作者：高巖  廣東省口腔醫院

斷冠再接可以在外傷后第一時間恢復患牙外形，減小外傷對患者造成的心理創傷，增強患者的舒適程度。本病例就一例上前牙外傷患者行斷冠再接術。

圖1. 術前口外照片

圖2. 術前口內照片，21/冠折。

圖3. 術前X線片

圖4. 拔除斷冠后的唇面照片

圖5. 拔除斷冠后的發現腭側斷面及齦下約3毫米

圖6.  拔除的斷冠唇側觀

圖6.7. 拔除的斷冠腭側觀

圖8. 21/行根管治療術，保留根尖約5mm的根充物，根中上段預留空間以預備纖維樁道。

圖9. 腭側電刀切齦止血、暴露斷面，殘根斷面磷酸酸蝕

圖10. 11.  斷冠磷酸酸蝕處理

圖12. 超聲蕩洗纖維樁道

圖13. 纖維樁及斷冠粘接固定

圖14.磨除唇側粘接界面少許牙釉質、樹脂覆蓋、隱藏折裂線，去除多余纖維樁、調合、初步拋光

圖15. 逐級拋光

圖16. 術后口內照

圖17. 術后X線片

圖18. 術后23天隨訪的口內照片

討論：

外力對牙齒的直接撞擊是造成牙折的常見原因，也可咀嚼時因咬到硬物而發生。對于牙折的分類，教科書按照牙的解剖部位將牙折分為冠折、根折和冠根折，就其損傷與牙髓的關系又分為漏髓和未漏髓兩類。根據國際牙外傷指南將其分為釉質折裂、釉質牙本質折裂、釉質牙本質折裂并漏髓、冠根折未漏髓、冠根折漏髓和根折。本病例為典型的復雜冠根（損傷牙髓）。此類牙折折裂線一般呈水平或斜切面延伸到齦緣以下，冠部的折裂線一般肉眼可見，但向根方的延伸不明確，有時會造成牙槽突甚至上下頜骨的折裂，因此往往可以行錐形束CT檢查確定，判斷預后。

對于牙折的應急處理，除了拔除患牙，其它的治療方式都具有一定的技術敏感性，并不一定要在急性期去處理。相反，對冠部折裂部分進行暫時的粘結固定有時是很有必要的。一方面可以讓患者舒適，恢復患牙的外形，減小對患者的心理打擊；即使延遲1周或2周的處理對于預后也不會產生影響。對于根尖孔未閉的年輕患者，可以通過牙髓切斷術來保存活髓，有利于根尖孔的繼續發育，形成牙根。而即使牙根已經形成的年輕患者也可以嘗試此方法來保存活髓。

臨床上對于牙折的處理一般包括以下幾個方法：1.拔除患牙。對于折裂線較深的牙折拔除患牙是不可避免的，后期可以通過即刻或延期行缺牙區種植義齒修復。此方法使患者一方面要面臨患牙拔除的問題，另外要承擔種植義齒高額的費用；2.斷冠再接。本病例則采取此方法處理，可以在第一時間恢復患牙外形，減小外傷失牙對患者造成的打擊，增強患者的舒適程度。另外，對于經濟較差的患者可以馬上對患牙進行暫時固定修復，對其后續可能的處理也不會產生影響，但此方法僅僅是臨時恢復牙的外形，不具備咬合功能；3.牙齦切除術或冠延長術后冠修復。對于折裂線較深尤其是位于腭側但牙根可保留的患牙，往往通過牙齦切除術或牙冠延長術來延長臨床牙冠的長度，為后續樁冠或樁核冠的修復做好基礎，但術后尤其是唇頰側行冠延長術后往往造成與鄰牙牙齦外形線不對稱不協調的問題；4.正畸牽引。即通過正畸牽引的方法將根方折裂部分冠向牽引，來延長臨床牙冠長度，但耗時較長；5.外科旋轉固位。對于折裂線位于腭側的部分前牙可以通過外科手段將其根方部分旋轉90或180度，使其固定在更有利于牙周膜愈合的新的位置，但此方法有一定的局限性。以上各種方法均具有一定的優勢及不足之處，需結合臨床及患者的意愿做出選擇。

來源：高巖 省口牙體牙髓科