本病例報告了一例上頜切牙融合的患者進行多學科的聯合治療后，通過長期的隨訪，檢查并描述 10 年之后的臨床效果。

病例詳情

2002 年，一位左上中切牙巨大的 9 歲女孩因抱怨美觀問題而被轉診過來（圖 1）。經初步檢查，患者口腔中剩余的其他乳牙與恒牙大小和形狀都表現正常，牙齒數量上無減少。患者家族史與既往病史不詳。

圖 1 左上巨牙癥術前資料。（A）口內正面像。（B）x 線全景片。（C）根尖片，箭頭所指處表明兩顆牙齒的根管影像是分開的。

進一步檢查發現，一顆形狀不規則的多生牙與左上中切牙在冠部頸 1/3 處融合在了一起。然而，通過全景片與根尖片可以判斷出兩顆牙的根管影像是各自分開的 (圖 1-B，1-C[ 箭頭處])。這可以被認為是一條垂直向的發育溝把牙冠從近中 1/3 處分成兩個錐形牙冠造成的并生。患牙牙冠近遠中總寬度為 15mm，而正常的右上中切牙牙冠近遠中寬度只有 10mm。

由此造成的切牙區域的擁擠導致了融合牙遠中部分的唇傾（作為整體來描述則是遠中頰側扭轉）。對融合牙用冷測法進行牙髓溫度測試，測試結果為正常。

根據 x 線片，可以清楚地觀察到兩個明顯的牙根因融合的牙骨質連在了一起。結合口內臨床檢查可以確定，這是由一顆不規則的多生牙與左上中切牙融合在一起的融合牙。檢查過程中，未發現牙髓與根尖周組織存在其他的異常。

口腔外科手術方案是將融合牙齒的近中部分與遠中部分盡可能地從冠方向根方劈開，然后拔除近中較小的部分。

手術在局麻下進行，無術前用藥，也沒有對口腔進行其他特殊的術前準備。為了分牙的便利，患牙唇頰側的牙齦黏膜都被切至骨膜進行了徹底的翻瓣（圖 2-A）。

為了劈開牙冠和部分牙根，一把鋒利的骨鑿被順著牙長軸方向并稍向遠中傾斜地放置在了融合牙切端的發育溝中。在錘子的猛擊下，這顆過大牙齒的多生部分被逐漸劈離出來。按照術前計劃，并通過術中調整骨鑿的傾斜度，分離的剖面最終被止于齦下。

分牙過程中，在牙根中 1/3 處出現了一個 4mm 范圍的橢圓形的洞，通過洞可以觀察到暴露的牙髓。牙體牙髓醫生立即用 MTA 和調拌刀對這個洞進行了修補和拋光（圖 2-B）。翻瓣縫合之前，口腔外科醫生對尖銳的骨刺進行了修整，以便縫合后的牙齦黏膜能夠與硬組織緊密地貼合在一起。

圖 2 手術過程。（A）為了方便劈牙，對唇腭側牙齦黏膜做了徹底的翻瓣。（B）多生牙部分劈開拔除后和 MTA 蓋髓后的 x 線根尖片。

正常隨訪 12 周之后，患牙未出現異常癥狀（圖 3-A），于是按計劃開始對患者進行牙齒的矯正。從骨頭和牙齒來看，患者都表現出了遠中錯頜的關系，按照安氏分類法，患者被診斷為安氏 2 類 1 分類錯頜畸形。患者頜骨發育基本正常，上頜稍后縮，但未出現反頜。上頜切牙區稍擁擠。

圖 3 正畸前與正畸后期資料。（A）正畸前口內像，此時多生牙部分已被切除，露髓處已經 MTA 蓋髓，且正常隨訪一段時間后未見其他異常癥狀出現。（B）正畸前患牙根尖片。（C）正畸治療將要結束時的口內像，此時患牙牙冠已經參照右上中切牙用復合樹脂進行了美學修復。（D）正畸后患牙根尖片。

整個正畸過程持續了 3 年半（圖 3-C）。正畸完成治療后，為了獲得最終的美學效果，患牙剩余部分參照右上中切牙的外形和顏色用樹脂做了充填修復（圖 3-C）。將術前根尖片（圖 3-B）與正畸后根尖片（圖 3-D）相比較可以發現，患牙最終表現出了良好的治療效果。

隨訪情況

原定的計劃為每隔 6 個月讓患者復診一次，以對其進行全面的口腔臨床檢查和牙髓活力測試。最初的 3 年中，每隔一年，工作人員都幫患者拍攝了患牙的 x 線根尖片。3 年之后，患者因為搬家的緣故拒絕了定期的復診。但是 10 年之后，患者又重新出現在了醫生們的面前。

圖 4 十年后復查發現，患牙依然保存了牙髓活力，并且全口牙齒前后牙咬合關系正常，復合樹脂修復的效果也令人滿意。（A）口內正面像。（B）x 線全景片。（C）根尖片。

做過手術 10 年之后，患牙剩余部分保存完好。通過問診、牙髓活力測試和 x 線根尖片，患牙的牙髓活力最終被確診為正常。此外，復合樹脂修復體也是完整的，而且通過口內臨床檢查和 x 線片檢查，未發現有患牙有繼發齲的跡象。因為原來的樹脂修復材料已經變色，患者被建議重新做一下此牙的修復（圖 4）。

討論

本病例對牙科醫生來說是一個很大的挑戰。用傳統的矯治方法對上述病例進行治療是非常困難的，首先，將上下頜的中線都對齊并達到完美的覆頜覆蓋效果就顯得很不切合實際。

臨床來看，因為多生牙的存在，很難區分本病例中的患牙到底是融合還是并生。但無論是哪種，治療的目標和手段都是不變的。

在本病例中，患牙唇腭側的牙齦黏膜在利多卡因（含 1：100000 的腎上腺素）局麻下做了徹底的翻瓣，然后，操作醫生用骨鑿對這顆巨大的融合牙進行了多余牙冠和牙根的分割與切除，并對因分牙造成的露髓利用直接蓋髓術進行了 MTA 的修補。然后，參照右上中切牙，剩余患牙的正常外形得以恢復，這才最終使之后正常咬合的實現與整體美觀的實現變成了可能。

結論

本病例展示了用正畸 - 牙體牙髓 - 外科手術聯合治療的方法對一顆與額外牙融合在一起的中切牙的治療過程。盡管病例中兩顆融合牙的髓室有相通之處，但術中牙體牙髓醫生卻憑借直接蓋髓術成功保存了活髓，并因此避免了操作更為復雜的根管治療。

正確的臨床檢查和多學科 x 線片檢查，加上正確的診斷和治療方案的設計，是本病例中牙髓得以保存和最終治療成功的關鍵。對患者進行多學科的聯合治療也是本病例的創新之處，并且這種創新最終使得患牙的牙髓活力保持了長達 10 年之久（甚至更長）。

來源于口腔精英