一、臨床常見問題
術中意外露髓；冷熱刺激痛；自發(fā)痛；咬合痛；充填體折斷或脫落；牙齒折裂；繼發(fā)齲；充填體著色。
二、術中意外露髓
（一）預防
1. 術前
深齲應拍攝 X 線片，以協(xié)助了解洞底與牙髓腔的關系，備洞時注意避讓。如 PPT2 圖示患者右下五的遠中和右下六的近中 X 線片上可以看到低密度影像與牙髓組織接觸的很近，這是一個深齲。
2. 術中
應使用慢速手機去腐，由外及內(nèi)，忌用高速渦輪機。急性齲軟化牙本質多，可使用手用器械（如挖匙），采用二次去腐法。
（二）處理
發(fā)生意外露髓時，根據(jù)患牙的牙髓生活狀態(tài)、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術或根管治療術。
如果穿髓孔只有針尖大小，出血較較少，往往采用直接蓋髓的方法 ；如果露髓孔大而且滲出比較多，顏色暗紅色的不易止住，認為出現(xiàn)炎癥，對于年輕恒牙可能會考慮管髓切斷術，對于一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治療術。在治療之前需要與患者溝通，防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問題。
三、冷熱刺激痛
（一）正常術后反應
一般樹脂充填完后一部分患者會出現(xiàn)冷熱刺激痛，它是正常的術后反應， 1 ～ 2 周好轉，只要診斷正確，操作無誤， 術后敏感是正常的。 避免過涼過熱的刺激，觀察 1 ～ 2 周后復診，會出現(xiàn)三種可能，第一種是好轉，第二種是維持原狀，可以讓患者繼續(xù)觀察 2 ～ 3 月，第三種是患者冷熱刺激痛加重，這時我們要及時的去除充填體，進行安撫治療，可以采用玻璃離子氫氧化鈣安撫，如果好轉再行充填治療。
（二）臨床操作不當
臨床操作不當包括三方面： 鉆磨時機械刺激；粘接時牙本質小管封閉不嚴；充填時邊緣不密合。
1. 鉆磨時產(chǎn)生機械刺激
（ 1 ）原因
①持續(xù)鉆磨產(chǎn)熱＞間斷鉆磨產(chǎn)熱；
②車針過鈍過小，增加鉆磨時間和壓力，刺激牙髓；
③慢速手機去腐時，窩洞濕潤會使鉆磨產(chǎn)熱不易擴散，刺激牙髓；
④高速渦輪降溫措施不夠而帶來的熱刺激；
⑤過多過長時間切割牙本質小管造成機械刺激。
（ 2 ）處理：避免冷熱刺激，觀察，多可自行緩解。
2. 選用全酸蝕粘接系統(tǒng)時酸蝕液未沖洗干凈
原因：使用酸蝕液酸蝕生活牙本質后，如酸蝕液未沖洗干凈，殘留的酸蝕劑會通過牙本質小管刺激牙髓。
處理：酸蝕后使用三用槍高壓沖洗；沖洗時間≥酸蝕時間。
3. 牙本質過度酸蝕
原因：牙本質的過度酸蝕增加了牙本質的脫礦深度，而牙本質粘接劑的滲透能力有限，可導致混合層下方毫微滲漏的產(chǎn)生。
處理：因粘接劑種類不同，對釉牙本質的酸蝕時間也不盡相同，需嚴格遵守說明書的使用要求，操作。
4. 牙本質過度吹干
（ 1 ）原因
①牙本質過度干燥，致使脫礦的牙本質膠原纖維塌陷，牙本質粘接劑不能全層滲漏而產(chǎn)生毫微滲漏。
②牙本質過度吹干， 空氣進入牙本質小管深部，牙本質粘接劑將空氣封入牙本質小管而形成空氣栓子 ，造成牙齒術后敏感。
（ 2 ）處理
使用全酸蝕牙本質粘接劑時采用濕粘接技術；使用自酸蝕牙本質粘接劑時亦不要過度吹干。
5. 牙本質過度濕潤
（ 1 ）原因
牙本質過度濕潤，因水分的滯留而導致粘接力的下降，影響洞緣的封閉性。由于粘接劑不能充分滲入到富含水分的牙本質小管中，因此產(chǎn)生更加廣泛的毫微滲漏。
（ 2 ）處理
使用全酸蝕牙本質粘接劑時可用中等強度的潔凈空氣去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水紙輕蘸的方法，使牙本質表面呈現(xiàn)一個略有光澤的潮濕面。
6. 避免粘接時牙本質小管封閉不全要點
⑴酸蝕液通過酸蝕生活牙本質而去除玷污層后，牙本質的滲透性明顯增加，如果粘接劑不能完全封閉脫礦的牙本質小管，就會在混合層的下方產(chǎn)生毫微滲漏而導致術后敏感性的增加。
⑵用全酸蝕牙本質粘接劑，關鍵是濕粘接技術，同時控制酸蝕時間。
⑶牙本質粘接推薦使用自酸蝕粘接系統(tǒng)。
7. 邊緣不密合
（ 1 ）原因
①腐質未去凈。
②墊底材料夾層：墊底材料易溶于唾液，當墊底材料夾在充填體和洞側壁或齦壁之間，溶解后會留下縫隙導致滲漏。
③材料本身聚合收縮 — 分層充填技術
（ 2 ）處理
①去凈腐質；
②自酸蝕粘接劑對牙髓幾乎沒有刺激，可以直接用于未露髓的牙本質層。使用氫氧化鈣間接蓋髓在多數(shù)情況下是不必要的，如若使用，也應盡可能減少這些制劑的覆蓋面積。
③分層充填有助于減少聚合應力，降低邊緣微滲漏所致的牙髓刺激。
四、自發(fā)痛
（一）特點
牙源性：陣發(fā)性、放散性、不能定位，同時伴有冷熱刺激后疼痛加重。
牙周源性： 持續(xù)性脹痛 ，可定位，冷熱刺激不引發(fā)疼痛。常伴有咬合痛。
（二）牙源性自發(fā)痛原因
近期：深齲已穿髓而未發(fā)現(xiàn)；慢性閉鎖性牙髓炎被誤診為深齲；物理化學刺激致使可復性牙髓充血發(fā)展為不可逆的牙髓炎。
遠期：充填體邊緣滲漏或咬合創(chuàng)傷而導致牙髓炎。
處理：對患牙進行牙髓治療。
（三）牙周源性自發(fā)痛原因
牙周源性自發(fā)痛原因： 機械刺激（劃傷）和化學刺激（酸蝕劑）導致的牙齦炎癥；充填體懸突； 接觸區(qū)恢復不良 ；頰舌側充填體未能恢復牙齒外形的正常突度。對合牙尖或嵴過于尖銳且正對患牙牙間隙，可引起食物嵌塞，導致牙尖乳頭炎。
處理：查找病因，進行有針對性的治療。
1. 充填體懸突
（ 1 ）臨床表現(xiàn)
充填體處的 牙齦乳頭紅腫 ，牙齦探痛、易 出血 。 充填體懸突時間較長時可見牙齦萎縮 。 X 線片顯示：充填體有懸突，長時間未處理的可見有牙槽骨吸
（ 2 ）處理
磨除懸突或去除充填體后重新充填；炎癥牙齦沖洗上藥。
2. 接觸區(qū)恢復不良
（ 1 ）原因
充填體與鄰牙的鄰接區(qū)，在形狀、位置、大小和牙間楔狀隙的形態(tài)上存在異常。如：無接觸或接觸點面積過大、過小、充填體邊緣嵴與鄰牙邊緣嵴高度不一致，鄰牙邊緣嵴缺損等。
（ 2 ）臨床表現(xiàn)
患牙區(qū)食物嵌塞，牙齦乳頭紅腫或萎縮。
（ 3 ）處理
磨改鄰面充填體形態(tài)；磨改鄰牙；去除舊充填體，使用鄰面解剖式成型系統(tǒng)重新充填；嵌體、高嵌體、冠修復。
3. 頰舌側充填體未能恢復牙齒外形的正常突度
突度過小：食物可直接撞擊牙齦邊緣，引起牙齦炎癥；突度過大：使食物失去對牙齦的按摩、自潔作用，引起牙齦炎癥。 處理：突度過小者重新充填；突度過大者進行磨改。
五、咬合痛
（一）充填體合面存在高點，咬合時出現(xiàn)早接觸所致。
處理：用咬合紙檢測高點，并予以調(diào)磨。
（二）充填體邊緣微滲漏
原因：過度酸蝕、牙本質過度吹干或牙本質過度濕潤，導致牙本質小管封閉不嚴。
處理：重新充填
（三）牙本質敏感
原因：過度酸蝕或調(diào)合時過多磨除充填體周圍牙體組織，常見于合面過度磨耗的牙齒。 處理：牙本質脫敏
六、 充填體折斷或脫落
腐質去除不干凈，充填體與牙本質、牙釉質未形成有效粘接。粘接時隔濕不良，血液或唾液污染創(chuàng)面，造成粘接失敗。窩洞設計缺陷。如 PPT20 圖示在直接承力的位置，較薄的充填體的邊緣容易受力發(fā)生折斷。 凹形斜面保證了充填體的邊緣厚度從而增加了抗力 。
處理方法：重新充填。
七、牙齒折裂
主要是剩余牙體組織抗力不足所致。
（一）原因
1. 窩洞制備缺陷
研究顯示：窩洞的頰舌徑與牙齒折裂的危險性呈正相關。當從中央溝到牙尖頂?shù)?2/3 頰舌距離被擴展時，就應降低牙尖并用充填材料進行覆蓋重建。
2. 患牙存在隱裂未發(fā)現(xiàn)。
3. 大面積缺損的無髓牙，未行牙冠修復。
（二） 處理：
1. 折裂斷端位于齦上的活髓牙，可直接充填或嵌體修復。
2. 折裂斷端位于齦上的死髓牙 ，建議高嵌體、全冠或樁冠修復。
3. 折裂斷端位于齦下不深者， 酌情行冠延長術或根牽引術后修復。
4. 折裂斷端位于齦下深者， 拔除患牙。
八、繼發(fā)齲
（一）原因
腐質未去凈。充填體邊緣不密合：原因包括修復體飛邊折斷；樹脂材料自身聚合收縮；夾在充填體和洞側壁或齦壁的充填材料溶解。
（二）處理
去除舊充填體，去凈腐質，修整洞形，重新充填。
如 PPT22 圖示下為臨床治療常見的邊緣白線，造成了充填體邊緣的不密合，圖上是治療的時腐質沒有去除干凈，繼續(xù)發(fā)展以后出現(xiàn)摸尋狀的改變。
九、充填體著色
邊緣著色：由窩洞邊緣的不密合所致。表面著色：修復體表面粗糙、口腔衛(wèi)生不良、經(jīng)常進食色素重的食物或吸煙所致。 處理：調(diào)磨拋光或去除全部修復體，或重新充填。
十、小結
復合樹脂直接粘接牙體修復技術，適應證廣泛，方便快捷，但臨床效果非常依賴于操作者對粘接的正確認識和臨床操作過程，技術敏感度高，需要嚴格遵從操作規(guī)范，盡可能降低不良術后反應的出現(xiàn)。
作者：北京大學口腔醫(yī)學院 楚小玉 編輯：愛口腔
