非手術根管再治療的決策

根管治療術是目前對牙髓病、根尖周病最有效的治療方法。成功的關鍵在于，根管系統內感染和壞死的牙髓組織清理的是否徹底，充填和封閉是否嚴密。但是，由于根管系統解剖結構的復雜性和多樣性，根管治療前患牙的病理狀況不同，醫生技術水平經驗的差異，醫療設備及藥物的不同等，很多病例即便是在嚴格按照規范的操作進行治療，失敗仍不能避免。為保留患牙，保守的非手術根管再治療是非常可取的。研究表明，經根管再治療的病例多數會成功，提高了患牙的保存率。
一．病史
        臨床上再治療的病例，一部分是由于充填物脫落或冠修復前，X線片檢查的發現，患者往往沒有自覺癥狀，或偶有輕微不適感。只有少數病例癥狀明顯，有咬合痛或竇道。再治療的原因多源于醫源性因素，所以，一份有著患牙先前治療經過的詳細病史，對再治療前的決策是很有幫助的。詢問病史收集資料的內容應包括，何時、何處、何人、何故、進行的何種治療。
        何時進行的治療：根據先前治療的時間，可以判斷當時可能采用的治療方法，以及對再治療可能產生的影響。
        何處進行的治療：牙髓治療的效果很大程度上受醫技水平和醫療設備的影響。詢問于何處進行過治療，是口腔專科醫院或大中型綜合性醫院的口腔科，還是普通的社區牙科門診，可以了解患牙接受治療的層次。
        何人進行的操作：盡管所有的臨床醫生都希望給患者提供高質量的治療，但這樣的治療受限于醫生的經驗和專業技術水平。
        何故進行治療：詢問患者首次治療時的主訴，可以了解患牙當時牙髓和根尖周的狀況以及治療，與現在的癥狀之間可能存在的關系。
        行何種治療：對牙髓病和根尖周病的治療方法有多種。對過去治療過程的了解，有利于評估再治療的可行性。

二．臨床檢查
        齲壞的嚴重程度已超出修復的可能，患牙再治療無任何意義。所以，再治療前確定患牙的可修復性非常重要，這是決定再治療成功與否的關鍵步驟。另外，還要檢查從冠方進入的可行性，能建立冠方通路則可行再治療，如不能建立，則需行手術再治療或者拔除患牙。
對于松動Ⅱ度以上牙周病變嚴重的，預后不佳的患牙，即使行再治療也可能無法延長患牙的使用壽命者，應拔除患牙。
三．影像學檢查
        拍攝準確清晰的X光片，對患牙再治療的可能性的評估有著至關重要的作用。通過閱片，可以了解以前治療可能采取的方法、根管治療的質量、充填材料的類型、牙根的走向和彎曲、牙周及根尖周組織的狀況。以及分析造成失敗可能的原因，和再治療成功與否的可能性。對于復雜病例可通過拍攝CBCT建立三維影像來評價患牙的整體狀況，制定合適的治療計劃。
四．并發癥的風險
        再治療需要去除以前根管內的充填材料，但這個過程本身就存在著風險，可能會出現臺階、穿孔、器械折斷、甚至根折等并發癥，造成治療難度的增加或拔除患牙。在告知患者如何再治療以保存患牙的同時，必須說明再治療的風險和造成的影響。對于全身狀況不佳，不能耐受再治療過程的患者，應建議緩治或選擇其他的治療方法。對于一些根管充填不夠完善，但無主觀癥狀，X光片顯示根尖無病變，且治療時間在五年以上，可不采取再治療措施。衡量利弊避免并發癥，是再療前必須要考慮的。
五．術者的經驗和設備
        對于復雜的再治療病例，如：根管內充填物致密、建立通道受限、取根管內樁、斷針，需熟練綜合運用多種技術，需要具有豐富的經驗并掌握先進技術的術者才能妥善處理。經驗技術不足者，應從簡單病例入手，逐漸總結積累，切不可不分情況盲目操作，以避免增加并發癥的風險和醫療糾紛的發生。
        古語有云“工欲善其事，必先利其器”，對于復雜難度大的再治療病例，必須運用特殊的設備才有可能完成治療，如顯微鏡、超聲根管治療儀。在沒有這些特殊的必須設備的保障下，只采用常規的器械對難度大的病例進行再治療是不現實的。
六．醫患溝通
        患者的主觀認識以及期望等都會影響治療方案的選擇。醫生應當對患者充分的解釋說明，讓其了解疾病、認識危害和保存功能牙的作用，及再治療可能的并發癥，可能的預后，治療所需的時間和過程，產生費用的項目和數額等情況。以及如果選擇拔除患牙，所面臨修復產生的近遠期的費用和功能狀況的優缺點。從保存天然牙的角度上，讓患者明白再治療的性價比和必要性。同時，必須給患者充分的時間去了解患牙的情況和比較治療方案，以避免因盲從而造成的糾紛。當然，如果患者拒絕接受治療應尊重患者的選擇。
結論
        再治療成功與否，受多種因素和條件的影響和制約。圍繞著根管再治療的原因、適應癥、風險的評估、實施的方法、預后的判斷等多方面因素，進行綜合分析，對患牙保留的可能性，能否采用非手術再治療的方法，術前決策，這個過程是至關重要的。
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來源于口腔精英