纖維樁修復成敗的關鍵在于粘接，并且由于粘接條件的不同，造成纖維樁的粘接與其他修復體的粘接相比具有非常明顯的特殊性。

纖維樁的粘接屬于牙本質粘接，但由于根管內粘接的特殊條件，使纖維樁的粘接與其他修復體的粘接相比具有非常明顯的特殊性，這對粘接材料和粘接方法都提出了特殊要求，對于很多其他操作細節的要求也更高。

一、纖維樁粘接的特點

1.根充物對于樹脂粘接的影響纖維樁粘接于經過根管治療、樁道預備的根管內，根充物對于樹脂粘接存在潛在的影響。

含有丁香油汀類的根充糊劑對于樹脂粘接強度存在直接的影響，即使是無丁香油汀的根充糊劑，如果占據一定的空間，也會減小樹脂粘接劑與根管壁的粘接面積，同樣會對樹脂粘接造成影響。

因此，無論采用的是何種根充物，將粘接長度內的根充物徹底去除都是非常必要的。況且，很多情況下我們無法確認根充物的成分。

但是實際操作中會發現，徹底去除根充物并不容易，如果僅完成成型鉆的樁道預備，大部分時候并不能真正去除所有根充物。因此，在成型鉆預備后，必須重新更換pissco鉆，有意識地對根管壁進行仔細的清潔。

2.根管清潔程度對樹脂粘接的影響對于任何粘接界面，清潔程度都與粘接強度存在很密切的聯系，任何殘渣的滯留都會對粘接產生環良影響。

樁道預備中注水清潔可以使根管內盡量減少磨削殘渣的滯留，即使這樣，在樁道預備之后也還需要對樁道進行仔細的清潔，并且這種清潔由于位置較深而存在比較大的困難。

有些殘渣會黏附在根管壁上，應首先采用濕棉捻進行擦除，之后再用沖洗器進行認真的流動清洗。僅采用氣水槍沖洗是不可能將樁道徹底清潔的，并且如果水氣中含有油脂污染，則可能對粘接產生不良影響。

已有文獻證明次氯酸鈉、過氧化氫、EDTA.生理鹽水等成分都會對樹

脂粘接產生影響，因此在樁道清潔時不建議采用含有這些成分的液體進行沖洗。乙醇對于樹脂粘接沒有影響，因此推薦采用75%乙醇棉捻進行擦拭、蒸餾水沖洗。

也有文獻證明氯己定成分對于樹脂粘接有增強作用，因此可以考慮采用含有氯己定成分的沖洗劑清潔樁道。

3．根管內粘接對光照的影響根管內是一個非常狹窄、細長的空間，達到充分、全面、有效的粘接是非常困難的，需要認真地調整光照角度，才能使光線獲得適宜的照射通道，達到根管深部；同時，由于光的衰減問題，根管深部獲得的光照量明顯降低，因此需要延長光照時間，才能獲得相應的光照效果。

有文獻證明，在牙本質表面進行光照10秒即可以獲得良好固化效果的材料，在根管內環境需要光固化20～40秒才能達到同樣的效果。

這提示我們，在應用需要光照的材料組分時，需要有意識地延長光照時間。另一方面，在選擇材料時，在其他方面相同的情況下，可以選擇需要光照的組分、步驟較少的材料，更有利于操作。

4．粘接間隙的影響粘接層厚度大是纖維樁粘接中另一個非常重要的特點，這導致纖維樁粘接在選擇材料和方法時需要考慮非常特殊的因素。

常規冠橋修復體在制作中需要盡量密合，以保證其獲得良好的機械固位。制作精良的冠橋修復體粘接間隙通常很小，可以達到20um左右。因此，冠橋粘接樹脂不僅要保證粘接強度足夠大，還有一個很重要的特性就是成膜厚度要足夠小。

對于冠橋粘接樹脂來講，在很小厚度的情況下，發生內聚破壞的機會較之發生界面破壞的機會明顯低得多，因此評價這一類樹脂最重要的指標就是粘接強度，而其自身強度并不是評價這類樹脂時的重要內容，并且很多粘接強度非常好的粘接樹脂其自身強度并不高。

對于纖維樁粘接來講，根管形態的特點決定其粘接間隙明顯大于冠橋的粘接間隙。雖然選擇纖維樁時應盡量選擇與根管形態接近的型號，但是完全沒有可能達到與冠橋修復體相接近的粘接間隙。有些情況下、有些位置纖維樁與根管壁之間的間隙甚至能夠達到0.5～1mm。

在這種情況下，必須把粘接樹脂看做是一個單獨的結構層次，如果其自身強度不足，就很有可能在合力的作用下發生內聚破壞，從而導致整個修復體的破壞。從這點考慮，通常情況下，好的冠橋粘接樹脂并不適合粘接纖維樁。

二、粘接材料的選擇

1．粘接系統的選擇一般來講，全酸蝕粘接系統的粘接強度最高，自酸蝕粘接系統次之，自粘接系統的粘接強度相對較低，幾乎所有的體外實驗都得出這樣的結果。

但纖維樁的粘接是典型的根管內粘接，除了前述的根管內部的碎屑、處理劑等不易清除的問題外，全酸蝕粘接系統中的酸蝕劑同樣很難從根管中徹底沖洗去除。根管內一旦有殘留酸成分就會對樹脂固化產生明顯影響，因此從實際操作風險角度分析，自酸蝕粘接系統的粘接效果更可靠，這一點已被很多研究證實。

另外，酸蝕劑對于牙齦可能會酸蝕劑從根管內徹底沖洗存在困難造成一定的刺激，因此當患牙缺損比較嚴重、沒有完整的牙本質肩領時，采用自酸蝕粘接系統相對更安全一些。

自粘接樹脂在實驗室中測量的粘接強度一般都低于自酸蝕粘接系統處理后的粘接強度，但其優勢是步驟少、應用簡便、操作時間短，應用在纖維樁粘接中可以明顯縮短操作時間，同時大大降低因隔濕問題造成的粘接失敗。

因此，自粘接樹脂應用在纖維樁粘接具有明顯的意義和優勢。

2．粘接樹脂的選擇樹脂根據固化形式分為光固化樹脂、化學固化樹脂和雙固化樹脂，纖維樁粘接過程中需要選用正確的粘接樹脂類型。

由于纖維樁粘接是典型的根管內粘接，光難以到達深入的根管環境，樹脂的光固化反應不易被激發，因此不能采用純光固化的粘接樹脂。

化學固化粘接樹脂在根管內可以完全固化，因此理論上是可以用于纖維樁粘接的。但是，化學固化粘接樹脂的固化需要一定的時間，通常在4～5分鐘左右。這就對粘接中的隔濕提出了非常高的要求。

粘接是影響纖維樁修復成功與否最重要的因素，隔濕是決定粘接是否成功的必須條件，粘接過程時間的長短與隔濕失敗的風險密切相關。因此，選擇粘接系統和粘接樹脂時，操作步驟及等待時間是一個決定操作風險高低的重要因素。

從這一點考慮，化學固化粘接樹脂4～5分鐘的固化時間是難以接受的，在這個漫長的過程中，很可能發生隔濕不佳的問題，直接影響粘接效果。同時，長時間的等待過程中還可能造成樁的微動，而在樹脂固化過程中的內部動度很可能會造成粘接內部或樹脂與根管壁之間的微裂隙，這就會為以后的微滲漏、脫粘接留下隱患。

因此，最適宜用于纖維樁粘接的是雙固化樹脂，首先通過光固化機制迅速引發暴露在根管口的樹脂固化，形成纖維樁的“初期穩定性”，并利用纖維樁的導光性引發接近根管口部分的樹脂的固化。對于根管深部、光線難以到達的部分，則依靠化學固化機制達到樹脂的完全固化。

由于預成的纖維樁和預備后的根管之間通常存在較大間隙，不可能達到冠修復體與預備體之間的密合程度，造成粘接樹脂的厚度較大且不均勻。因此，纖維樁粘接樹脂需要在固化前具有較好的流動性，同時，在固化后還需要很好的自身強度。臨床醫生在選擇纖維樁粘接樹脂時需要認真關注材料的這兩方面的性能。

三、纖維樁核系統的形成方法

纖維樁核系統的形成包括樁粘接和核形成兩個部分。

早期常規的形成方式是兩步法，即首先處理根管內壁、采用粘接樹脂將纖維樁粘接在根管中，再處理殘留冠部牙體、采用核樹脂形成核。這種采用兩種材料、分兩次完成樁核系統的方式不僅操作復雜、費時。增加失敗風險，更重要的是形成了粘接樹脂和核樹脂兩種材料相交的、相對薄弱的界面，并且這個薄弱界面的位置恰好在應力最集中的牙頸部位置。因此，這類方式目前已不推薦使用。

目前主流的治療方式是一步法，采用粘接一核修復一體化樹脂。首先對根管內壁和剩余牙體同時進行粘接處理，采用一體化樹脂首先粘接纖維樁，初步光固化后繼續堆塑樹脂核，再進行整體光固化，之后等待3～5分鐘，待化學固化機制發揮作用。這樣的修復方式操作簡單、節省時間，減小操作帶來的失敗風險。同時由于粘接樹脂和核樹脂是同種材料，兩者同時形成，因此不存在薄弱的交界面。

近年來一些公司推出了自粘接雙固化一體核樹脂，樁道僅需清潔、干燥處理，不需進行任何特殊的粘接前處理，直接注入自粘接樹脂，插入纖維樁，就可以進行初步光固化，之后繼續堆塑樹脂核，再進行整體光固化，最后通過化學固化機制達到最終固化。

這種材料的粘接強度絕對值雖然可能并不出色，但其可以大大減少操作步驟、縮短操作時間，明顯降低操作風險，因此整體成功率不僅并不會降低，反而可能高于需復雜處理的粘接樹脂，可以成為今后的發展方向。

四、與纖維樁粘接相關的其他臨床問題

1．根管口部分的適當擴大纖維樁的牙體預備分為冠部牙體預備和樁道預備兩部分，兩者之間是根管口部分．有時需要有意識地略微擴大。

在根管形態細小、根管口開敞度很小的情況下，采用成型鉆預備樁道后可能已經達到徹底去除根充物的要求了，此時如果牙冠部分牙體缺損比較嚴重，就應該對根管口進行適當擴大，使根管口以上的核樹脂與根管口以下的粘接樹脂成為延續的、統一的整體，增加纖維樁核系統的強度。

如果根管口以下僅為纖維樁、根管口以上為巨大的樹脂核，則在根管口位置會形成應力集中的區域，容易造成修復后的失敗（圖5-6）。

2．試樁的必要性，與纖維樁配套的成型鉆和纖維樁之間一般會預留出大約30um的粘接間隙，況且術者在操作中很可能還會存在反復提拉、車針晃動的情況，樁道與纖維樁之間必然存在大干30um的間隙，因此纖維樁肯定可以插入采用配套成型鉆預備后的根管，“試樁”在絕大多數情況下是完全沒有必要的。

另一方面，“試樁”過程肯定會帶來對纖維樁的污染，包括手套、唾液等方面的污染，都有可能影響纖維樁的粘接效果，因此，常規情況下不建議進行“試樁”。

只有當采用多根管植入多個纖維樁，在預備過程中感覺到各牙根之間存在明顯交叉、有可能影響樁就位的風險存在時，才有必要進行“試樁”。需要注意的是，在試樁過程中被污染了的纖維樁，需采用無水乙醇清洗后才能夠進行粘接。

3.纖維樁的裁切預成纖維樁一般長度較大，但只要不是多根管之間明顯存在交叉的情況，只要不影響纖維樁的就位，一般不建議在口腔外對纖維樁進行長度裁切。

如果是手持纖維樁進行裁切，手套會污染纖維樁；采用鑷子夾持纖維樁則很難夾穩，裁切過程中容易脫落污染；如果采用持針器夾持纖維樁，雖然穩定性可以達到要求，但是一旦壓力過大，很容易造成纖維束散開，影響纖維樁的整體強度。因此，在沒有絕對必要的情況下，不建議在口外裁切纖維樁。如果確實有必要在口外裁切纖維樁，則建議手持裁切，此時需注意采用非常鋒利的切盤，快速裁切，否則可能破壞纖維樁的結構。

有些纖維樁的設計就是必須在口外進行裁切的，這類纖維樁需要在口內反復試戴、裁切，直到達到適宜的長度，這個過程有可能造平行設計的纖維樁，長度調整必須在粘接成纖維樁的反復污染，同時增加纖維束散開的風險，這類纖維樁不是很好的選擇。

再次強調的是，在口外裁切、口內試戴后，一定要使用無水乙醇清洗纖維樁，以避免對其粘接產生影響。

纖維樁的長度調整建議在纖維樁粘接后，在牙冠的精細預備過程中，在口腔內對纖維樁進行整體切割。建議在粘接纖維樁、形成樹脂核時，將樹脂略多地包裹纖維樁，固化后纖維樁和核樹脂形成一個整體，可以更好地避免切割纖維樁時對樁結構的不良影響。

4．粘接樹脂的導入粘接樹脂導入樁道的最佳方式，是采用根管內注射器直接注射到樁道內部，容易獲得均勻、無缺陷的更好的粘接效果。

有些樹脂材料不能直接注射到根管內部，只能將其注射在根管口，再采用螺旋充填器導入根管內部。這種方式有可能形成樹脂內部的氣泡、帶來粘接缺陷，還有一些樹脂采用這種導入方式時有可能發生早期硬固的問題，會導致纖維樁的粘接失敗，需要引起足夠重視。

5．纖維樁的表面處理纖維樁在粘接前可能考慮進行的處理包括噴砂、硅烷化和涂布粘接劑。

目前許多纖維樁出廠前已進行了噴砂和硅烷化處理，粘接前不需要再次處理。有些廠家建議粘接前涂布樹脂粘接劑，有些則沒有建議，是否需要則參考不同品牌纖維樁的說明。需要注意的是，粘接前處理過程中必須避免對纖維樁的污染。

6．光固化燈強度對粘接的影響光固化燈的強度對纖維樁的粘接效果會有明顯的影響。

纖維樁粘接首選雙固化樹脂，在實際應用中應首先通過光固化機制使根管口附近樹脂快速硬固，以縮短隔濕問題帶來的失敗風險；同時使纖維樁盡快穩定位置，避免在樹脂硬固過程中由于纖維樁受力發生微動度造成粘接失敗。

不同的光固化燈強度差距很大，相同的光固化燈在距離

被照物體較遠時強度衰減也非常明顯，因此臨床操作時應盡

量選擇強度較大的光固化燈，并且與被照射物體保持盡可能近的距離。

不同的防護措施也會對光固化燈的強度造成明顯影響，必須采用透光性好的保護貼膜，并且注意防護貼膜在光纖表面不能有任何褶皺。

7．纖維樁透光性對粘接的影響雖然纖維樁的粘接采用雙固化粘接樹脂，根管深部的樹脂可以依靠化學固化機制固化，但光固化機制發揮作用越完全，則纖維樁的“初期穩定性”越好，也越有利于最終的粘接強度。有文獻證明，采用透光性好的纖維樁，可以使粘接樹脂固化更充分，提高粘接樹脂的硬度和彈性模量。

因此，在其他條件相當的情況下，應盡量選用透光性好的纖維樁。

五、漏斗形根管的處理

對于根管壁破壞比較嚴重而形成的漏斗形根管，采用彈性模量與牙本質接近的纖維核系統是相對較好的選擇。由于漏斗形根管的開敞度比較大，成品纖維樁與根管壁之間的間隙過大，直接采用樹脂粘結有可能由于固化收縮造成微裂隙，影響粘結效果。

較早期解決這一問題的方式是首先形成樹脂根管壁，再進行纖維樁粘結，但由于樹脂的收縮是向心性收縮，形成樹脂根管壁的過程中樹脂與根管壁之間仍有可能形成微裂隙，因此這一問題并沒有得到很好的解決。

改進的方式是利用預成纖維樁和樹脂形成個性化的纖維樹脂樁核，再將其整體粘接，由于最終粘接時樁核與根管壁之間的間隙很小，固化收縮明顯減小，有文獻證明可以明顯提高粘接效果。但這種方式的操作比較復雜，并不容易在臨床上推廣應用。

有學者曾提出利用未固化的纖維束與預成纖維樁共同形成個性化纖維樁核系統。但這種方式在臨床操作中非常困難。

如果按照常規的粘接方式，先在根管內注入粘接樹脂，再插入纖維樁，最后插入纖維束幾乎是不可能的，因為未固化的纖維束硬度很低，在根管內充滿粘接樹脂后很難插入。

如果先對纖維束進行一部分固化，半固化的纖維束雖然具有一定的硬度、可以插入充滿粘接樹脂的根管內，但纖維束與纖維樁之間的間隙很難被樹脂完全充滿，很容易遺留粘接缺陷，影響粘接強度。

同時，浸潤在未固化的纖維束的樹脂是光固化樹脂，需要在足夠強度光線的照射下才能達到完全的固化，而纖維束插入根管后不可能接受到足夠的光照，因此很難達到足夠高的固化程度，這將影響到樁核系統自身的聚合度和強度。

因此，這種方式實際上存在很多的問題，筆者不建議應用。

目前階段解決漏斗形根管的最合理方式是采用輔樁系統。輔樁是一種非常細的纖維樁，將其與常規纖維樁一起應用，可以達到類似根管充填中主牙膠尖和輔牙膠尖的效果，有效減小粘接樹脂的體積、減小因樹脂固化收縮造成的微裂隙，提高粘接成功率，同時增強整個樁核系統的強度，并且操作簡便，是漏斗形根管樁核修復的一種簡單、有效方式。CAD/CAM纖維樹脂一體化樁核的樁與核之間不存在固位問題，與根管壁密合性更好，可以將粘接樹脂的厚度減到最低，是今后解決漏斗形根管樁核修復的良好方式。

六、下頜第二磨牙C形根管的纖維樁應用要點

C形根管是存在于C形牙根中的根管；其主要特點是根管橫斷面呈C形，近遠中及頰側根融合，舌側根不融合；常見于下頜第二磨牙，在下頜第一前磨牙也有報道。

不同人群中下頜第二磨牙C形根管的發生率差異較大，據文獻報道美國人群中僅為2.7%，而在我國人群中C形根管發生率則高達31.5%。

臨床工作中，因下頜智齒阻生造成下頜第二磨牙遠中牙體組織缺損的病例十分多見。而前述國人C形根管的高發率也給對具有C形根管系統的牙體缺損患牙進行樁核修復造成了困難。采用纖維樁修復時也需要考慮到這一因素。

當進行這類患牙纖維樁修復時，去除充填及墊底物后，非常重要的是判斷根管口的解剖分類。

在具有C形根管的下頜第二磨牙中，大多數有一個半島狀的弧形髓室底。髓室底與頰側髓壁之間有一個呈C形的帶狀溝，可連續或斷開，。為根管口。

按照武漢大學范兵教授等的分類標準，根據髓室底和根管口的解剖特點，下頜第二磨牙可以分為以下四類：

I型：連續C形根管口；

Ⅱ型：髓室底和頰側髓壁之間有一個牙本質帶，一從而形成1個或2個近中根管口和一個遠中根管口；

Ⅲ型：髓室底和近中髓壁之間有一個牙本質帶，形成一個大的近頰一遠中(MB-D)根管口和一個小的近舌根管口；

Ⅳ型：非C形根管口。

髓室底和根管口的特點間接反映出了下方根管系統的特點，這對于沒有直接參與根管治療過程的修復醫師來說是十分重要的信息。

I型根管口：即連續C形根管口，其下方通常只有一個主根管，可能全段均融合成C形，也可能下段融合，上中段由于片狀牙本質的融合而分為2個或3個根管；

Ⅱ、Ⅲ型根管口：兩個根管口大小明顯不一致，其根管口下方的根管系統也多不對稱：較小的、圓形的根管口下方多為一獨立根管，如Ⅱ型的遠中根管及Ⅲ型的近舌根管；較大的、扁形的根管口下方多為2或3個融合根管，如Ⅱ型的近中根管及Ⅲ型的近頰一遠中根管；

Ⅳ型根管口：即非C型根管口，其下方一般有獨立且相對對稱的近中和遠中根管。

綜合以上提到的C形根根管口及其下方根管系統的形態特點，針對不同類型的下頜第二磨牙，進行纖維樁修復的方法也不相同。

最簡單的是Ⅳ型，由于其具有獨立的近遠中根管系統，在進行纖維樁修復時與常規并無明顯差別。

對于Ⅱ、Ⅲ型，纖維樁修復則應盡量利用較圓的遠中根管或近舌根管，以利于形成有效粘接。但由于這些根管通常比較彎曲，有些時候還比較細小，故樁道預備不宜太深，止于根管彎曲處上端即可，同時注意不要過分擴大直徑，以免造成根管壁的薄弱。

對于I型根管系統，由于其根管系統形態復雜多變，操作不當易造成根管壁的破壞或薄弱。并且具有C形根管的下頜第二磨牙根管口通常位置均較低，髓腔高度較高，可以為充填樹脂提供較好的固位，因此在牙體缺損面積不是很大的情況下可以考慮不進行樁核修復，而是直接采用冠修復。

如果缺損面積過大，必須在I型根管系統或者在Ⅱ、Ⅲ形根管系統的扁形根管內進行樁核修復時，要注意一定不能預備過深、直徑不能過分擴大，必須掌握“適可而止”的原則，以免對根管壁造成破壞。

另外還要特別注意盡量清除粘接長度范圍內的所有根充物及糊劑，以提供更多的有效粘接面積，提高纖維樁粘接強度。如果僅僅是采用成型鉆形成樁道，則有效的粘接面積可能僅有纖維樁表面積的一半，會帶來很大的粘接風險。

在這種I型及Ⅱ、Ⅲ型扁根中，由于將樁道直徑擴大存在風險，可能會造成樁的直徑較細、樁核系統強度不佳，應用輔樁是解決這一問題的適宜方法。

來源： 普潔學習中心