李盛   江宏兵   萬林忠   袁華   汪彬昺   姜成惠   杜一飛

南京醫科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室，南京醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科南京 210029

[摘要]  目的   探討腭裂術后腭咽閉合不全的個體化治療方式。方法   對48例腭裂術后腭咽閉合不全患者進行病史回顧、查體、鼻咽纖維鏡檢查以及語音評估，根據檢查結果分為3型。A型：腭咽閉合率在80%以上，軟腭后緣距離咽后壁6 mm以內。B型：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側壁動度較差。C型：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側壁動度較好。對這3型患者分別采取不同的手術方式進行治療。結果   所有48例患者經個體化手術治療后，腭咽閉合率以及語音效果都得到明顯改善和提高。結論   對腭裂術后腭咽閉合不全的患者，應在詳細檢查的基礎上針對性地施行個體化手術治療方案。

[關鍵詞] 腭咽閉合不全；咽后壁瓣咽成形術；腭咽肌瓣咽成形術

腭裂整復術后仍有部分患者遺留有腭咽閉合不全[1]，無法獲得令人滿意的語音[2]，腭咽閉合不全仍然是治療的重點和難點[3]。很多外科醫生通過各種腭咽成形術來縮小咽腔，幫助實現腭咽閉合[4-5]，同時也帶來一些并發癥[6]。腭咽閉合不全的原因和表現各不相同[7]。軟腭肌肉發育不良、腭帆提肌沒有良好的解剖復位以及咽側壁與咽后壁的動度不足都可導致腭咽閉合不全，因此單一術式效果難以讓人滿意[8]。本課題組根據不同的特征進行分類和術式設計，效果令人滿意。

1 、材料和方法

1.1   臨床資料及標本

選取在南京醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科收治的腭裂術后腭咽閉合不全患者48例，根據腭咽閉合程度（腭咽閉合率）、軟腭到咽后壁的距離、咽側壁動度將所有患者的腭咽閉合不全特征分為3型。A型（23例）：腭咽閉合率在80%以上，軟腭后緣距離咽后壁6 mm以內。B型（10例）：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側壁動度較差。C型（15例）：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側壁動度較好（表1）。

表1 病例分組

Tab1 Groups of patients

A型腭咽閉合不全由于軟腭長度較好，距離咽后壁近，通過延長軟腭就可以幫助實現腭咽閉合，所以采用改良Furlow反向雙Z術式，不改變咽側壁和咽后壁的結構，有利于發揮咽壁本身的收縮功能，同時重建腭帆提肌吊帶。

B型腭咽閉合不全的腭咽閉合率低且軟腭較短，且咽側壁的動度較差，故采用腭咽肌瓣咽成形術同時重建腭帆提肌吊帶，以期獲得長期穩定的縮小咽腔的效果。

C型腭咽閉合不全的腭咽閉合率低且軟腭較短，但咽側壁的動度較好，可以幫助實現縮小咽腔，因此在術式設計中予以保留，采用咽后壁瓣咽成形術。

1.2   A型腭咽閉合不全的術式設計

手術設計為改良Furlow反向雙Z術式[9]（圖1）。

A：切開黏膜；B：解剖軟腭；C：解剖腭帆提??；D：制備Z形瓣；E：鼻腔側黏膜交叉換位；F：縫合。

圖1 改良的Furlow手術設計

Fig 1 Design of modifiedFurlow’s operation

1）沿軟腭中線切開口鼻腔黏膜，向前延伸到硬腭中份。2）在軟腭內部做解剖分離，掀起口腔側黏膜和腺體為一層，同時保留肌肉與鼻腔側黏膜為一層。3）解剖腭帆提肌，使腭帆提肌成為游離的一束并可以向后恢復到正常位置；解剖中注意使兩側腭帆提肌肌束能在有輕微張力的條件下接觸即可，不宜解剖過于徹底或縫合時張力過大。4）分別在口腔側和鼻腔側黏膜制備Z形瓣，并使方向相反，切口的角度設計為75~80°，注意調整切口的長短，保證軟腭有充分的延長。5）鼻腔側黏膜交叉換位后縫合，延長軟腭的鼻腔面。6）縫合腭帆提肌，重建腭帆提肌吊帶。7）口腔側黏膜交叉換位后縫合，延長軟腭的口腔面。

1.3   B型腭咽閉合不全的術式設計

手術采用腭咽肌瓣咽成形術。1）腭帆提肌重建（同前）。2）在兩側腭咽弓制備腭咽肌瓣。切口的起始位置在距離懸雍垂5 mm處并在腭咽弓前緣與扁桃體之間走行向下，長度約為1.5~2 cm。3）在咽后壁與咽側壁轉角處做切口，與腭咽弓前緣切口平行，深達椎前筋膜淺面。咽后壁切口與腭咽弓前緣切口貫通，并帶有較為厚實的腭咽肌。在切口下端橫斷腭咽肌及其表面黏膜，形成腭咽肌瓣。4）在咽后壁上份做橫切口，連接兩側縱行的咽后壁切口上端，同樣深達椎前筋膜淺面。  5）將兩側腭咽肌瓣拉向中線并縫合，縫合的方式可以是端端縫合或并排重疊縫合，具體的縫合方式應根據腭咽肌瓣的長度以及預期的通氣孔大小來決定。6）將腭咽肌瓣的后緣與咽后壁橫切口上緣縫合，腭咽肌瓣的前緣與橫切口的下緣縫合。

1.4  C型腭咽閉合不全的術式設計

手術采用咽后壁瓣咽成形術。1）沿中線全層切開軟腭至硬腭后緣，并向上牽開兩側軟腭，暴露出軟腭的鼻腔面以及咽側壁和咽后壁。2）沿切口向兩側潛行分離，將軟腭分為均等的兩層。3）在軟腭鼻腔面，從中線切口頂端向咽側壁方向做切口，深達軟腭內部潛行分離的層次，形成蒂在軟腭后緣的三角形組織瓣。為盡量縮小通氣孔，切口還可以向咽側壁延伸少許。4）在咽后壁、椎前筋膜淺面制備蒂在上的咽后壁瓣。瓣的蒂部應在硬腭水平或以上，瓣的長度應保證其尖端可以無張力條件下能夠接觸到軟腭正中切口的頂端，瓣兩側的切口位于咽側壁與咽后壁轉角處左右，咽后壁瓣兩側的切口與軟腭鼻腔面三角瓣切口之間的距離，即可近似認為是術后通氣孔的周長，因此，可以通過調整軟腭鼻腔面切口的位置來調整通氣孔的大小，即軟腭鼻腔面切口越靠近咽側壁，距離咽后壁兩側切口越近，縫合后留下的通氣孔的孔徑就越小。5）關閉咽后壁創面，用絲線自下而上拉攏縫合咽后壁創面，在接近咽后壁瓣基部的位置，最終會留有一個三角形創面，可以在三角形的兩斜邊中點進針，拉攏兩斜邊到咽后壁瓣的基部中央并縫合在椎前筋膜，以此來消除咽后壁瓣留下的組織面。6）縫合軟腭組織面與咽后壁瓣的組織面，關閉軟腭中線切口。

1.5 觀察項目

所有患者按照以上個體化術式設計進行手術，術程順利，未發生大出血等手術意外。術后常規予以抗炎補液治療，3~5 d后出院。術后3~6個月隨訪，經語音師進行鼻咽纖維鏡檢查以及主觀判聽并做記錄。

2、結果

48例患者的術后半年復診鼻咽纖維鏡檢查結果可以看出，在接受Furlow反向雙Z術式的23例A型腭咽閉合不全患者中，術后腭咽閉合完全的有17例，腭咽閉合程度達到95%的有6例；在接受腭咽肌瓣咽成形術的10例B型腭咽閉合不全患者中，術后腭咽閉合完全的有9例，剩余1例患者的腭咽閉合達到95%；在接受咽后壁瓣咽成形術的15例C型腭咽閉合不全患者中，術后腭咽閉合完全的有12例，腭咽閉合達到95%的有3例。

術后半年復診，語音師對所有患者進行主觀判聽，結果發現：在接受Furlow反向雙Z術式的23例A型腭咽閉合不全患者中，中重度高鼻音的患者由術前的12例減少為1例，術前11例輕度高鼻音的患者已經無法判聽出明顯鼻音，鼻漏氣的患者僅剩下7例；在接受腭咽肌瓣咽成形術的10例B型腭咽閉合不全患者中，7例中重度高鼻音的患者術后已無法判聽出明顯鼻音，3例輕度高鼻音的患者術后僅剩下1例能檢出輕度鼻音，鼻漏氣的患者僅剩下3例；在接受咽后壁瓣咽成形術的15例C型腭咽閉合不全患者中，中重度高鼻音的患者由術前的11例減少為1例，術前4例輕度高鼻音的患者已經無法判聽出明顯鼻音，鼻漏氣的患者由術前的15例減少為6例?？傮w上看，在所有患者中，有中、重度過高鼻音的患者從術前的30例下降到2例，輕度過高鼻音的患者從18例下降到1例，鼻漏氣患者從術前48例減少到16例，其中可聞及鼻漏氣的患者從32例下降到11例，霧鏡下可視鼻漏氣的患者從16例下降到5例（圖2）。

左：鼻咽纖維鏡檢查結果；右：語音師主觀評估結果。

圖2 術后檢查結果

Fig 2 Results ofexamination after operation

3、討論

腭咽閉合不全是腭裂整復術后常見情況之一。在正常發音時腭帆提肌上抬，使軟腭與咽后壁、咽側壁接觸并形成腭咽閉合，從而獲得正常的語音。而在腭咽閉合不全的患者，由于各種原因造成發音時軟腭與咽后壁、咽側壁不能閉合，使發音時的氣流從鼻腔逸出，出現高鼻音和鼻漏氣[10]。筆者根據患者腭裂手術史的回顧發現，發生腭咽閉合不全的患者中有相當的比率沒有進行腭帆提肌的重建，也沒有進行軟腭的適當延長，造成軟腭短小而且上抬能力不足，軟腭的形態和功能都無法滿足正常發音的要求。

       另外一種情況是患者軟腭本身發育的較為短小，雖經腭帆提肌重建或者軟腭延長，仍然無法實現腭咽閉合，患者為了發音有可能會有各種代償，咽后壁、咽側壁的運動能力有不同程度的增強。本課題組根據患者的手術史以及腭咽閉合不全的不同特征，結合鼻咽纖維鏡檢查結果對腭裂術后腭咽閉合不全的患者進行了分類，同時基于以上分析，筆者對腭裂術后腭咽閉合不全的治療也制定了應該實現的幾個目標：重建腭帆提肌，延長軟腭，縮窄咽腔。這3個目標的實現，將彌補腭裂修復術的不足，并為實現完全的腭咽閉合，促進語音和語言的發展做好準備。

對于腭咽閉合不全二期手術具體的手術方式，比較經典的有腭咽肌瓣咽成形術和咽后壁瓣咽成形術，但是既往文獻都沒有嚴格區分二者的適應證，有文獻[11]報道僅僅依靠軟腭到咽后壁的距離作為選擇術式的參考。本課題組根據腭咽閉合不全的原因和具體表現，通過有經驗的語音師對腭咽閉合率進行主觀判定，對軟腭到咽后壁的距離在術中進行實際測量，據此對術式的選擇制定了統一標準，旨在盡可能保存患者自身的功能和結構，采用的手術術式主要有腭帆提肌重建、

Furlow反向雙Z術式[12-13]、腭咽肌瓣咽成形術、咽后壁瓣咽成形術等[14]。結果發現：對腭咽閉合率稍差，軟腭稍短的患者（A型腭咽閉合不全），經過腭帆提肌的重建結合軟腭的延長，能夠獲得理想的治療效果，23例中的17例達到了完全的腭咽閉合，在全部48例患者中，有40例獲得了完全的腭咽閉合；高鼻音情況改善最為明顯，但是仍然有部分患者遺留有鼻漏氣的情況，一般認為與患者的發音習慣和代償有關，并且可以通過系統的語音訓練改善。同時由于重建了提肌吊帶，軟腭功能也得以最大程度的恢復，術后復診時各項檢查結果都有明顯改善，不需要咽成形術就可以實現完全的腭咽閉合。同樣的，對于軟腭短小，即使經過腭帆提肌的重建也無法實現腭咽閉合率提高到80%以上的患者，則進一步采用咽成形術：咽側壁動度好者，保留咽側壁的收縮功能，可以采用咽后壁瓣咽成形術；對沒有咽側壁收縮的患者，則采用腭咽肌瓣咽成形術[8]。這樣的方案選擇，既能改善腭咽閉合不全，又能發揮和保留咽肌自身收縮功能，實現形態和功能的同步重建。而術后復診的結果也證實這種個體化的治療方案設計，能夠明顯提升患者的腭咽閉合率，獲得理想的治療效果。

綜上所述，筆者認為，對腭裂術后腭咽閉合不全的治療方案不能千篇一律，詳細的術前準備與分析，區分不同患者之間腭咽閉合不全的成因與臨床表現的差異是個體化治療的第一步，在此基礎上進行個體化的手術設計是更為有效的治療方案。

4 參考文獻（略）

來源于《國際口腔醫學雜志》2016年43卷第6期：640-644.