作者：李健男，郭玉興，劉筱箐，郭傳瑸，北京大學口腔醫院口腔頜面外科

口腔頜面部惡性腫瘤中有約1%為源自身體其他部位癌轉移形成的繼發腫瘤。原發癌部位以肺部（男）、乳腺（女）最為多見，其他部位包括腎、肝、前列腺等，頜面部的轉移部位以頜骨和牙齦較多。而發生于下頜升支同時侵犯翼頜間隙的轉移癌相對少見，由于該部位位置較深，臨床獲得病理結果較為困難，常規手術切取活檢創傷大，風險高。

CT或超聲引導下的穿刺活檢可用于深部病變，但都存在著缺點。隨著科學技術的進步，目前導航技術在臨床應用越來越成熟。本文報告1例導航引導下穿刺活檢確診翼頜間隙轉移癌并進行病例討論。
病例報告：患者女，74歲，左下唇麻木4個月，左面部腫脹伴漸近性開口困難2個月，行增強CT檢查，提示左側下頜骨升支腫物累及翼頜間隙，大小約3.5 cm×3 cm×2.5 cm（圖1）。患者有冠心病史、高血壓病史、糖尿病史，藥物控制，情況均較平穩。

專科檢查：左耳屏前較對側豐滿，張口1指，左下唇觸、痛覺較對側遲鈍。口內左側翼下頜韌帶處可觸及下頜升支內側膨隆明顯，有壓痛。左頜下、頸部未觸及明確腫大淋巴結。
入院后，完成相關術前檢查。正位胸片提示右肺門外側密度增高影（圖2），血、尿、便、生化常規檢查大致正常，無明確手術禁忌。為進一步明確病理診斷，決定局麻下行導航穿刺活檢術。根據增強CT數據以BrainLab軟件設計穿刺路徑（圖3），在導航引導下完成穿刺活檢術（圖4）。

術中冰凍病理結果：惡性上皮源性腫瘤，轉移癌不除外。最終病理結果：轉移性腺癌，考慮為肺癌轉移。免疫組化：TTF-1（+），CK19（+），CK（+），hepar-1（-），CK20（-），CK8/18（+）。
患者PET-CT檢查結果：①右肺中葉外側段高代謝大結節影（圖2），首發考慮肺癌，雙肺多發小結節，高度懷疑轉移癌；②右側肺門部、上腹部腹膜后多發淋巴結轉移。左上頸部、左頜下數個淋巴結代謝或許增高，不除外轉移性；③左側下頜支腫物代謝活躍，首先考慮骨轉移瘤；④鄰近左側咬肌及顳肌受侵并伴炎性病變可能性大。下頜骨體部、右側股骨、左側髂骨骨轉移瘤；⑤肝臟多發轉移瘤。
患者轉至腫瘤專科醫院行生物醫學靶向治療，同時行唑來膦酸（擇泰）4mg/月控制骨轉移病程。
討論：
轉移癌的診斷包括對原發腫瘤和轉移病灶的診斷，有些腫瘤以轉移病灶為首發表現并以轉移病灶的表現為主，約10%的轉移瘤找不到原發灶。肺癌的轉移率為30%左右，以骨轉移最為常見，但頜面部骨轉移相對罕見。肺癌在頜面部的轉移部位以頜骨和牙齦較多。發生在下頜骨且侵犯翼頜間隙的轉移癌，同時伴有功能障礙（開口受限、下唇麻木）表現的情況較為罕見。臨床常用的術前病理檢查方法有切開活檢、細針吸取細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）、粗針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）等。
對于該部位惡性腫物常規切取活檢不易到達，同時存在腫瘤擴散的可能。細針吸取細胞學檢查（FNAC）是一種較為微創的診斷方法，但其取材量有限，一般僅可滿足細胞學涂片檢查，不足以完成組織病理學切片、免疫組織化學染色等病理學檢查，所以該方法僅對細胞學表現典型的病灶具有較高的診斷準確率，而對于病理組織表現混雜的惡性腫瘤，其假陰性率較高。
粗針穿刺活檢（CNB）取材組織量大，有利于病變的明確診斷以及進一步的組織學分型，更適用于該病例。對于穿刺技術而言，經驗穿刺對于術者的經驗要求較高，不易廣泛推廣；CT引導下的穿刺要求醫患暴露于射線中，會帶來醫源性危害；B超引導下的穿刺對于位置深在，有氣體和骨組織干擾的病變并不適用；MRI引導下的穿刺具有實時、定位準確、無骨骼干擾、無輻射等優點，但要求兼容的穿刺針不受磁場影響，造價較高，且目前多為一次性耗材，不易推廣。
由此可見，傳統的穿刺技術均存在著各自的局限性。近些年，導航技術在臨床的應用已較為成熟。本病例我們應用BrainLab軟件設計穿刺路徑，在導航引導下穿刺活檢以取得患者的病理學信息。該方法的優勢在于穿刺準確、安全，取得的樣本材料允許同時進行組織病理學和免疫組化染色檢查，可以達到精確診斷的目的。同時由于穿刺針的特殊設計以及導航系統的輔助作用，使針道種植轉移的風險大大降低。
本例患者穿刺最終病理提示轉移性腺癌，考慮為肺癌轉移。隨后患者進行了PET-CT檢查，提示首發考慮肺癌，已發生全身多部位及多個器官轉移。PET-CT檢查是目前最先進、準確性較高的核醫學顯像技術，對于檢查全身多個部位轉移非常有意義。同時，該技術也可以用于導航穿刺方面，與CT、MRI相融合，定位更加準確的穿刺活檢位點，提高導航穿刺的診斷率。導航技術對于解剖深部腫瘤的切除、異物取出、骨折復位固定、修復重建等等都非常有益，本文患者采用導航引導穿刺活檢后獲得病理結果，創傷小，避免了切取活檢腫瘤擴散的可能，為患者盡早獲得適宜治療提供了有效信息，值得推廣。

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