一名43歲的男子尋求正畸治療以關(guān)閉前牙區(qū)間隙。在常規(guī)記錄的印模過(guò)程中，正畸助手對(duì)金屬托盤施加了過(guò)大的壓力; 2天后，患者自述覆蓋在下頜舌骨嵴上的一小塊粘膜脫落，并將其轉(zhuǎn)診給頜面外科醫(yī)生，診斷為舌側(cè)下頜骨壞死。 討論骨壞死的病因，以及可能存在于基底骨質(zhì)的必須在印模之前仔細(xì)檢查的解剖變異。

正如美國(guó)口腔頜面外科協(xié)會(huì)在一篇2014年更新的關(guān)于藥物相關(guān)性下頜骨骨壞死的論文中指出的那樣，舌側(cè)下頜骨壞死是一種常常與使用雙膦酸鹽，抗骨質(zhì)吸收藥物（狄迪諾塞麥）和抗血管生成治療相關(guān)的臨床病癥。

    據(jù)觀察，在解剖學(xué)上，這些病變?cè)谙骂M骨比在上頜骨（2：1比例）更常見，通常在薄的粘膜覆蓋骨突起的區(qū)域（即骨突，骨性外生骨疣，下頜舌骨嵴）。并且這些病變通常在粘膜損傷后或在常規(guī)牙科拔除術(shù)后，或者在一些偶爾能導(dǎo)致下頜骨骨性分離的臨床操作中自發(fā)發(fā)生。

    本病例報(bào)告描述了一名43歲男性在口腔正畸研究模型的牙齒印模后舌側(cè)下頜骨骨壞死的發(fā)病情況。

診斷和病因

    一位尋求改善微笑面容的43歲荷蘭阿爾梅勒男子通過(guò)其全科牙醫(yī)的介紹來(lái)到一家正畸醫(yī)生的私人診所，以糾正其錯(cuò)合畸形并在上頜前牙區(qū)域放置6個(gè)貼面。他屬于牙形I類錯(cuò)合畸形，輕度骨性III類，覆合和覆蓋減少以及前牙區(qū)存在間隙（圖1）。

    該患者為患有哮喘和高血壓的非吸煙者，在2013年接受過(guò)胃旁路手術(shù)以治療肥胖癥。在旁路手術(shù)后，他開始每日服用泮托拉唑（抗酸劑）和氫氯噻嗪（利尿劑）。他的體重正常，他經(jīng)常運(yùn)動(dòng)。

    在正畸咨詢前，患者定期跟隨牙齒保健師，以控制牙菌斑和牙齦炎癥，并在上頜第一磨牙和第二磨牙以及下頜右側(cè)第一磨牙和第二磨牙區(qū)域進(jìn)行潔治和根面平整。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的牙周健康維護(hù)，患者的全口出血指數(shù)低于15％，全口菌斑指數(shù)低于15％，被認(rèn)為有資格接受正畸治療。

    在最初的正畸咨詢期間，拍攝了口內(nèi)和口外照片連同一張全景片（圖2），一張側(cè)位頭影片（圖3）和正畸研究模型的海藻酸鹽印模。

   用最大的金屬托盤來(lái)印模（尺寸 6 X-Large Upper[navy] and Lower [navy] 永久鎖不銹鋼印模托盤; ASA DENTAL,Jericho, NY），但下頜托盤不夠伸展，也就是不能很好地適應(yīng)患者口腔的解剖結(jié)構(gòu); 此外，進(jìn)行印模的助手身體健壯，在操作過(guò)程中施加了過(guò)大的壓力，導(dǎo)致了患者下頜舌骨嵴區(qū)域的疼痛。

兩天后，患者自述覆蓋在下頜舌骨嵴的一塊粘膜脫落，暴露了下方的骨質(zhì)（圖4），伴有疼痛和燒灼感，特別是與某些食物（面包，辛辣食物）相關(guān)。 因此，他被轉(zhuǎn)診到了荷蘭阿姆斯特丹的學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心的口腔頜面外科治療舌側(cè)下頜骨骨壞死。

治療計(jì)劃

治療方案要求對(duì)該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，去除死骨，并使該部位出血，以促進(jìn)愈合過(guò)程的快速開始。

在最初的頜面部咨詢，也就是在骨壞死發(fā)生后2周，開展了暴露骨質(zhì)和無(wú)血管骨質(zhì)的切除術(shù)，以減少患者的不適。 因?yàn)槭中g(shù)繼發(fā)愈合過(guò)程（以形成肉芽組織和隨后的再上皮化為特征）迅速發(fā)生，粘膜的外科縫合是不必要的。處方阿莫西林（500毫克，每日3次，2周），以及每日2次2毫克氯己定漱口液，直至粘膜愈合完成。

另一種治療方案相對(duì)保守，基于全身抗生素治療和抗微生物藥物沖洗，直至發(fā)生無(wú)血管骨的吸收和死骨的自發(fā)剝脫，但患者的不適感可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。

外科手術(shù)兩周后，病變愈合，患者自述無(wú)不適（圖5）。

在病變發(fā)生兩個(gè)月后，頜面外科醫(yī)生同意開始正畸治療。

圖4. 右側(cè)下頜舌骨嵴區(qū)域的舌側(cè)下頜骨骨壞死

圖5. 手術(shù)2周后病損部位愈合

討論

在牙齒印模之后，死骨的暴露是一種罕見的并發(fā)癥，并且會(huì)導(dǎo)致患者疼痛和不適。它可以通過(guò)手術(shù)（只要去除死骨并促進(jìn)血液循環(huán)）或在骨質(zhì)分離和脫落后自發(fā)地治愈，定義為由于病灶骨壞死，與周圍骨分離和邊緣骨質(zhì)吸收而形成的局部骨壞死。作為對(duì)各種局部或全身因素的反應(yīng)，骨質(zhì)分離通常與骨質(zhì)血液供應(yīng)的中斷有關(guān)。

正如文獻(xiàn)報(bào)道的那樣，我們將壞死性病癥的發(fā)生與牙齒印模期間發(fā)生的創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)，這又導(dǎo)致血液供應(yīng)減少和該區(qū)域的缺血性病變。

該區(qū)域的血液供應(yīng)由下牙槽動(dòng)脈保證，下牙槽動(dòng)脈沿下頜支的內(nèi)側(cè)表面下降，并在進(jìn)入下頜管之前，產(chǎn)生下頜舌骨動(dòng)脈，并參與同一肌肉的血液供應(yīng)。

在下頜管內(nèi)，下牙槽動(dòng)脈發(fā)出小分支，這些小分支分別供應(yīng)牙髓，牙周韌帶，牙槽骨膜，牙齦和下頜骨的血液循環(huán)。

具體而言，在觸診時(shí)，患者表現(xiàn)出顯著的下頜舌骨嵴，其可能是由薄層角化粘膜覆蓋區(qū)域的缺血性病變（由于過(guò)度壓力）的誘發(fā)因素。

文獻(xiàn)還報(bào)道了由于骨性突起被一薄層伸展并萎縮的粘膜覆蓋，因此骨突，骨性外生骨疣是易于發(fā)生骨壞死的區(qū)域。與口腔其他部位相比，這些區(qū)域受到相同創(chuàng)傷，會(huì)更容易中斷血液供應(yīng)，因此使骨骼暴露。

文獻(xiàn)還指出了用雙膦酸鹽治療的患者或接受抗骨吸收治療和抗血管生成治療的患者更容易發(fā)生骨壞死，但根據(jù)臨床病史，我們患者未使用這些藥物和治療。他每日服用泮托拉唑（在2013年的胃旁路手術(shù)后）和氫氯噻嗪（用于控制高血壓）；他也患有哮喘，但沒(méi)有服用藥物。他是一名非吸煙者，在印模之前也沒(méi)有接受任何牙的拔除術(shù)。

為了報(bào)告骨壞死與日常使用這些藥物或胃旁路手術(shù)之間的可能相關(guān)性，在PubMed上進(jìn)行了詳細(xì)的搜索。據(jù)我們所知，沒(méi)有正畸期刊先前報(bào)道過(guò)這種并發(fā)癥，文獻(xiàn)也沒(méi)有支持骨壞死與泮托拉唑或氫氯噻嗪的攝入之間的任何相關(guān)性，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨壞死與哮喘，高血壓之間的相關(guān)性，以及胃旁路手術(shù)。

因此，我們將這種情況的病因歸因于創(chuàng)傷性傷害。

結(jié)論

常規(guī)的牙齒印模很少會(huì)導(dǎo)致患者易患解剖部位的骨壞死；然而，這種情況表明，正畸醫(yī)生和正畸助理（在承認(rèn)他們的國(guó)家）應(yīng)該密切關(guān)注患者基底骨質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)，主要在下頜骨。如果發(fā)現(xiàn)解剖變異，則應(yīng)相應(yīng)修改托盤，并且印模的過(guò)程應(yīng)溫和謹(jǐn)慎。

或者，塑料可塑托盤或最近引入的三維口腔內(nèi)掃描儀可以替代金屬托盤，從而有效地克服了這種并發(fā)癥。

考慮到這些臨床步驟，臨床醫(yī)生可以將這種罕見和意外并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

來(lái)源：浙一口腔正畸林軍