合（圖2i），腭側(cè)供區(qū)創(chuàng)面初步愈合；術(shù)后2周、2個(gè)月及1年復(fù)查時(shí)，患者未出現(xiàn)牙齒敏感；術(shù)后前庭溝維持了術(shù)前深度，未出現(xiàn)前庭溝變淺狀況。
術(shù)前＃44頰側(cè)牙齦退縮達(dá)9mm；術(shù)后兩周、術(shù)后兩個(gè)月及術(shù)后1年，頰側(cè)齦退縮減少為2mm，根面覆蓋率為：77.8%，未見進(jìn)行性牙齦退縮（圖3）。
圖3 術(shù)前及術(shù)后根面牙齦覆蓋情況對(duì)比
術(shù)前＃44頰側(cè)角化齦寬度極少，小于1mm；術(shù)后2個(gè)月及術(shù)后1年，可見角化齦寬度增加為2mm，且角化齦厚度也明顯增加，見圖4。
圖4 術(shù)前及術(shù)后頰側(cè)角化齦寬度對(duì)比
4.討論
Merijohn等將牙齦退縮的易感因素分為可控因素和不可控因素，如不正確的刷牙習(xí)慣、系帶問(wèn)題、合創(chuàng)傷等屬于可控因素，而患者的年齡、牙周支持組織的喪失（牙槽骨高度的降低）等屬于不可控因素，為獲得穩(wěn)定的術(shù)后療效，需要改善這些可控因素。
本病例中可見多個(gè)影響牙齦退縮的可控與不可控因素：咬合創(chuàng)傷于術(shù)前進(jìn)行了調(diào)合糾正；不正確的刷牙方式于術(shù)前進(jìn)行宣教；薄齦生物型通過(guò)結(jié)締組織移植改善；角化齦的不足也通過(guò)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣將臨近的角化齦轉(zhuǎn)移至術(shù)區(qū)；然而患者由于慢性牙周炎導(dǎo)致的牙槽骨喪失無(wú)法改變。在本例中發(fā)現(xiàn)患者改變刷牙方法初期會(huì)有明顯的菌斑控制不良情況（圖3術(shù)后2個(gè)月），因此再次對(duì)患者進(jìn)行了刷牙指導(dǎo)；
另外本例中發(fā)現(xiàn)術(shù)中進(jìn)行遠(yuǎn)中組織瓣的轉(zhuǎn)位后，近中系帶就得到松解（圖2h），其原因可能是在進(jìn)行軟組織分離時(shí)切斷了系帶的附著及瓣轉(zhuǎn)位過(guò)程中減少了組織的張力所致。
本病例由于牙齦退縮量大，且角化齦窄，如使用傳統(tǒng)的冠向復(fù)位瓣術(shù)，將導(dǎo)致復(fù)位時(shí)張力過(guò)大，術(shù)后角化齦不足，影響術(shù)后療效。因此采用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣結(jié)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)：側(cè)向轉(zhuǎn)位齦瓣時(shí)組織張力小，易于無(wú)張力獲得初期完全閉合；側(cè)向轉(zhuǎn)位時(shí)將鄰牙的角化齦轉(zhuǎn)移至受植區(qū)，受區(qū)將獲得更多的角化齦；移植的結(jié)締組織增加缺損區(qū)的軟組織量。Lee等報(bào)道通過(guò)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植治療3例Miller Ⅲ°牙齦退縮，術(shù)后平均根面覆蓋率為77%，與本病例效果類似。
國(guó)內(nèi)林智愷等人也報(bào)道了3例相似病例，術(shù)后平均根面覆蓋達(dá)93%，但其最大牙齦缺損為6mm。本病例缺損達(dá)9mm，且存在嚴(yán)重的鄰面骨缺損，術(shù)后獲得了77.8%的根面覆蓋且術(shù)后1年保持穩(wěn)定。也有學(xué)者采用二次手術(shù)法，即先通過(guò)游離齦移植增加附著齦寬度和前庭溝深度，二期通過(guò)冠向復(fù)位術(shù)覆蓋根面。此方法一方面增加了手術(shù)次數(shù)，另一方面術(shù)后白色的角化組織影響美觀。
綜上，側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣結(jié)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)是一種有效的治療重度牙齦退縮的手術(shù)方法。該術(shù)式減少了術(shù)中組織的張力，且將鄰牙的角化組織轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，增加了術(shù)后長(zhǎng)期療效的穩(wěn)定性。
來(lái)源。口腔精英
