口腔局部麻醉不可能100%成功，其失敗的原因分為以下幾種：

1. 解剖學因素

2. 病理性因素

3. 藥物學因素

4. 精神原因

5. 技術原因

幸運的是，在大多數情況下，重復注射麻醉藥能克服失敗。因此，處理麻醉失敗的第一步就是重復注射。

導致失敗的解剖因素： 

a、骨屏障影響彌散：

除了局部阻滯，骨內和牙槽中隔內注射等方法，成功的局部麻醉在技術上還要求麻醉藥液能成功浸潤到支配牙的牙髓。有兩個方面可影響藥液浸潤。首先，厚的皮質骨可形成局麻的屏障。這就是為何在成人的下頜骨要使用局部阻滯。這個問題也表現在上頜的顴骨根部可以阻礙藥液浸潤到上頜第一磨牙。（圖8—1）

通過在顴骨根部近中和遠中分別注射能夠解決這個問題。其次，牙周膜注射也會使浸潤不好，這個方法依靠的是藥液通過牙槽窩骨壁上的孔進行浸潤，但在下頜前牙區骨壁少孔，因此該區使用這種方法是不可靠的。（圖8—2）

b、神經或神經孔位置變異：

神經孔，例如下頜孔和頦孔的位置不是恒定不變的。除了增齡性變化以外，每個人之間也有很大差異，下頜孔的位置通常在曲面斷層片上很明顯，因此，下牙槽神經阻滯麻醉前應該作此檢查。使用Akinosi或者Gow-Gates等不依賴下頜孔位置的技術可以克服下頜孔異位帶來的問題。然而，頦孔在曲面斷層片上并不總是很明顯卻有可能顯示在口內根尖片上，不過即使是在超聲引導下使局麻藥物沉積于神經孔的位置，麻醉成功也不得到完全保證。這正是支持了在某些情況下神經雙重支配是導致失敗的觀點。

神經雙重支配

上頜

在上頜并不只有上牙槽神經支配上頜牙牙髓，腭大和鼻腭神經也參與支配。要取得滿意的上頜牙麻醉效果就必須阻滯麻醉這些神經或對患牙附近進行腭側浸潤。

下頜

與上頜的情況類似，下頜也存在著神經雙重支配，實際上，由于采用的是局部阻滯麻醉，下頜的問題會更加明顯。與局部浸潤相比，阻滯麻醉處理神經雙重支配的效果較差，通常會遇到以下附屬分支支配：

同側下牙槽神經的額外末梢

對側下牙槽神經纖維

舌神經

下頜舌骨肌神經

耳顳神經

頸從神經

同側下牙槽神經的額外分支

在下牙槽神經進入 下頜孔之前可能有一些纖維分支通過副孔進入骨內（圖8-3a，b;圖8-4）。如果分支點靠近上游神經節，那么標準的下牙槽神經阻滯不會麻醉這些分支。采用Akinosi或者Gow-Gates等高位阻滯方法可以解決這個問題。另外一個施放麻醉的

有效位置是第三磨牙的磨牙后墊區舌側位置（圖8-5）這里可以麻醉下牙槽神經、舌神經、頰長神經的任何分支

對側下牙槽神經纖維

中線區受雙神經支配。因此，下切牙被雙側下牙槽神經同時支配。頰舌側同時行浸潤麻醉可以解決這個問題。幸運的是，浸潤麻醉在下頜切牙區是很成功的。

舌神經

舌神經可以分支到下牙牙髓中。通常下牙槽神經的麻醉也能將舌神經麻醉。此外也可以使用患牙的舌側浸潤注射。

頰長神經

頰長神經也可以分支到牙髓當中，分支進入骨的位置決定了麻醉這些分支的方法。如果神經從頰側進入，那么久應該行頰側進入，如果進入點在磨牙后區（圖8-3），那么就需要行頰長神經阻滯。

下頜舌骨肌神經

在距離下頜孔約15mm處從下牙槽神經分支出來，沿下頜舌骨面走行途中會通過舌側骨皮質進入牙髓（圖8-6）。因此，標準的下牙槽神經阻滯麻醉可能不能講其麻醉。使用患牙舌側浸潤，下頜舌骨肌神經阻滯。或是Akinosi或者Gow-Gates方法都可以麻醉下頜舌骨肌神經。

c、受側支神經支配：

耳顳神經

耳顳神經可以在頦狀突或下頜支上部的區域發出分支，進入下頜骨分布于下頜牙髓中（圖8-7）。唯一能麻醉這些分支的方法就是高位阻滯，及Akinosi或Gow-Gate方法

頸叢神經

Gow-Gate方法可以麻醉同側下頜神經的所有附屬分支。但即使是操作熟練者也并非100%成功，失敗的原因可能是除了下頜神經，還有其他神經分支到牙髓當中，有可能是頸叢上支神經。可以通過患牙頰舌側浸潤來達到麻醉的目的。

分布于下頜牙的附屬分支見圖8-8

應用追加麻醉技術克服雙重神經支配導致的麻醉失敗

骨內麻醉、牙周膜麻醉和牙髓內麻醉均可以用來麻醉附屬神經分支，因為這些技術不受限于神經來源。當然，以上技術與下牙槽神經阻滯麻醉聯合使用可獲得更高的麻醉效能。然而如前所述，牙周膜注射并不適用于所有位置，在下中切牙產生牙骨道麻醉效果很差。

骨內麻醉

牙周膜麻醉

牙髓內麻醉

麻醉失敗的病理學因素

兩種病理狀態---牙關緊閉和炎癥

牙關緊閉所導致的注射器無法到達進針部位可導致麻醉失敗

關于炎癥牙對麻醉耐受的原因已經有了很多年解釋，一個原因是引流口的存在可以導致注射藥液向口內流失，這意味著藥液未能向作用部位彌散。研究提示炎癥可降低組織pH值，因此局麻藥的親脂部分濃度降低，能進入神經產生傳導阻滯的藥物量就減少了。此外，研究顯示充血狀態的存在使局麻藥清除加快，從而降低了效能（圖8-9）。

pH值和充血的假說有助于解釋為何浸潤麻醉在炎癥狀態時無效----藥液作用于遠于炎癥組織的部位。對此的解釋為炎癥時神經處于痛覺過敏狀態，換言之，神經在較小刺激時就傳導沖動。克服的方法為注射較多局麻藥。這與饑餓程度不同進食量不同是一個道理。只有正確的部位有足夠量的藥物作用，麻醉最終就會發生。最好的例證就是過量的局麻最終會導致全麻。因此當處理因炎癥導致的麻醉失敗時，對最大給藥量做適當考慮是很重要的。已被證明使用濃縮的麻醉藥液，如5%利多卡因，能克服由于充血導致的麻醉失敗。但這種藥不能在口腔使用，替代的方法是在最大安全用量范圍內注射更多的標準藥液。這也涉及聯合使用諸如牙周膜注射，局部浸潤，阻滯麻醉等方法。

藥物因素

制造商提供的藥液質量較高，適當的保存不會產生藥物因素導致的麻醉失敗。而不恰當的保存方式會降低效能，例如在高溫下或日光直射下會導致腎上腺素失活，從而降低效能。

藥理學因素

藥物和局麻藥之間有可能會產生相互作用。這就有可能使局麻藥清除和代謝加快，從而導致麻醉失敗，這在理論上的意義大于臨床意義，值得一提的是，可以通過注射α腎上腺素激活藥來逆轉局部麻醉，但是目前并不推薦這么做，因為這種藥物是通過逆轉腎上腺素介導的血管收縮來起效的。

藥理學因素導致的失敗最可能的原因是注射量太小，這也解釋了為什么重復注射可以克服此類失敗。

精神因素

給精神放松的患者行局麻較為成功，這就是說鎮靜藥的使用可以有效克服一些麻醉失敗。鎮靜藥并不是好的局部麻醉藥的替代品，而應作為聯合用藥使用。鎮靜藥在局麻的施放過程中有很多優點，包括：

抗焦慮

減輕注射器恐懼

放松肌肉

克服惡心

提供藥理學保護

鎮痛

除了放松患者，提高成功率，鎮靜藥還能使多次注射變得易于接受，如前所述，多次注射是克服失敗的一個關鍵，對于有的害怕注射器的患者，他們可以接受手臂注射，卻懼怕口內注射，鎮靜藥的使用能使患者接受口內操作。鎮靜藥可以克服肌肉緊張導致的牙關緊閉以及防止作嘔影響進針。此外，聯合使用某些藥物可以對抗藥物毒性，對機體產生保護作用。例如，咪達唑侖可以降低利多卡因對中樞神經系統的毒性，鎮靜藥的鎮痛作用可以減輕注射的不適，這對兒童使用尤為有用。

技術因素

成功的麻醉依賴于技術，可以通過反復練習或采用適當的替代方法來克服由于技術原因導致的失敗。

失敗病例的處理

處理上下頜麻醉失敗的方法見圖（圖8-10，圖8-11），多次注射不可避免，但是要注意不能超過最大推薦用量。在開始麻醉前就必須為每一個患者定下安全注射的最大量，且不能置之不顧。不要到了情況無法收拾的時候才計算最大用量。如果使用了預先定下的最大用量而麻醉依然沒有成功，那么最好是終止麻醉，擇日再嘗試或求助于其他同行。

麻醉后問題

口腔麻醉后可能出現很多問題其中一些已在第七章進行了討論（如半側面癱）

其他問題包括：

出血

疼痛

持續感覺異常

牙關緊閉

感染

出血

注射器取出時可能在粘膜穿刺部位發生出血，通常都不嚴重，按壓幾分鐘就能止血，深部組織出血比較麻煩，因此，諸如血友病等有出血傾向的患者在未采取適當的預防措施時，不宜使用深部阻滯嗎，麻醉。

疼痛

骨膜剝離和組織損傷可能會造成注射后疼痛。此外，牙周膜注射用力不當可導致牙從牙槽窩內移位從而引起（牙合）創傷，許多技術有助于減輕術后不適，例如，保證進針不在骨膜下可防止骨膜剝離。慢速注射可減輕軟組織損傷，還可防止牙周膜注射時牙移位。

自身創傷可造成麻醉部位疼痛，因此應告誡患者，如為兒童，需告知其父母避免在麻醉期間損傷該區域。

疼痛也可由神經損傷所導致。針尖對神經的損傷也能導致持續感覺異常。

持續感覺異常

持續的麻痹或感覺異常可能是由于神經干的理化損傷所致。遺憾的是，注射器對神經的損傷不能完全避免。當注射時患者的反應提示注射針接觸到了神經，此時不能注射藥液，否則將造成進一步損傷，此時應將針頭回退一點再行注射。

在行局部阻滯麻醉時，當藥液濃度提高時更易出現神經損傷。因此，在阻滯麻醉時最好避免使用高濃度麻醉藥液。

對于局麻后持續感覺異常的患者，沒有有效的處理方法。應向患者保證可以恢復。此外，在患者恢復后應要求其復診以確認麻醉區域沒有損傷。

牙關緊閉

在對下牙槽神經、上牙槽后神經、上頜神經阻滯麻醉時可能會發生牙關緊閉。上牙槽后神經的局部浸潤偶爾也會出現牙關緊閉，這種情況有可能是深部血管被刺穿出血導致肌肉痙攣而引起的。另外，直接將麻藥注入肌肉也可導致肌肉痙攣。確認針尖到達骨面在骨膜上進行注射可以避免肌肉內注射。

發生牙關緊閉時必須向患者保證下頜功能將會在幾周內恢復正常。如果出現了明顯的大血腫并且有感染的可能時，就應使用小劑量抗生素，如果沒有出現大血腫，則不必用藥。

感染

當采取了適當的預防交叉感染的措施后，感染不會傳到患者身上，使用無菌設備和避免針刺傷害是很必要的。材料必須在有效期內使用，儲存于適當的環境中以避免微生物污染。局麻注射被認為能引起潛在的病毒感染，比如皰疹，這是因為在注射部位偶爾可見潰瘍，盡管其發病率很低。

結論

v 局部麻醉注射前后可能出現問題

v 大部分的不良效果并不嚴重

v 麻醉失敗在局部麻醉操作中總會偶爾出現

v 對失敗原因的理解有助于克服這個問題

附Gow-Gate阻滯麻醉法和AKinos阻滯麻醉法

以上內容摘自《實用口腔局部麻醉學》