20世紀 40年代出現化學固化自凝樹脂，成為復合樹脂的前身。自 1955年，美國學者 Buonocore首次應用磷酸處理牙面以促進樹脂與牙體粘接以來，粘接修復技術迅猛發展。1963年，出現了真正意義的復合樹脂材料。以后的 10年中，相繼出現紫外光固化復合樹脂和可見光固化復合樹脂，伴隨牙體粘接技術和復合樹脂修復技術的發展，不斷克服以往復合樹脂材料粘接性能上的缺陷，臨床應用更為廣泛。隨后的 20年間，復合樹脂修復材料與技術更是迅速發展，出現了前后牙通用型復合樹脂，可滿足臨床抗壓強度及粘接強度要求，使臨床操作中可保留更多健康牙體組織；與此同時，新型粘接體系與樹脂材料的進展，特別是臨床操作中技術細節的改良與規范，在一定程度上減少了充填體與牙體間的微滲漏，從而防止繼發齲損的發生，獲得更可靠的臨床粘接，滿足日常口腔 臨床需求。近 10年來，伴隨人們審美意識不斷增強，越來越多的患者對牙體修復的要求，從過去的實用美，滿足咀嚼功能需求，開始向更高層面的審美需求邁進，出現了美學牙科，復合樹脂美學修復也成為美學牙科中重要組成部分，一改以往只注重功能恢復、不在意牙色表現的傳統修復觀念。2001年， Dietschi［1］首次提出依據牙體解剖層次分層修復的理念（layering techniques），應用復合樹脂模仿釉質－牙本質自然層顏色特征進行多色分層修復（multi shade restoration technique），從而獲得更加理想的美學修復效果，從此，復合樹脂修復進入了嶄新的美學分層修復時代。近年來，復合樹脂美學分層修復更是成為臨床各種類型美容缺陷特別是前牙美容缺陷牙體保守治療的流行時尚，修復材料與技術的臨床應用越來越朝向美學、保守與個性的方向發展。可以說，粘接技術與修復技術的進步，最大限度促進了牙體保存修復［2-3］，減少牙體修復設計時侵入性治療，可最大限度發揮天然牙的效力。大量基礎與臨床研究不斷聚焦這一粘接修復體系，使我們開始以全新的美學視角認知粘接與粘接修復系統，并開始關注臨床應用中操作細節，注重修復質量，從而獲得更加理想的臨床修復效果。

今天，現代牙體修復高度發展帶給我們每一位臨床醫生新的機遇和挑戰，這就是如何應用復合樹脂進行牙體美學修復與創造；如何面對臨床中各種棘手問題進行分析、研究與思考；如何處理臨床工作中各種熱點、難點問題；如何應用復合樹脂進行牙體顏色匹配與外形重建；如何創造一個更加完美的微笑，更好地滿足患者的需求。

本文將針對臨床關注的熱點問題，重點介紹應用復合樹脂進行牙體美學修復的臨床設計方法與步驟，包括醫患溝通、確定臨床修復方案、牙體美學修復牙體洞斜面設計及顏色匹配設計，臨床操作步驟及粘接修復細節要點。對于臨床牙體美學缺陷常見問題（如深齲、牙外傷冠折及大牙間隙等）美學修復逐一進行臨床分析及臨床要點總結，希望與大家一同分享一些臨床思考、經驗和體會，也希望能為大家帶來一些實用性的幫助。

（1）通過醫患溝通交流，了解患者美學需求。全面進行口腔常規檢查及微笑美學初步觀察、分析，了解患者口腔條件，評估美學修復臨床效果。

（2）權衡各種美容技術特點，充分了解患者承擔力，制定適宜患者的美學修復方案。

（3）修復治療中進一步修訂治療方案，獲得患者認可、滿意的修復設計。

（4）強調口腔臨床整體設計，最終設計方案可聯合應用多元化臨床美容技術。見圖1。

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通過分析口腔微笑表現，了解牙體美容缺陷細節問題及微笑美學效果關注度，觀察牙齒排列情況及咬合狀態，了解牙體表面細節特征。口腔微笑常見形式與臨床設計分析要點如下。

（1）低位微笑：微笑時牙齒暴露量<75%上前牙面積（圖 2a）。為最微弱微笑狀態，可見于日常輕語說話時；牙體缺陷易受口唇組織隱藏，美學效果關注度較小。

（2）中位微笑：微笑時牙齒暴露量為75% ~ 100%上前牙面積，部分牙齦乳頭外露（圖2b）。為中等微笑狀態，可見于日常激烈用語時；有的患者最大位置微笑時即表現為此種形式，認為是最具美感的微笑形式。前牙缺陷問題中等量外露，具有一定的美學效果關注度。

（3）高位微笑： 微笑時牙齒暴露量為 100%上前牙面積，連續的牙齦外露（圖2c）。也稱“露齦微笑”。有的患者低語時即表現為“開唇露齒”，而有人則最大位置微笑時表現為此種形式。此時前牙問題將顯露無疑，美學效果關注度較大。

1. 3. 1美學分層修復

1. 3. 1. 1分層修復理念 Dietschi［1］于 2001年首次提出依據牙體解剖層次分層修復的理念，應用復合樹脂模仿釉質-牙本質自然層顏色特征進行多色分層修復，從而獲得更加理想的美學修復效果。

1. 3. 1. 2顏色匹配 設計思路復合樹脂美學修復的關鍵是顏色的識別與再現。由于各公司、廠家的材料性能不同，顏色特征存在差異，缺乏統一規范。因此，對于天然牙體的顏色表達就更具有難度。（1）模仿牙本質色：通常牙齒主體顏色主要由牙本質顏色決定，其顏色不透明。通過應用含有一定遮色成分的復合樹脂材料，模仿天然牙牙本質透明度低顏色特性［1，3-6］。臨床中修復材料可選用含遮色成分 O（Opaque，遮色）或 D（Dentin，牙本質色）的復合樹脂。（2）模仿釉質色：天然牙釉質具有半透明性。通過應用含有一定透明性狀復合樹脂材料，模仿釉質較高透明度顏色特性。臨床中修復材料可選用含透明成分 E（Enemal，牙釉質色）或特殊透明材料 T（Translucent，透明色材料）。

1牙體切端：高度透明表現。通常增量應用特殊透明材料 T，模擬天然牙切端高度通透顏色特征。

2特殊修飾染色：應用修飾性材料放置于牙本質與釉質之間，模仿天然牙黃色或白色斑塊，用于仿真修飾。見圖3。

1. 3. 2美學洞斜面 通常 45°洞緣斜面；可設計淺凹斜面；根據窩洞大小及牙表面特征設計美學擴展預備區；洞斜面范圍設計更重要；邊緣止點不明確便于隱藏修復體［6］。見圖4。

臨床基本步驟與操作要點盡管復合樹脂粘接修復已在世界范圍內得到廣泛的開展，但是，由于缺乏統一規范的臨床技術指導和復合樹脂粘接修復后臨床效果評價標準，一些粘接修復病例的臨床效果并不理想。因此，非常有必要盡早制定出適宜的統一規范的技術操作標準，特別是適用于前牙美學修復臨床評價與操作細節的臨床標準，以獲得更加理想的美觀改善效果。希望本文能提供一些借鑒和參考。 

1.4.1術前準備

1. 4. 1. 1醫患溝通 交流注意聆聽患者（或美容就醫者）牙體美容訴求，充分了解其牙體美容需求是否可以通過美容臨床設計得以實現。

1. 4. 1. 2口腔微笑分析 通過觀察微笑時唇齒相對位置，了解前牙美容缺陷問題［5-6］。鏡前交流，幫助患者進行口腔全方位檢查，分析美容相關問題，讓患者熟知影響微笑審美相關因素，為進一步制定臨床美容計劃做好準備。

1. 4. 1. 3咬合狀態分析 咬合狀態檢查是必不可少的修復分析環節。通過觀察口腔咬合情況，充分了解、評估修復空間及咬合受力情況，預測修復療效。

1. 4. 1. 4制定美學目標與方案 經過充分的醫患溝通，了解患者美容需求，權衡各方面口腔條件因素、各種美容技術優缺點，預測與評估療效，考慮患者承擔力，制定符合患者需要的適宜牙體美學修復方案。

1. 4. 1. 5術前比色 將術區清潔，去除牙面菌斑、色素及必要的齲損組織移除，而后于自然光下進行快速比色［3，6-7］。比色應在放置橡皮障之前進行，且在牙體脫水前快速完成，比色板應盡量靠近目標牙。

建議應用與粘接修復體系材料一致的復合樹脂比色板進行比色。當牙色比較復雜時，可應用Vita比色板進行初步比色，了解顏色分布傾向，再進行樹脂比色板轉化；可分區段比色，注意觀察牙體頸部、體部及切端處顏色特征，初步確定釉質表層顏色及牙本質色。

不易準確定位的牙色可結合修復材料試色及預修復方式，確定選擇臨床應用的顏色。注意所選顏色應與鄰牙顏色協調。當設計較多牙體修復時，應注意全牙列顏色協調性與制定術區整體牙色改善提升目標。

1. 4. 2粘接修復臨床步驟

1. 4. 2. 1術區隔離 良好控制術區污染環境是粘接修復成功的關鍵步驟。常用方式為：棉制品隔離、強力吸引吸除、開口器放置、橡皮障應用等。推薦使用橡皮障進行粘接修復術區隔離。臨床需根據具體情況進行靈活設計與應用。

1. 4. 2. 2牙體預備 移除齲損及病變組織，洞型制備不嚴格，可保留更多健康牙體組織。美學洞斜面設計，便于形成修復材料超覆蓋及顏色過渡。小窩洞設計短小斜面，大窩洞設計寬斜面，設計美學擴展預備區，有利于修復體邊緣隱藏。腭側窩洞邊緣盡量避免咬合主承力區，防止修復體折裂，導致修復失敗。

1. 4. 2. 3墊底與護髓 根據窩洞深度及臨床癥狀選擇適宜的牙髓保護方法，深大窩洞可行流體樹脂墊底、玻璃離子墊底或結合護髓劑進行修復。修復過程中始終強調牙髓保護意識，避免任何不利于牙髓健康的醫源性損傷。

1. 4. 2. 4粘接體系應用 通常應用聚酯薄膜片進行目標牙術區鄰面隔離，減少及控制不必要的健康牙酸蝕侵襲影響。根據具體窩洞情況及牙髓癥狀選用適宜的粘接體系，操作細節需嚴格參照粘接產品說明書。臨床常用的粘接技術體系如下。（1）全酸蝕體系：注意釉質酸蝕時間 30 ~ 60 s，牙本質酸蝕時間控制在15 s；應用相應的全酸蝕體系粘接劑，牙本質粘接界面保持適度濕潤，避免過渡干燥。臨床操作具有技術敏感性，需嚴格控制臨床操作細節。（2）自酸蝕體系：注意牙齦保護，避免過多的預處理劑造成牙齦變白等現象，影響前牙區美觀。臨床操作便捷，但特殊情況下，為獲得更穩定可靠粘接強度需結合選擇性釉質酸蝕處理后，再應用自酸蝕技術［6］。

1. 4. 2. 5牙體美學分層修復 修復前，將已選定顏色的修復材料放置于窩洞內進一步完成試色與預修復。了解顏色與目標牙及鄰牙顏色匹配度，分層分量修復。需控制修復層次，每層樹脂量不易過厚，理論上通常< 2 mm，臨床中特別是涉及復雜牙色美學修復情況，通常進行微量分層修復（< 1 mm），便于把握顏色變化，及時進行顏色修正。

1. 4. 2. 6咬合調整與鄰面牙線梳理

咬合平衡是牙體修復的基本保障。通過咬合調整，達到正中牙合、側方及前伸牙合平衡。通過唇面及鄰面修整，調整牙體形態及重建表面紋理，更符合天然牙仿真美學要求。

注重細節修整：探針檢查鄰面邊緣情況，及時修整多余邊緣修復材料；牙線清理鄰面，去除滯留粘接劑及樹脂材料，可減少和控制修復體預后相關問題，如修復體外源性著色等。

1. 4. 2. 7拋光完成修復 拋光是復合樹脂美學修復的關鍵環節，應給予高度重視。初拋光：不同顆粒程度修形車針調磨，完成修復體表面紋理表現。精細拋光：硬質拋光顆粒車針及樹脂拋光膏使修復體增加表面光澤，更具有美學效果。

1. 4. 3術后醫囑

（1）修復術后進一步醫患溝通，進行口腔健康教育。鏡前交流，使患者了解修復體術后注意事項，如避免咬食硬物，控制有色飲品等，使患者明確口腔日常維護重要性。教會患者正確使用牙線、牙刷，將日常口腔護理做到位。

（2）告知患者定期到醫院進行修復后口腔檢查（通

常半年1次，與口腔常規檢查時間一致），進行修復體專業維護與必要的修復體更換，有助于美學效果保持長久。通過術后健康教育，可提升醫生專業形象，獲得更滿意的修復效應。

2. 1. 1深齲修復設計 前牙深齲影響美觀（圖5），臨床上要注意觀察了解鄰唇面齲損大小、深度范圍及牙體顏色特征，確定窩洞固位形式及設計顏色表達。（1）唇側美學洞斜面設計：推薦使用橡皮障進行術區隔離；窩洞較大時，設計較寬洞斜面，便于顏色超覆蓋、銜接與過渡［6］（圖 6）。（2）腭側窩洞輔助固位設計：因鄰面破壞較大，設計腭側鳩尾窩洞，以增強固位效果（圖 7）。（3）美學分層、分色設計：顏色采用牙釉質、牙本質分層分色設計，即內層為不透明材料，表層為透明材料；設計表面紋理及牙外形表現對稱，獲得較好美學效果（圖8）。

2. 1. 2深齲修復臨床要點 （1）牙體預備特點：洞，注意窩洞固位考慮。（2）牙體修復顏色設計特唇側設計美學洞斜面，根據窩洞情況設計洞斜面點：模仿牙釉質色、牙本質色分層、分色、分量修范圍；注意徹底移除鄰唇面齲損及著色物；深大窩復，內層適度遮色材料，不透光表現；表層透明色材料，模擬釉質通透效果。（3）墊底設計：根據窩洞情況及臨床癥狀選擇是否進行墊底及牙髓保護方法（表 1）。（4）粘接體系設計：①全酸蝕體系： 37%磷酸凝膠先酸蝕釉質，再處理牙本質；注意控制酸蝕時間，通常作用于牙釉質 30 s，作用于牙本質 15s；全酸蝕體系粘接劑具體應用方法參照產品說明；注意粘接界面勿過度吹干，保持適度濕潤。②選擇性釉質酸蝕+自酸蝕體系：37%磷酸凝膠先酸蝕釉質 30 s，再應用自酸蝕體系處理劑及粘接劑［6］，嚴格按照產品說明使用。

表 1復合樹脂修復不同臨床癥狀深齲的牙髓保護方法及選擇

2. 2. 1牙外傷冠折修復設計

因咬堅果導致冠折4年余（圖 9），無臨床癥狀，牙髓活力測定及X線檢查正常。（1）牙體預備：唇面制備洞斜面及窩洞邊緣（圖 10）；適量擴展預備腭側洞緣斜面，以增強粘接面積，利于粘接固位（圖 11）。（2）牙體美學修復：依據術前比色及試色，確定顏色選擇；分層分量逐層進行材料放置；內層牙本質色含一定遮色成分（不透明效果），選用彩度大顏色（牙色較黃）多色多層放置；表層選用適度透明釉質色；鄰面軟質薄膜進行牙間隔離，便于鄰面成形（圖12）。應用毛刷進行樹脂層間及表層材料成形，便于形成牙表面紋理、鄰面成形（圖 13）。（3）牙體美學修復完成：經調牙合、磨光、初拋光與精細拋光后，形成牙面特殊紋理及顏色表達（圖14）。

2. 2. 2牙外傷冠折臨床要點［8-9］（1）牙體預備特點：依窩洞大小、形態設計洞斜面，考慮咬合關系與固位需求。（2）牙體修復顏色設計特點：牙釉質及牙本質分層分色及多色修復設計。內層牙本質色適度遮色，不透明；表層釉質色適度透明，尖牙區彩度較大（偏黃）選用設計偏黃顏色。（3）鄰面接觸區：美學修復中注意鄰面觸點區成形控制，根據需要更換鄰面軟質成形隔離薄膜；避免鄰面形成不良接觸外形。 

2. 3. 1牙間隙修復設計上前牙間隙 2.5 mm（圖15），臨床上首先要注意觀察分析牙體、牙色特征。（1）設計橡皮障隔離、排齦線及全酸蝕體系：釉質酸蝕時間30 s，注意充分沖洗滯留酸（圖16）。

（2）美學分層修復：依照牙色表現，內層應用少量遮色材料，表層選用較透明材料，再現釉質半透明性（圖 17）。兩牙分量，分別相向修復；當修復間隙< 1 mm時，鄰面生膠帶軟隔離下，先完成一個牙修復，再行另一牙修復（圖 18）。（3）美學分層修復完成：恢復邊緣及切端釉質透明質感，獲得良好微笑美學效果（圖19 ~ 20）。

2. 3. 2牙間隙修復臨床要點（1）牙體預備特點：小間隙，鄰面釉質表層適度預備，預備量 0.2 mm；大間隙，增加預備量范圍，必要時行牙體全層貼面預備。（2）牙體修復顏色設計特點：觀察天然牙透明度特征，當間隙小于 2 mm時，依牙體情況選用較透明釉質色修復或添加少量牙本質色材料，避免應用過于不透明材料；當間隙較大時，選用適量遮色材料及表面透明色，再現牙色特征。（3）美學修復路徑設計：先進行兩牙間隙分量逐一相向修復；當修復間距< 1 mm時，先完成一牙修復再進行另一牙修復；先修復唇面再修復腭面。 

滿意的美學修復效果起于良好的醫患溝通交流。通過聆聽患者訴求，了解其美學需求，為進一步制定美學修復目標奠定基礎。良好的鏡前交流是最基本、最有效的交流形式，醫學數碼攝影有助于獲取和標記更多的醫學信息，更便于醫患交流，避免發生醫患糾紛，提升美學修復治療水平。美學修復與治療過程中更多體現著人文色彩。需綜合運用醫學、心理學、社會學等多層面知識；醫生的審美水平應高于美容就醫者，通過良好的溝通交流，不斷幫助患者提升審美意識，不斷拓展美學治療領域，獲得更廣泛的患者人群，產生“回巢效應”，取得良好的社會效益和經濟效益。 

提升牙體修復口腔整體美感需要我們以整體觀看待個別牙美學修復，需參照鄰牙、同名對側牙、口腔前牙切緣線、牙體外形及口腔全牙列牙色特征等美學參數進行整體設計，對影響美觀的因素及時發現，與患者及時溝通，鏡前交流、分析，有效地進行相關領域治療控制（如關注外因染色及有效控制口腔牙周炎癥等問題），聯合應用多學科、多領域治療方法，從而改善美觀，增進美學修復整體效果。 

通常，對口腔美學要素及顏色的理解，取決于牙科審美的意識與視角。需對微笑審美構成及美學相關理論知識進行學習，關注唇齒位置關系與美學修復難度之間的關系，多角度動態觀察、分析不同微笑位點下牙體外露程度，了解微笑審美構成，通過微笑分析充分認識美觀缺陷問題，有助于我們了解和預測美學修復難易程度，獲得更豐富的美學信息，指導臨床美學修復設計。 

復合樹脂美學直接修復中，顏色表達是最大的難點，需要我們必須非常熟悉所應用的樹脂材料體系，了解其自身顏色特征、顏色疊加效應、半透明性、遮色性等材料屬性。臨床工作中不斷摸索，反復實踐，不斷積累經驗。根據牙體色澤與半透明程度，運用復合樹脂材料系統中牙釉質色、牙本質色，以及具有一定遮色效果的專用樹脂，進行牙齒顏色的再現與表達，重建牙體外形與牙面細部特征。 

3. 5. 1臨床比色（1）當單一顏色難以準確表達目標牙顏色時，不妨多選幾種顏色板進行比對，有助于了解顏色變化趨勢與顏色含量［7］。必要的試色及預修復有助于確定牙色。（2）建議在日常臨床病例中，從簡單病例入手，訓練對色彩感知能力，增強對色彩識別敏銳度。 

3. 5. 2牙體預備 根據牙體缺損與牙色特征進行設計，洞斜面、美學擴展預備、洞緣止點及著色牙本質去除與控制為設計重點。 

3. 5. 3術區隔離控制 推薦使用橡皮障進行術區隔離，此技術可有效控制術區操作，減小口腔環境對粘接的不利影響。可以說，橡皮障的應用是我們臨床操作理念的全面更新與提升。臨床中可結合具體情況靈活運用。術區隔離其他方法有棉制品、強力吸引、開口器等。 

3. 5. 4把握修復中操作細節（1）修復中根據窩洞大小及位置選用合適的堆砌器械。（2）鄰面觸點與成形問題：通過鄰面聚酯薄膜成形片，隔離牙體邊緣，以利于恢復鄰面觸點。 

3. 5. 5外形調整與拋光 因復合樹脂直接修復技術本身的局限性，存在不易避免的術后著色問題。因此，應用這一技術需高度重視修復體的拋光處理，方可獲得更好的美學效果。 

3. 5. 6修復后牙線處理鄰面滯留物 建議牙體修復后應用牙線清理鄰面接觸區，去除滯留粘接劑及樹脂碎屑，使牙體鄰面光潔，使患者獲得更舒適的牙間接觸感受。 

（1）復合樹脂修復后口腔衛生維護是不容忽視的問題。需鏡前教會患者正確使用牙線進行牙間清理及口腔日常護理，為患者進行個性化健康教育指導，提升醫生良好的專業形象，使患者建立良好的臨床治療依從性，以維持修復體更美觀、更長久的美學修復效果。

（2）需定期復診檢查（建議每半年復查1次，與口腔常規檢查同步進行），以便及時發現影響美觀的問題，及時進行修整與維護。

參考文獻（略）