復合樹脂 | 口腔修復 | 陳智 

有循證醫學證據提示，醫師在治療前就應告知患者修復后修復體的預期壽命，尤其是齲高風險者及多牙面修復的患牙使用復合樹脂直接充填時更應注意。該循證醫學證據為荷蘭學者進行的一項薈萃分析，研究納入12篇相關文獻，共2816個修復體，其中569個在觀察期內失敗，回歸分析顯示，失敗的主要原因是繼發齲和折裂，后牙直接充填復合樹脂修復體的使用壽命受患者本身、患牙情況、修復材料等多因素影響，齲高風險者及多牙面修復的患牙，失敗風險顯著升高，該論文2014年7月21日在線發表于《牙科研究雜志》（J Dent Res）。由此可見，復合樹脂充填不僅僅與醫師的操作相關，還與患者、患牙情況、修復材料等多個因素相關，臨床上應予以注意。

復合樹脂材料因其諸多優點：美觀；粘接技術發達，可最大程度地保留牙體組織；較少出現微滲漏；彈性模量與牙體相近，可增強牙體結構；是一種環境友好型材料等而廣泛應用于牙體充填治療。但其也有一定的不足，因為目前任何一種復合樹脂材料固化后均存在聚合收縮問題，且技術敏感性較高，因此，銀汞合金在一些國家和地區仍在使用。有循證醫學研究比較復合樹脂與銀汞合金充填后的效果，結果顯示，在修復體折裂方面，銀汞合金與復合樹脂相比無差異；在繼發齲方面，復合樹脂修復后繼發齲的發生率是銀汞合金的2倍。僅從此結果看，復合樹脂不如銀汞合金。但該結論的證據性不強，因為僅有兩項符合標準的研究被納入，且為平行對照試驗。

從目前的臨床證據來看，銀汞合金使用已有一百多年的歷史，有很多臨床研究數據，復合樹脂的問世僅幾十年，且仍在快速發展階段，產品不斷更新。使用性能好的復合樹脂做臨床研究的循證醫學數據還較少。此外，使用樹脂行牙體充填治療的臨床規范普及尚不夠，其成功不完全取決于材料本身，還取決于其技術的敏感性，如果每位醫師在進行復合樹脂充填時均能規范臨床操作，則治療的成功率有可能會進一步提高。因此，復合樹脂和銀汞合金進行牙體充填治療孰優孰劣，在短時間內尚有爭議，這也是一個值得深入探討的科學問題，牙體牙髓醫師應予以關注。

適應證選擇是最重要的一步。復合樹脂直接修復的嚴格適應證為：①小到中等的齲壞（前磨牙、第一磨牙）；②修復體未承受全部的咬合力；③咬合接觸不緊；④容易隔離的患牙。例如，第三磨牙較難進行隔離，臨近齦緣的齲壞溝液的隔離亦較為困難等，因此，是否使用復合樹脂充填應視情況而定。

直接修復的相對適應證為：

①冠修復的基礎部分，例如，制作冠修復的樹脂樁核；

②意向性修復，雖不是絕對適應證，但為了臨床需要或患者要求，則可以做，但失敗率可能會很高，例如第三磨牙的Ⅰ、Ⅱ類洞等的充填修復。

①不易隔離的患牙；

②承受很大咬合力的患牙；

③所有的咬合接觸均位于修復體上的患牙（例如，若修復涉及咬合功能尖，推薦使用間接修復方法）；

④修復體延伸到根面的患牙（例如，老年患者的根面齲，首選玻璃離子或玻璃離子+復合樹脂夾層技術修復予以修復）；

⑤口腔衛生環境差，齲危險性高的患牙。大量臨床研究證據表明，復合樹脂直接充填修復的效果，不僅取決于醫師的技術，還取決于患者的口腔衛生狀況。

橡皮障由巴納姆（Barnum）醫師發明于19世紀，使用至今已有一百多年的歷史，而目前我國橡皮障的使用率尚較低。

橡皮障的使用可提高根管治療的質量，提高牙體治療的成功率，正在接受根管治療的所有患牙均應使用橡皮障隔離。使用橡皮障隔離的目的有：①保護醫護人員，防止患者的唾液、齦溝液、血液、根管治療時髓腔內的液體等體液內的病毒微生物對醫護人員的感染；②保護患者，防止小器械脫落，進入患者口腔或體內；③提高修復體質量；④防止唾液的污染；⑤手術區更容易進入；⑥患者感覺更舒適。

橡皮障系統通常由橡皮障、橡皮障架、橡皮障夾、打孔器、橡皮障鉗以及輔助用的潤滑劑、固定帶、牙線和封閉劑等組成。

臨床上使用的橡皮障通常由乳膠制成，有不同規格的厚度，一般有現打孔與預打孔兩種。醫師在使用橡皮障應注意的問題是：牙體充填治療的橡皮障隔離與根管治療患牙的隔離不同，牙體治療需要對治療區的整個象限進行隔離，而根管治療，只需隔離目標患牙。

根管治療后，若行牙體充填修復時，應將橡皮障重新打孔或更換，將治療牙所在區的整個象限予以隔離。

隨著牙科材料性能不斷被改進，復合樹脂材料具有較高的抗壓強度、耐磨性和粘接力，其與玻璃離子粘固粉協同使用的夾層技術（或稱“三明治”技術），使前牙美學修復、后牙充填的力學效果均達到甚至超過傳統的銀汞合金充填。因此，適用于銀汞合金材料的傳統G.V.Black窩洞預備和分類法受到挑戰。

復合樹脂直接修復的牙體預備原則為：應盡可能保留牙體組織，不再追求標準洞型，即在牙體預備時，不須做預防性擴展，不須制備傳統上嚴格遵循的底平壁直的洞形，而是盡量少磨牙。加之近年來最小損傷保存牙科學――微創牙科的出現，可盡量保留天然牙實體，使充填效果更加逼真且持久耐用。例如，涉及鄰面的齲壞，牙體預備時牙鉆應從邊緣嵴內側進入，且要使用微創牙鉆，在牙體預備的最后將邊緣嵴去除；同時，用成型片對鄰牙予以保護，牙體預備完成后再去掉成型片。因此，此處想強調的是，牙體牙髓醫師在治療時，一定要樹立微創理念，盡可能多的保存患牙牙體組織，不要拘泥于過多去除無機釉，或制備底平壁直的洞形。

近年來，粘接技術發展較為迅速，但總的可分為酸蝕-沖洗技術和自酸蝕技術兩種。牙本質粘接劑（DBA）的發展，也從初始的多步、多瓶套裝發展到現在的一瓶即可完成酸蝕、粘接，且不再按照代數（1~7代）來劃分，而是按照類型分為1、2、3、4型（表1）。

酸蝕-沖洗技術、自酸蝕技術各有優缺點（表2），牙體牙髓醫師對兩種不同的粘接系統均要有正確認識。對于后牙復合樹脂直接充填修復，選擇酸蝕-沖洗技術，還是自酸蝕技術，應視具體情況而定。

對于酸蝕-沖洗技術，個人的臨床經驗為：首先酸蝕洞緣釉質15秒，然后酸蝕牙本質15秒，這樣既有足夠的釉質酸蝕時間，又能保證不過度酸蝕，臨床操作不能怕繁瑣，酸蝕完成后才可涂布粘接劑。

對于自酸蝕系統，因其內有丙酮、乙醇等可揮發性溶劑，臨床操作過程中一定要保證該類溶劑的揮發時間，而很多臨床醫師往往會忽略這一點。日本的一項研究顯示，自酸蝕系統，涂布自酸蝕粘接劑后用氣槍輕輕吹5秒，可有效促進溶劑的揮發，顯著提高粘接效果。因此，臨床醫師在操作時應予以注意。

除了酸蝕-沖洗技術、自酸蝕技術外，日本學者還提出在后牙推薦使用預酸蝕+自酸蝕改良法，因為自酸蝕一般為有機酸，對釉質酸蝕尚不夠，因此，推薦先用磷酸對釉質進行預酸蝕，沖洗干凈后，再用自酸蝕系統酸蝕牙本質。

粘接技術常見問題為前牙、后牙技術選擇不當。前牙一般首選酸蝕-沖洗系統，但因酸蝕-沖洗技術敏感性大于自酸蝕，且為濕粘接，因此，過濕、過干均不好，這是臨床醫師操作的難點所在，而自酸蝕技術，操作需較快速，建議操作時多一點耐心。

樹脂充填后的拋光可以使修復體表面更光滑、美觀和易于清潔。拋光一般分為4步：粗修、成形、精修、拋光（圖1）。拋光器材有多種，拋光方法亦有多種，分為一步法、兩步法、多步拋光法，臨床上一般使用兩步法進行拋光，即先粗拋，再細拋。拋光時，可先用牙線測試充填后患牙鄰面的松緊度，再使用拋光條進行拋光，如果鄰面較緊時，可輔助使用楔子將牙齒稍作分離。

樹脂充填后的最大問題就是聚合收縮，后者可導致微滲漏、自發齲的發生。影響樹脂聚合收縮的因素有很多，例如填料含量、轉化程度（聚合度）、彈性模量、吸水性、C因素［構形因素（configuration factor）或收縮因素（shrinkage factor）］等，但與我們醫師最相關的為C因素。1984年，戴維森（Davidson）首先提出“C因素”的概念，是指修復體內已粘接的壁和未粘接的壁之比（表3）。

由表3可見，最簡單的Ⅰ類洞C因素值最大，為5，其只有一個面未粘接，其余5個面均為粘接面，因此充填后出現聚合收縮的幾率較大。C因素與聚合收縮密切相關，一般在體積相同的情況下，深而窄的窩洞C因素值高，寬和淺的窩洞C因素值較小。

控制樹脂的聚合收縮，首先要選擇較好的材料：①納米復合樹脂，聚合收縮為1%~2%；②低收縮的復合樹脂，聚合收縮約為0.8%；③流動復合樹脂襯洞：研究顯示，與其他樹脂相比，其對降低樹脂聚合收縮影響不明顯，現臨床已較少使用該做法；④玻璃離子――夾層技術，例如Ⅴ類洞、根面齲、Ⅱ類洞齦壁較深近齦緣充填時，可用玻璃離子襯洞。襯洞有兩種方法：一種襯在齦壁上，與外界相通稱為開放性（open）襯洞，例如Ⅱ類洞齦壁的襯洞；另一種襯在髓壁、軸壁上，與外界不通，稱為封閉性（close）襯洞。但在離體牙上進行的研究顯示，開放性襯洞后，樹脂聚合收縮較小，不必襯在髓壁、軸壁上。當然，護髓則另當別論。

樹脂充填多采用斜向分層充填方法，以減緩固化速度。

復合樹脂充填技術有以下幾類：①一次充填技術（bulk technique）＜2mm；②逐層充填技術（incremental）＞2mm：包括多層水平充填技術（horizontal），三次充填技術（three-Site）和斜向充填技術（oblique）；③三明治夾層技術（sandwich）等。

后牙常規樹脂充填，推薦使用斜向充填技術。斜向充填技術的操作要點為：控制厚度、逐層充填、逐層固化，第一層厚度應＜1mm，以后每層厚度應＜2mm。

目前有研究提示，常規樹脂（包括納米樹脂）充填，聚合收縮程度與其層厚有關，例如，樹脂為1mm厚時，光照后68%~84%的樹脂可發生固化；2mm厚時，40%的樹脂可發生固化；3mm厚時，僅34%的樹脂發生固化。對于后牙咬合面的充填，第一層樹脂厚度應不超過1mm，且為水平充填，后續斜向逐層填充（圖2）。

其中，鄰面接觸恢復不良為最常見的問題，鄰面充填（Ⅱ類洞充填）關鍵是鄰面接觸的恢復，包括鄰面松緊度和鄰面輪廓形態的恢復。牙齒鄰面接觸區為非自潔區，過松、過緊均不可。充填治療時，一般要輔助使用成型片和楔子，并使用側方壓力，選擇性能較好的樹脂均可有助于鄰面接觸區的良好恢復。

成型片有2種類型：片段型和環繞型。研究顯示，對于2面洞，片段型成型片可增加鄰接觸緊密度，環繞型的則減少；對于3面洞，片段式對鄰面接觸緊密度增加的程度不如2面洞多，環繞型的則與2面洞相似；修復3面洞時，最好先放置近中（或遠中）成型系統，修復完成后再放置另一側，同時兩側的分割效果可能會抵消。臨床中常見的不正確的成型片使用方法為，將成型片插在兩牙之間，而不使用成型片夾予以固定和緊貼牙齒，應予以避免。

因此，行后牙鄰面洞充填時，建議首先充填鄰面，形成面洞，然后再充填咬合面。鄰面可用常規樹脂或流動樹脂先行恢復，且首選片段式的成型片，以增加緊密度。（《今日口腔》記者根據陳智教授講座整理，陳智教授審閱）

陳智，男，醫學博士。現任武漢大學口腔醫學院教授、主任醫師、博士生導師，兼任中華口腔醫學會第四屆理事，中華口腔醫學會牙體牙髓病專委會第五屆常委，湖北省口腔醫學會副會長，全國醫學專業學位研究生教育指導委員會委員，Oral Diseases副主編，《口腔醫學研究》副主編，《中華口腔醫學》等多個雜志編委。

從事牙髓生物學和牙體修復方面的研究。近年來主持國家自然科學基金面上項目5項，國際合作重點項目1項，973前期項目1項，共同主編專著《牙體修復》，擔任住院醫師規培教材《口腔醫學――口腔內科學》共同主編，本科生規劃教材《牙體牙髓病學》（第5版）副主編。參與的《齲病牙髓病的基礎與臨床研究》獲2009年國家科技進步二等獎。