多數牙先天缺失復雜牙列種植修復方案的設計

來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2018年6月第36卷第3期

作者：羅維佳  陳莉  歐國敏（通信作者）

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院種植科，成都 610041

[摘要]  多數牙先天缺失患者常伴有因恒牙缺失而導致的牙槽骨高度及寬度的嚴重不足，影響種植體植入。本文通過已行種植修復完成的病例，討論多數牙先天缺失復雜牙列種植修復治療中方案的設計。

[關鍵詞]  牙列缺損； 種植修復； 骨增量

        先天缺牙又稱牙齒數目不足，屬牙齒發(fā)育異常疾病中重要的一部分。先天缺牙是在牙胚形成過程中未能發(fā)育和未形成牙齒的，或在牙胚發(fā)育早期即牙蕾形成期的先天性異常。缺牙數目少于6顆為個別牙先天缺失，缺牙數目大于等于6顆為多數牙先天缺失[1]。在多數牙先天缺失的復雜情況下，種植修復通常是最佳治療方案[2]。結合患者牙列缺損及牙槽骨高度情況，合理地選擇不同的骨增量技術恢復牙槽骨高度，從而進行種植修復設計是保障最終修復效果的關鍵。

     多數牙先天缺失通常為恒牙及乳牙同時存在的混合牙列，恒牙缺失部位及乳牙滯留部位常伴有不同程度的牙槽嵴寬度及高度的不足，從而影響種植體的植入。通過充分的術前錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）評估，合理選擇相應的手術術區(qū)及骨增量技術，選擇不同的種植體植入位點的手術設計及修復方案，可以最大程度地降低種植體植入的難度，最大程度地恢復牙槽骨寬度及高度，以獲得良好的修復效果。目前onlay植骨術、骨劈開技術、上頜竇提升術及引導骨組織再生術（guided bone regeneration，GBR）是臨床上常用的恢復牙槽骨高度及寬度不足的骨增量技術[3]。本文通過已行種植修復完成的病例，討論多數牙先天缺失伴骨量嚴重不足的種植修復方案的設計。

1、材料和方法

      患者為2013—2016年于四川大學華西口腔醫(yī)院就診的3例多數牙先天缺失患者?？谇粌妊例X均表現為多數恒牙缺失（≥6顆），既往無牙齒脫落，也無拔牙史；X線檢查未見頜骨內該缺失牙的牙胚，存留恒牙多伴有畸形、異位； CBCT示恒牙缺失或乳牙滯留部位均伴有不同程度牙槽骨高度及寬度的嚴重不足，上頜后牙區(qū)最低牙槽骨高度小于2 mm，牙槽骨寬度最窄處小于1 mm。詳細記錄患者缺牙的數目、部位，有無面形改變及錯牙合畸形。

      在進行種植體植入方案設計時，首先應確定需要拔除的滯留乳牙，針對異位恒牙應轉診正畸科進行正畸治療或考慮行全瓷牙修復。對于骨量不足的缺牙位點，應詳細測量每個部位牙槽骨的寬度及高度，根據骨缺損程度的不同選擇適合的骨增量術式；對于骨量極度不足的缺牙位點，應選擇性避開種植體的植入。先天缺牙患者在種植體手術時，通常會一次性植入多枚種植體，在手術前根據手術設計方案制作導板，將其應用于手術中引導種植體的植入是常規(guī)方法。在導板的引導下，可以節(jié)省傳統手術方式中種植體定點定位的時間，依據預先設計好的種植體位置進行種植體植入，簡化手術步驟，縮短手術時間，進而減小術后反應[4]。

      患者1，男，17歲，口內檢查示：12、13、14、15、17牙，22、23、24、25、27牙，31、32、33、35、36、37牙，41、42、43、44牙缺失；52、53、63、65、81、 82乳牙滯留；38牙埋伏阻生。11、21牙畸形異位，間隙較大，左上頜側切牙區(qū)及下頜前牙區(qū)牙槽骨極窄，呈刃狀，右上頜前磨牙區(qū)骨量較窄，腭側骨缺損明顯（圖1A）。

治療過程：

1）分別行右上頜前磨牙區(qū)及下前牙區(qū)onlay植骨術，下頜前牙區(qū)取頦部自體骨塊（圖1B），避免開辟第二術區(qū)，減輕患者痛苦，術中拔除滯留乳牙52、53、81、82；

2）避開22、23牙位點，于24牙位點行經牙槽嵴頂上頜竇提升術同期植入種植體1枚，行21—24牙（三單位）烤瓷橋修復，降低手術難度，減小手術風險，術中拔除滯留乳牙 63、65；

3）正畸轉診評估后，因牽引易導致11、21牙松動脫落，故行烤瓷冠修復關閉其間隙，而患者為低笑線型患者，降低了美學風險；4）12、13、24、25、31、33、35、36、41、43牙位共植入10枚種植體；5）利用16、47、46牙穩(wěn)定的咬合關系，分階段進行永久修復，根據右側天然恒牙正常的咬合高度修復左側后牙，左側后牙修復完成后再進行右側后牙修復，最后進行前牙修復。分階段的修復方式降低了修復復雜性，避免了咬合重建，患者肌肉關節(jié)適應良好，最終完成上部修復（圖1C）。

      患者2，女，19歲，口內檢查示： 12、14、15、16、17牙，22、24、25、26、27牙，31、35、36、37牙，41、45、46、47牙缺失；52、62、71牙乳牙滯留；11牙畸形，23牙異位，31、41牙缺牙間隙較小；雙側上下頜后牙區(qū)牙槽骨骨量高度及寬度均嚴重不足（圖2A）。

治療過程：

1）雙側上頜后牙區(qū)行經側壁開窗式上頜竇提升術（圖2B），左下頜后牙區(qū)行骨劈開術，右下頜后牙區(qū)行onlay植骨術，取右側外斜線骨塊，避免開辟第二術區(qū)，減輕患者痛苦，術中拔除滯留乳牙52、62、71；

2）12、14、15、16、22、23、25、26、35、36、45、46牙位共植入12枚種植體；

3）11、23牙行全瓷冠修復恢復牙體外形；

4）32—42牙行三單位全瓷橋修復；

5）上牙合架，行全口排牙，根據合適的咬合高度進行咬合重建，行固定臨時冠修復（圖2C），調改試用臨時冠3個月后對肌肉及關節(jié)進行評估，在患者適應的咬合關系上行永久冠修復，最終完成上部修復（圖2D）。

      患者3，女，18歲，口內檢查示：11、12、13、14、15、17牙，21、22、23、24、25、27牙，31、32、33、34、35、36、37牙，41、42、43、44、45、47牙缺失；52、53、55、61、62、63、71、72、73、74、75、81、82、83、84、85乳牙滯留；雙側上頜前磨牙區(qū)牙槽骨骨量極窄，腭側骨缺損明顯（圖3A）?；颊呋顒恿x齒佩戴10余年。

治療過程：

1）雙側上頜后牙區(qū)行onlay植骨術，骨塊釘于腭側骨板（圖3B），恢復其腭側骨寬度；

2）術前上牙合架，全口排牙，根據合適的咬合高度進行咬合重建，擬定種植體植入位點，制作導板（圖3C）；

3）11、13、15、21、23、25、31、33、35、41、43、45牙位共植入12枚種植體，術中拔除滯留乳牙52、53、61、62、63、71、72、73、74、81、82、83、84；

4）患者調改試戴活動臨時義齒3個月后，對肌肉關節(jié)進行評估，在患者適應的咬合關系上進行永久冠修復；

5）術前與患者溝通，評估55、75、85乳牙穩(wěn)定性后，決定保留55、75、85乳牙，在患者適應的咬合高度上進行全瓷冠修復，最終完成上部修復：11—15全瓷橋；21—25全瓷橋；31—35全瓷橋；41—45全瓷橋；16、55、26、75、46、85全瓷冠修復（圖3D）。

2   結果

      3例患者臨床檢查種植體穩(wěn)定，修復體無松動，咬合關系良好穩(wěn)定，患者口腔衛(wèi)生狀況良好。牙體形態(tài)、咀嚼功能及顏色患者均滿意。戴牙后X線片示種植體骨結合良好，邊緣骨無明顯吸收，修復體被動就位。

3、討論

3.1  骨增量方案的選擇

      多數牙先天缺失患者常伴有因恒牙缺失、乳牙滯留而致的牙槽骨高度及寬度的不足，從而影響種植體的植入，給種植修復的設計增加了困難。根據缺失部位余留骨量的不同，可分為骨寬度不足、嚴重不足、極窄，骨高度不足、嚴重不足、極低，同時存在骨寬度、高度的不足。

術前設計修復方案時應詳細分析CBCT顯示骨量的數據，根據不同的骨缺損情況進行相應的骨增量手術，以期在盡量減輕患者痛苦的同時降低手術風險，減小手術難度，簡化修復設計。骨量嚴重不足的種植位點應盡量避讓，簡化手術復雜程度，其他缺牙部位則采取不同的骨增量技術擴寬增高牙槽嵴。

本文病例中應用到的骨增量技術有onlay植骨術、骨劈開技術、側壁開窗式上頜竇提升術、經牙槽嵴頂上頜竇提升術及GBR技術[5-7]，均為臨床中常用的骨增量技術，遠期效果較好。各種骨增量技術的聯合應用，大大提高了手術成功率，有效獲得了種植體植入需要的寬度及高度，簡化了手術方案及治療過程。

當牙槽骨僅為寬度不足時，骨劈開技術可以保證種植體周圍有一定自體牙槽骨支持和相對良好的初期穩(wěn)定性，同時不必移植大量骨替代材料，同期植入種植體可以減少患者手術次數，縮短治療時間；當上頜雙側后牙區(qū)僅為牙槽骨高度嚴重不足時，行經側壁開窗式提升術[8]可以一次性填入大量骨替代材料，手術視野清晰，獲得較大的提升高度；當牙槽骨骨量同時存在寬度及高度的不足時，特別是刃狀牙槽嵴，通過單純的GBR技術植骨效果不理想，onlay植骨術[9]成為其最優(yōu)選擇，自體骨沒有抗原性，且可獲得一定形態(tài)一定厚度的骨塊，將帶有皮質骨的塊狀骨，稍加修整后固定在嵴頂表面，可最大程度獲得有效牙槽骨增量。

本文病例中onlay植骨術，在保證手術效果的同時盡量只開辟一個術區(qū)，在保證獲得需要骨量的同時最大程度減小了手術創(chuàng)口，降低了手術風險。

3.2   咬合關系的重建

      多數牙先天缺失的患者通常伴有異常的咬合關系，嚴重影響其口腔咀嚼效率及面部美學。本文患者中患者1、2號從未行活動義齒修復，患者3號行活動義齒修復10余年，但均無一個穩(wěn)定且固定的咬合關系；而垂直距離[10-12]在咬合關系中的確定是最為主要也是最重要的，若垂直距離較高，患者的肌肉及關節(jié)張力增加，會逐漸出現器質性病變，若垂直距離較低，患者咀嚼費力，咀嚼效率下降，均達不到良好的修復效果。

在進行永久冠修復之前，為了讓患者顳下頜關節(jié)及肌肉神經適應新的垂直距離，通常會制作臨時冠，讓患者在合適的咬合高度上適應，3個月后無不適，再行永久冠修復，在保證患者關節(jié)肌肉健康的情況下，恢復咬合關系，最大程度地恢復口頜功能及面部美學，達到理想的修復效果。

3.3   天然牙與種植牙的聯合修復

     由于種植體與牙槽骨為骨性結合，缺乏天然牙由牙周膜產生的動度，兩者的生理動度和生物力學特征都有較大不同，因此這種共同支持式的修復方式存在爭議。在天然牙與種植體共同支持式烤瓷橋中，種植體因無牙周膜結構而要承擔較大的咬合力。

患者1號病例中，為了避開22、23牙位置牙槽骨寬度及高度嚴重不足而要進行的復雜骨增量手術，為了避免增加手術難度及操作的復雜度，在術前進行種植體植入位點設計時，種植體的植入位點設計為24牙，同時因21牙畸形及異位且不宜行正畸牽引，而行21牙牙體預備，最終行21—24牙（三單位）天然牙與種植體共同支持式烤瓷橋修復。

    由于種植體和天然牙共同支持式烤瓷橋中有天然牙作為橋基牙，天然牙牙周膜的本體感覺器彌補了單純種植體支持的烤瓷橋感覺差的弊端，通過天然牙牙周膜感覺器使修復體避免過大的牙合力，防止種植體周圍骨組織的創(chuàng)傷，且21—24牙烤瓷橋修復設計橋體位于前牙區(qū)，在咀嚼過程中并不承擔主要牙合力，臨床試驗證實天然牙與種植體共同支持式烤瓷橋修復的成功率較理想，可取得較為滿意的臨床效果[13]。

      多數牙先天缺失患者通常伴有口頜功能的異常，尤其是常年咀嚼功能的部分或完全喪失，大大影響了患者營養(yǎng)攝入，影響其身體生長發(fā)育，患者身體常表現為瘦小，嚴重影響患者日常生活及社會交流，進而影響患者心理健康。本文病例通過種植固定義齒修復，最大程度恢復了患者發(fā)音、咀嚼及美觀等口頜功能，極大地促進了患者身心健康。

來源：華西口腔醫(yī)學雜志