作者：

姜婷  北京大學口腔醫(yī)學院修復科

馬軍萍  美國華盛頓大學  

暫時修復體（Provisional Restoration）是向最終修復體移行前，從牙周、咬合治療，預防性處理及生理學、美學等各方面對最終修復體應具有的功能和形態(tài)進行探索后，制作出的適合于口腔情況，能夠反映最終修復體狀態(tài)的過渡性修復體。換言之，除了使用的是樹脂材料外，暫時修復體在功能和形態(tài)上和最終修復體具有同樣的效能，是治療用修復體。在之前的微信中，我們推送了固定義齒修復中暫時修復體的作用——姜婷教授，本期繼續(xù)為大家介紹暫時修復體的制作方法。暫時修復體的制作分為直接法、間接法及綜合法。

暫時修復體的直接制作方法

將調(diào)和成面團初期的自凝樹脂直接壓在基牙上并包裹，固化后取下，磨改成牙齒形態(tài)。此方法主要用于個別基牙及牙合齦間隙不大、對頜牙形態(tài)位置無異常的情況。由于口內(nèi)直接制作時刺激大，形態(tài)不易掌握，不推薦應用。以下重點介紹在模型上制作的間接法以及在口外模型上間接制作后結(jié)合口內(nèi)重襯的綜合制作法。

暫時修復體的間接制作方法

在模型上制作診斷蠟型，制取印模后，利用印模在口內(nèi)翻制暫時修復體。具體操作步驟如下所述。

使用普通藻酸鹽水膠體彈性印模材料制取上下頜印模，灌制石膏模型。記錄頜位關(guān)系。面弓轉(zhuǎn)移，上下頜石膏模型上牙合架。

在初次診斷資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)口內(nèi)模擬修復和患者溝通結(jié)果，參考該年齡人群牙齒大小的平均數(shù)據(jù)，制作初步蠟型（圖1）。此初步蠟型側(cè)重于上頜牙齒中線定位、上頜前牙寬與長比例的估算以及上頜牙齦緣線定位。

圖1  制取研究模型，根據(jù)咬合平面及前牙美學要求進行蠟型雕刻，復制形成診斷模型

復制石膏模型，在石膏模型上用尼龍片真空壓膜，取下尼龍片并修整。

口內(nèi)美學評估：在牙齒表面涂抹一薄層凡士林，使用以上診斷模型和尼龍片真空壓模，注入暫時冠專用樹脂材料，如Protemp，直接在口內(nèi)牙齒上復制初步蠟型的外形（圖2）。

圖2 在診斷模型上真空壓膜后，注入暫時冠用流動樹脂,，戴入口內(nèi)，取下真空壓膜成模擬牙型（mock up）

和患者交流，確定暫時冠中線與面中線一致，確定咬合平面與雙眼瞳孔連線平行，確認牙齒大小比例與面型協(xié)調(diào)。如果患者對結(jié)果滿意，則繼續(xù)暫時修復體制作；如果患者不滿意，則根據(jù)醫(yī)患溝通后的修改意見對診斷蠟型進行修改。

如果咬合平面或中線需要調(diào)整，重新使用面弓以及新的頜位關(guān)系記錄，重新上牙合架。

技師根據(jù)口內(nèi)評價修改診斷蠟型，復制上下頜診斷蠟型的石膏模型。使用該石膏模型制作縮合型硅橡膠的基牙預備指導模板（tooth preparation guide）（圖3）。在復制的石膏模型上，使用紅藍鉛筆標記出牙齦線。為了抵消MMA自凝塑料在凝固過程中的體積收縮，在石膏模型齦端1/3處額外加上一層蠟，并從牙齦緣線向根尖方向均勻延長0.5～1 mm。

圖3  利用基牙預備指導模板確認基牙預備量

選擇合適的印模托盤，使用聚乙烯醇（Polyvinyl PVS） 印模材料制取診斷蠟型的陰模（圖4）。在口內(nèi)暫時冠材料翻制的模擬牙型（mock up）上直接進行基牙預備。

圖4  用PVC印模材制取診斷蠟型的陰模

基牙預備后，使用PVC印模，流入暫時專用樹脂材料，翻制暫時修復體（圖5）。取下暫時修復體后，仔細去除多余的樹脂和飛邊，磨出外展隙，讓開齦乳頭，保證冠邊緣厚度，修整冠形態(tài)（圖6）。

圖5  利用PVC印模翻制暫時修復體

圖6  修整暫時修復體

如果暫時修復體邊緣有缺損或不密合，需要在口內(nèi)直接重襯（圖7）。重襯時，在暫時冠的邊緣部涂抹牙本質(zhì)粘接劑，將流動性復合樹脂注射到基牙的牙頸部，將暫時修復體復位，待固化后取下，精細調(diào)改暫時修復體的冠邊緣，保證暫時修復體邊緣密合。

圖7  暫時修復體口內(nèi)重襯

高度拋光后，在患者對美學表現(xiàn)及咬合滿意的前提下使用暫時粘接劑粘接暫時修復體（圖8）。

圖8  高度拋光完成暫時修復體

暫時修復體的綜合制作方法

前期步驟同間接法，但是需要在模型上完成模擬牙齒預備，用PVC印模翻制暫時修復體的外殼，然后再在口內(nèi)重襯（圖9）。

圖9 在模型上制作暫時修復體的外殼，準備在口內(nèi)重襯

模擬牙齒預備時注意勿磨損牙齦邊緣。如果治療計劃不包含牙齦、牙周手術(shù)，診斷模型不應改變牙齦位置，而應將牙齦位置作為制作暫時修復體的參考位置之一。

使用合適牙色的常溫樹脂MMA材料，按照商家使用說明中建議的比例，調(diào)和粉末和單體，注入PVC印模中，再放置到模擬預備過的診斷模型的牙列上。

建議放置在溫水高壓鍋中凝固，壓力控制在25 psi。20分鐘后，取出自凝塑料制成的暫時修復體。

使用牙科技工用慢速手機和圓形鉆，制作暫時修復體外殼，厚度不超過0.5 mm。

在合適的局麻后，小心去除口內(nèi)舊修復體和繼發(fā)齲。在牙體部分修復完成后，按照基牙預備的指導模板完成牙體預備。

在口內(nèi)試戴暫時修復體外殼，并做必要的調(diào)改，使外殼有充分空間而不會卡在預備體上。此時，外殼應輕輕接觸牙齦緣。確認牙合平面和中線符合設(shè)計要求。取下暫時修復體外殼。

暫時修復體口內(nèi)重襯（reline）：在口內(nèi)的牙齒預備體上涂抹薄薄一層凡士林，在暫時修復體外殼上選擇三處，一般選擇雙側(cè)第一磨牙及一個中切牙進行第一遍重襯，確定三點定一平面。具體方法是調(diào)和少量MMA自凝塑料，使用小毛筆滴入所選擇的三處外殼內(nèi)，待自凝樹脂失去表面光澤進入抽絲期時，將此外殼小心放入口內(nèi)，確定中線位置，牙合平面位置為預先確定的位置。保持1 分鐘，開始進入凝固期后用水槍大量沖洗暫時修復體表面以達到降溫效果。

輕輕將外殼脫離牙體，然后輕輕放回牙體上，避免自凝塑料在凝固過程中持續(xù)直接接觸牙體，引起牙髓不良反應。3分鐘后從口內(nèi)拿出暫時修復體外殼，在口外完成最后階段的自凝過程。

將該暫時修復體重新帶入口內(nèi)，再次評估修復體中線以及咬合平面。如果有不滿意之處，應當磨除剛剛加上的自凝塑料，重新重襯，直至達到理想的效果。

如果暫時修復體外殼戴入口內(nèi)后呈現(xiàn)滿意的美學效果，則可以開始修復體的整體重襯。可以將自凝樹脂裝入注射器（如MONOJET），按順序注射入暫時修復體外殼內(nèi)，不超過牙齦緣位置。

將注滿自凝塑料的暫時修復體外殼謹慎地戴入口內(nèi)，并確保就位到前期三點確定的平面及中線位置上。靜置1分鐘后，開始重復上述重襯基本程序。待自凝塑料開始進入凝固期，應當輕輕重復拿起和放回修復體，一方面保證暫時修復體不會鎖入牙體倒凹內(nèi)，另一方面保證自凝過程所釋放的熱量不會產(chǎn)生過度牙髓反應。同時，用水槍沖洗冷卻修復體表面。

3分鐘后，從口內(nèi)拿出暫時修復體并放入25 psi的溫水壓力鍋內(nèi)。壓力鍋中水浴20分鐘后，取出暫時修復體，此時牙體牙齦邊緣清晰可見，使用細芯鉛筆標記牙齦緣線和牙體預備邊緣線。

使用技工用慢速手機和合適的鉆頭，磨除暫時修復體多余的材料，尤其關(guān)注齦乳頭位置，此處往往會留下過度伸長的邊緣，如果處理不當，會激惹牙齦發(fā)生腫脹。

臨時修復體的邊緣至關(guān)重要，重要性不亞于烤瓷修復體的邊緣密合性。首先，只有邊緣密合，才能避免患者牙齒發(fā)生冷熱敏感。其次，暫時修復體需要長期置留口內(nèi)，只有邊緣密合，才能確保不會產(chǎn)生新的繼發(fā)齲。

將邊緣修理過的暫時修復體帶入口內(nèi)評估，對于任何不滿意的邊緣，重復重襯步驟，直到所有邊緣完整。此時，在美學、牙合平面、牙體邊緣都滿意的情況下，將暫時修復體徹底拋光。時間允許的情況下，應當做修復體表面著色，添加效果，增加修復體顏色的層次感。粘接前，在暫時修復體表面涂抹一薄層凡士林，易于去處多余的水門汀。

選擇暫時粘接水門汀將暫時修復體粘接于口內(nèi)。確定去處多余的水門汀（圖10）。

圖10  最終的暫時修復體

醫(yī)囑患者避免過度咬合，避免過硬食品。

一周回訪。

部分內(nèi)容摘自 伊藤雄策（日） 主編，姜婷 翻譯《暫時修復體-對修復體功能和美學的追求》，人民軍醫(yī)出版社出版，2010，北京以及 姜婷 主編《全口咬合重建》，人民衛(wèi)生出版社，2015，北京。］

作者簡介

姜婷，北京大學口腔醫(yī)學院修復科教授，主任醫(yī)師， 博士生導師，從事口腔修復學和口腔生理學的醫(yī)教研工作。1983年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學系本科，1992年獲日本東京醫(yī)科齒科大學齒學博士學位。1999年起在北京大學口腔醫(yī)學院口腔修復科工作，2010年起任博士生導師。2009年-2010年在美國華盛頓大學牙學院做高級訪問學者。在國內(nèi)外SCI期刊以及核心雜志發(fā)表專業(yè)論著50余篇，主編及翻譯著作十部，包括《全口咬合重建》、《實用粘接修復》等，擁有國家實用新型專利。擔任《國際修復學雜志》（Int J Prosthodont）等多家雜志編委。主持國家自然科學基金、北京市自然科學基金等科研項目，獲得北京市科技進步三等獎。

來源：口腔牙科義齒醫(yī)技溝通平臺